杨宝峰-药理学第七版-药理之案例分析

药理之案例分析 案例1 某男，24岁。患者因20min前口服DDV15ml而入院治疗。体检：嗜睡状，大汗淋漓，呕吐数次。全身皮肤湿冷，无肌肉震颤。双侧瞳孔直径2~3mm，对光反射存在。体温、脉搏、呼吸及血压基本正常。双肺呼吸音粗。化验：WBC14.2×109/L，中性93%。余未见异常。诊断为急性有机磷农药中毒。入院后，用2%碳酸氢钠水洗胃，静脉注射阿托品10mg/次，共3次。另静注山莨菪碱l0mg，碘解磷定1g，并给青霉素、庆大霉素及输液治疗后，瞳孔直径为5~6mm，心率72次/min，律齐，皮肤干燥，颜面微红。不久痊愈出院。 讨论： （1）如何正确使用阿托品? （2）为什么在使用M受体阻断剂时，又给予碘解磷定治疗?参考答案： （1）阿托品抢救有机磷农药中毒的病人时，用药剂量根据病情确定，不受极量限制，原则上应尽早、足量、反复用药，达到“阿托品化”后再减量维持。阿托品化的指标是瞳孔散大、颜面潮红、腺体分泌减少、口干、轻度躁动不安及肺部湿啰音明显减少或消失。如出现阿托品过量中毒症状，如谵妄、躁动、心率加快、体温升高等应减量或暂停用药。（参考教材P32、33、36）（2）阿托品是M受体阻断药，可以有效解除有机磷农药中毒病人的M样症状，如呕吐、流涎、大小便失禁、呼吸困难等。但对中枢症状如惊厥、躁动不安等对抗作用较差；对N样症状（如肌肉震颤）无效；也不能使失活的AChE恢复活性。碘解磷定为AChE复活药，可使被有机磷农药抑制的AChE恢复活性，促使体内的有机磷由肾排出，并可迅速对抗肌肉震颤。故对中、重度有机磷农药中毒的病人，必须采用阿托品与AChE复活药合并应用的措施。（参考教材P32、33）案例2有一流脑病人，严重高热并烦躁不安，医生在抗感染治疗的同时，开出以下医嘱，请分析是否合理，为什么？处方：盐酸哌替啶注射液100mg盐酸氯丙嗪注射液50mg×1盐酸异丙嗪注射液50mg5%葡萄糖注射液250ml用法：静脉滴注参考答案：此医嘱合理。医生采用了冬眠疗法。此法使病人的体温降至35℃或更低，机体处于保护性抑制状态，这时呼吸与脉搏减慢；代谢率及耗氧量降低，对缺氧的耐受性提高，小动脉扩张，微循环改善，使机体从严重创伤或中毒所致的缺氧或缺能量状况下，得以渡过危险期，为危重病症的抢救争得时间，以便采取其他救治措施。（参考教材P73） 案例3 某女，45岁。患者上腹绞痛，间歇发作已数年。入院前40天，患者绞痛发作后有持续性钝痛，疼痛剧烈时放射到右肩及腹部，并有恶心、呕吐、腹泻等症状，经某医院诊断为：胆石症，慢性胆囊炎。患者入院前曾因疼痛注射过吗啡，用药后呕吐更加剧烈，疼痛不止，呼吸变慢，腹泻却得到控制。患者来本院后，用抗生素控制症状，并肌内注射度冷丁50mg、阿托品0.5mg，每3~4小时一次，并行手术治疗。术后患者伤口疼痛，仍继续用度冷丁50mg、阿托品0.5mg，10天后痊愈出院。出院后仍感伤口疼痛，继续注射度冷丁。病人思想上很想用此药，如果一天不注射，则四肢怕冷、情绪不安、手脚发麻、气急、说话含糊、甚至发脾气、不听劝说，一打针就安静舒服。现每天要注射度冷丁4次，每天300~400mg，晚上还需加服巴比妥类方能安静入睡。 讨论： （1）入院前用吗啡，入院后用度冷丁，根据何在?如此应用是否合适? （2）患者出院后为什么要继续用度冷丁？ （3）为什么用吗啡后呕吐更剧烈，呼吸变慢，疼痛不止而腹泻却得到控制？ （4）为什么在用度冷丁时伍用阿托品? （参考教材P79、80、81、36） 案例4患者，女，22岁，因发烧，伴周身疼痛及食欲不振，两膝、踝关节红肿，行走困难，收入院。查体：体温39℃，脉搏l01次／min，呼吸23次／min，血压正常。头部无异常。心肺、腹部未见异常。两踝关节红肿、运动受限；神经系统检查无阳性所见。诊断为急性风湿性关节炎。口服阿司匹林4次/d，2g／次，以及强的松。当患者服用阿司匹林总量达6g时，突感双侧耳鸣，呈高音调1h后，听力完全丧失；因未发现耳聋原因，又继续服用阿司匹林2g。音叉试验：双耳表现为重度感音性耳聋。即停服阿司匹林，静滴碳酸氢钠。次日听力开始好转，至停药后第4天完全恢复。[分析与讨论](1)阿司匹林发生中毒性耳聋，为什么要静滴碳酸氢钠?(2)大剂量阿司匹林还可引起哪些严重不良反应? （参考教材P6、P87） 案例5患者男性，51岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120mmHg，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90mmHg范围；心脏超声示左心室肥厚:室间隔（IVS）及后壁（PW）均为13mm，空腹血糖6.3mmol/L，尿常规蛋白（+），吸烟20年，20支/日。诊断：高血压3级治疗：阿司匹林100mg一天一次，缬沙坦80mg一天一次,氢氯噻嗪12.5mg一天一次，硝苯地平缓释片10mg一天两次2周后血压平稳在130-120/80-70mmHg范围，并随访1年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5mmol/L，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。请分析本治疗方案的机理。参考答案：（1）因该患者病情重，故应使用降压作用较强、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的ARB类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度讨论：此病人的治疗方案合理吗？说明理由。参考答案：①妊娠高血压，使用ACEI/ARB类药可能造成胎儿发育受损、畸胎、死胎。噻嗪类利尿剂可引起胎儿宫内缺氧、窒息。两类药妊娠期禁用。②2007欧洲高血压指南对妊娠妇女高血压推荐长效钙通道阻断药。可使用左旋氨氯地平2.5mg.po.qd.案例10某患者，男，60岁，由于气温骤降没有及时加衣服，引发胸骨后剧烈压榨性疼痛，并放射至左肩持续数分钟，伴有窒息感，面色苍白，大汗淋漓，一日发生两次而急诊入院。问题： ①根据以上特点判断该位患者得了何种疾病？ ②疼痛发作时应立即采取什么样的措施缓解？ ③说出该类疾病的治疗原则。④正确选择常用的两类药物并说出各类药物的主要作用。⑤为病人提供正确的合理用药。⑥现在临床上有许多治疗该病的有效的中成药有哪些？参考答案：①冠心病心绞痛②硝酸甘油0.3mg舌下含化③先快后慢、联合用药、掌握剂量、交替用药和逐渐停药④硝酸甘油，普萘洛尔硝酸甘油：扩张血管，降低心肌耗氧量普萘洛尔：阻断β１受体，降低心肌耗氧量，减慢心率⑤硝苯地平10mg×30sig：10mgt.i.dpo⑥如冠心苏合丸、复方丹参片、复方丹参滴丸等。案例11医生给一位患冠心病心绞痛病人开出了下列处方，请分析是否合理，为什么？处方：①硝酸甘油片0.5mg×30 0.5mg,舌下含化 ②普萘洛尔片10mg×3010mg/次,一日3次参考答案：合理。（教材P115） 案例12 患者，女，22岁。因心悸、气短、浮肿和尿少而诊断为风湿性心脏瓣膜病伴慢性充血性心功能不全。住院后口服氢氯噻嗪50mg，一日2次；地高辛0.25mg，每8小时1次，当总量达到2.25mg时，心悸气短好转，脉博减慢至70次/min，尿量增多，浮肿开始消退，食欲增加。此后，地高辛0.25mg，每日1次口服；氢氯噻嗪25mg，每日2次口服。在改维持量后第4日开始食欲减退、恶心、头痛、失眠；第6日脉博不规则，心律不齐，有早博；心电图示室性早搏，形成二联律。诊断为地高辛中毒。 讨论： （1）本例地高辛中毒的表现、诱发原因。 （2）地高辛中毒应如何预防与治疗？参考答案： 教材P110 [分析]（1）地高辛为强心甙类药，安全范围小(治疗量已接近中毒量的60％)，生物利用度及个体差异大。氢氯噻嗪为中效利尿药，连续使用能引起血中电解质紊乱，尤其低血钾为甚。当两药联用时，致心肌细胞内失K+而会诱发或加重地高辛的心脏中毒反应（如室性早搏、二联律、室性心动过速甚至心室纤颤）。 （2）根据地高辛特点，应做到用药个体化，剂量要随病情及时调整。两药合用时，常规补充氯化钾，并定期检查电解质水平及酸碱平衡等。治疗——教材P110。 案例13 有一位心跳、气短、下肢浮肿的心力衰竭患者，某医生除了给予地高辛口服外，为加速消除其水肿，加用甘露醇缓慢静脉点滴。请你分析此治疗方法是否恰当，为什么？你认为应如何处理并阐明其理由。答：此法不合理。对心衰患者应用利尿剂除去过多的钠盐和水分，减少血容量，这是治疗心衰的必要手段。甘露醇缓慢静脉点滴时难以发挥渗透性利尿作用，但会增加血容量及回心血量，增加心脏前负荷，加重心衰。对此病人，可用呋塞米，利尿作用快而强，迅速减轻肺水肿，缓解呼吸困难，消除下肢水肿，但要注意病人的血钾情况。案例14患者，女，55岁，上腹疼痛半月余，空腹和夜间疼痛明显，伴返酸，烧心。食欲好，食量正常。胃镜检查确诊为十二指肠溃疡伴幽门螺杆菌感染。[治疗药物](1)阿莫西林0.5g，3次／d口服。(2)胶体次枸橼酸铋l包，3次／d温水冲服。[分析与讨论](1)阿莫西林、胶体铋剂均具有抗幽门螺杆菌作用；胶体铋剂与粘液内的糖蛋白作用，形成不溶性保护膜，发挥屏障作用，防止胃酸对粘膜的侵袭。两药合用使十二指溃疡愈合率提高，复发率降低。(2)治疗溃疡病的药物有哪些?并说明作用机制。案例15 患儿，男，10岁，学生。因全身浮肿、蛋白尿和血浆蛋白降低，诊断为单纯性肾病综合征。开始口服强的松20mg，每日3次，几天后改为口服地塞米松3mg，每日3次，直到第八周开始改为每日晨8.25mg一次服，此后未再减量。于第13周患儿突然中断说话，眼睑与面肌抽动，随即意识丧失，全身肌肉痉挛，口唇发绀，口吐白沫，诊断为糖皮质激素诱发癫痫发作，经用地西泮、苯巴比妥及水合氯醛等抗惊厥药及脱水药，45min后发作停止，神志逐渐恢复。以往无癫痫病史。 某男，46岁，工人。因发热、心慌、血沉l00mm/h，诊断为风湿性心肌炎。无高血压及溃疡病史。人院后接受抗风湿治疗，强的松每日30~40mg口服，用药至第12日，血压上升至150/100mmHg，用药致第15日，上腹不适，有压痛，第24日发现黑便，第28日大量呕血，血压70/50mmHg，呈休克状态。被诊断为糖皮质激素诱发高血压和胃溃疡出血。迅速输血1600ml后，进行剖腹探查，术中发现胃内有大量积血，胃小弯部有溃疡，立即作胃次全切除术。术后停用糖皮质激素，改用其他药物治疗。 患者，女，34岁，干部。因反复发生的皮肤瘀点、鼻衄和血小板减少，诊断为原发性血小板减少性紫癜。住院后接受强的松治疗，每次l0mg，每日3次。服药半月后皮肤出血点明显减少，不再流鼻血，血小板数上升至90×109/L。用药至19日突然寒战、高热、咳嗽、呼吸急迫。X线胸片发现:两肺布满大小均匀一致的粟粒状阴影，痰涂片:抗酸杆菌阳性，血沉70mm/h。诊断为糖皮质激素诱发的急性粟粒型肺结核。 讨论： （1）糖皮质激素为何能诱发癫痫发作、高血压、胃溃疡出血及粟粒型肺结核等不良反应?分别加以说明。（2）应用糖皮质激素应注意哪些问题? （参考教材P157、158、159）案例16女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余.患者于2月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来饭量有所增加，体重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日增为2次，小便无改变，近2月来月经较前量少。既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。查体：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp130/70mmHg。发育营养可，神情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽,瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺(-)，腹软，肝脾未及。经进一步作实验室检查后，诊断为甲状腺功能亢进症(原发性)。治疗措施：（1）一般治疗：①保证适当休息，避免情绪激动，给予高热量，富于糖类、蛋白质和B族维生素的饮食。②睡前口服安定10mg。（2）丙基硫氧嘧啶300mg/d，分3次服。讨论：丙基硫氧嘧啶的不良反应及药疗须知。 参考答案：（参考教材P163）（1）不良反应中，白细胞减少或粒细胞缺乏是最严重的毒性反应，故用药期间应定期查血象和肝功能，如白细胞总数明显降低（＜3.0×109/L）或有发热、咽痛等症状，应立即停药并用升白细胞药。（2）胃肠反应：恶心、呕吐等。（3）过敏反应：皮疹、药热等。（4）长期或过量用药时可发生甲状腺功能减退症，应定期复查。（5）甲状腺肿大。（6）有味觉减退、关节痛、脉管炎等。（7）对胎儿和乳儿有不良影响，孕妇慎用，哺乳期妇女禁用。案例17一位患有肺部感染的病人，发热数日，出现代谢性酸中毒，医生开了下列处方，请分析本处方是否合理，为什么？青霉素钠注射剂800万U5%碳酸氢钠注射液100ml×210%葡萄糖注射液250ml用法：静滴，1日1次 参考答案：（参考教材P179）此处方不合理。青霉素钠在水溶液pH6～6.5时最稳定,如果低于5或超过8时极易分解。处方中青霉素钠与5%碳酸氢钠加入同一输液，混合后pH＞8，会使青霉素钠分解失活。临床需要使用两药时，应分开注射。案例18某男，58岁，因患肺感染住院治疗。医生给予头孢哌酮/舒巴坦（2g/次，2次/日）静注。用药10天后，患者出现腹泻，水样便每日10余次，伴有阵发性腹部绞痛，发热（38.5℃）。血常规检查：WBC10×109/L讨论：1、腹泻原因。2、应如何处理？ 参考答案：（参考教材P184、196）1、本例腹泻是由于应用抗生素后造成肠道菌群失调或二重感染引起。一些抗生素，尤其是广谱抗生素，抑制了肠道正常菌群，同时促发了其他一些菌株过度繁殖，引起了腹泻。本病例应用头孢哌酮长达10天，由于该药在胆道排泄，形成肠肝循环，造成肠道菌群失调、二重感染而引起腹泻。2、处理：（1）停用头孢哌酮；（2）合理补液；（3）可用甲硝唑或万古霉素；（4）为避免毒素滞留在肠道内，不用止泻药；（5）如原发感染仍需抗菌治疗，可选用喹诺酮类、氨基糖苷类等。案例19医生给患心衰、肾功能不全、尿少、合并泌尿系感染的病人开了下列处方是否合理，为什么？处方：①庆大霉素注射液8万U×6用法：8万U，一日2次，肌注②速尿注射液20mg 5%葡萄糖氯化钠注射液500ml用法：一日1次，静滴×5d 参考答案：（参考教材P193）庆大霉素和速尿对听神经均有损害作用，合用会增强对耳的毒性，易引起耳聋。故不可合用。案例20一名二岁患儿，因发热及频繁腹泻在乡村卫生所诊治。处方：庆大霉素注射液120mg5%碳酸氢钠注射液40ml5%葡萄糖注射液150ml静滴1次/日，×3日用药后第二天患儿仍发高热，腹泻。第三日患儿尿液呈酱油色并尿量减少。尿常规检查：尿蛋白（++）、红细胞（+）讨论：治疗方案有何问题？本病例提示了什么？参考答案：（1）在没有确诊病情及何种感染的情况下，仅凭患儿的初始症状，便使用了庆大霉素；（2）庆大霉素对儿童的用量是3-5mg/kg体重/日，本例患儿一日用量120mg，已超过其最大使用量2倍之多；（3）庆大霉素与碳酸氢钠注射液合并用药可碱化尿液，提高庆大霉素的抗菌疗效，但也增加了其肾毒性；（参考教材P6、192、193）（4）这是一起因庆大霉素超量使用，造成患儿严重肾小管受损的典型案例；（5）本病例提示，对于氨基糖苷类抗生素，小儿、老人、肾功能不全者一定要慎用。案例21医生给肺结核并有癫痫发作的患者开了下列处方是否合理，为什么？ 处方：①苯妥英钠片0.1×600.1/次,3次/日,饭后服 ②异烟肼片0.1×400.1/次,3次/日,饭后服 ③维生素B6片10mg×8020mg/次,3次/日,饭后服参考答案：异烟肼可抑制药酶活性，使苯妥英钠代谢减慢，血药浓度升高、半衰期延长，引起眩晕、运动失调、眼球震颤等毒性反应，故不可合用。（参考教材P6、P65）选择题：1.郑某，女，23岁，患癫痫大发作3年余，某日大发作后持续处于痉挛、抽搐和昏迷状态，医生诊断为癫痫持续状态，宜选用下列何药治疗（）A口服地西泮B口服硝西泮C静注地西泮D口服阿普唑仑E口服劳拉西泮2.王某，女，42岁。因咽痛、发热就诊，检查发现扁桃体肿大，体温39℃A吲哚美辛B对乙酰氨基酚C羟基保泰松D舒林酸E酮洛芬3.张某,66岁。既往患“慢性心功能不全”。近日因严重头痛、头晕、恶心、呕吐而入院。体检：血压25.0/13.3kPa，诊断为“高血压危象”。应首选下列何药治疗（）A硝普钠B可乐定C哌唑嗪D硝苯地平E卡托普利4.一患慢性心功能不全的患者，因不遵遗嘱将两次的药一次服用，并自称是“首次剂量加倍”，结果造成强心苷用量过大，引起窦性心动过缓，应选择哪个治疗措施（）A停药B服用利尿药C服用氯化钾D服用苯妥英钠E以上均不对

简答题：1.有一位胆绞痛患者，疼痛剧烈，医生为其开出下列止痛处方，请分析是否合理？为什么？处方：盐酸吗啡注射液10mg*1用法：一次10mg，立即肌内注射答案：不合理。因为：吗啡可激活阿片受体，属中枢性镇痛药，具有很强的镇痛作用，可用于其他药无效的急性锐痛，但治疗剂量的吗啡即可引起胆道平滑肌痉挛、奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压升高，甚至诱发和加重胆绞痛，因此该处方不合理。（应合用阿托品）2.某帕金森病患者，伴有恶心、食欲不振，医生给与下列处方是否合理？为什么？处方：左旋多巴片0.25g*100

用法：一次0.5g，一日3次

维生素B6片10mg*30

用法：一次20mg，一日3次答案：不合理。因为：左旋多巴可进入中枢神经系统在多巴脱羧酶作用下生成多巴胺，治疗帕金森病。但维生素B6是多巴脱羧酶的辅基，可增强外周脱羧酶的活性，使外周多巴胺生成增多，副作用增强，因此单独用左旋多巴时，禁同服维生素B6。

论述题：一、请用学过的药理学知识简要分析下例患者的用药过程。患者，男，66岁。经医院确诊为左肺肿瘤并肺内转移，咳嗽、胸痛剧烈，=1\*GB3①服用去痛片（主要为解热镇痛抗炎药复方制剂）两天，疼痛未见缓解，=2\*GB3②换用硫酸吗啡控释片（美施康定），患者疼痛缓解。后因胸痛=3\*