盐水封管在外周静脉留置针封管中的效果评价

盐水封管在外周静脉留置针封管中的效果评价

作为头皮针的替代产品，保留针可以同时具有柔软、刺激性和刺穿血管的风险。它可以随意弯曲，使身体灵活移动，提高患者的舒适度，减少重复穿刺给患者带来的痛苦和瘫痪，并减少对浅表静脉损伤的患者的工作量。越来越多的医疗机构和患者接受并选择保留针。但留置针留置过程中会发生套管堵塞、液体外渗、静脉炎、套管脱出等并发症,从而导致留置针在正常使用期间发生非计划性拔除而致留置失败。为防止留置针堵塞,延长留置时间,封管是保持输液通畅的关键技术之一。成功封管的因素主要包括封管液的选择及封管技术、患者年龄、输注药物的性质及浓度等。目前临床使用的封管液主要是不同浓度肝素钠溶液和生理盐水。肝素钠为一种酸性粘多糖,是临床常用的抗凝剂,在体内体外应用时均具有强抗凝作用。国内临床上普遍使用肝素钠盐水作为冲管、封管的液体,这也意味着肝素钠盐水作为标准的冲管、封管液体被中国护士广泛接受。生理盐水不具有抗凝作用,但能维持细胞外液容量、渗透压与体内盐水平衡,且没有不良反应,用生理盐水封管也可以防止血栓形成。目前关于成人留置针封管液封管效果的研究越来越多,但哪种封管液能减少堵管、静脉炎的发生率,延长留置时间,尚未达成共识。王新田等2010年对国内相关文献进行Meta分析后认为:在预防静脉炎的发生方面,肝素钠盐水封管液与生理盐水封管液相比,两者无明显差异;但是在降低静脉留置针的堵管率和延长留置时间方面,肝素钠盐水封管液优于生理盐水。该Meta分析的研究对象包括成人和小儿,且纳入分析的文献仅限于国内文献。本研究将在国内外相关领域进行文献检索,采用Meta分析评价这两种封管液对成人留置针封管的效果,以期为临床成人患者封管液的选择提供证据。1数据和方法1.1静脉炎干预试验纳入标准:(1)研究对象年龄>18岁,采用外周静脉留置针。(2)研究设计为随机对照试验、半随机对照试验。(3)干预组采用生理盐水封管,对照组采用肝素钠盐水封管。(4)结局指标为堵管率、静脉炎发生率、平均留置时间、出血倾向。排除标准:颈外静脉置管及经外周穿刺中心静脉导管置管的患者。1.2文献研究策略1.2.1文献检索时限检索数据库包括Cochrane图书馆(2005年至2013年9月)、JoannaBriggs(JBI)循证卫生保健国际合作中心图书馆(JoannaBriggsInstituteLibrary,1998~2012年)、Medline和中国生物医学文献数据库(CBM)数据库,后两者的检索时限均从1996年至2013年8月。同时网络检索相关指南网站、专业团体网站:NationalGuidelineClearinghouse(NGC)和RegisteredNurses′AssociationofOntario(RNAO)。1.2.2双向基因kuasi-randomityd氯的表达英文检索词:peripheralintravenouscatheter*/indwellingcatheter*/peripheralvenouscatheter*,heparin,normalsaline,lock*,randomizedcontrolledtrial,quasi-randomizedcontrolledtrial;中文检索词“外周静脉留置针/静脉留置针/留置针/套管针、肝素钠、生理盐水、封管、随机对照试验、半随机对照试验”。主题词和自由词检索相结合,尽量检索各同义词,及时参考检索的论文不断补充同义检索词。1.3偏倚的检测标准按照CochraneHandbookforSystematicReviewofInterventions(Version5.1.0)质量评价标准对随机对照试验(Randomizedcontrolledtrial,RCT)进行评价。评价内容如下:(1)随机方法是否正确;(2)是否做到分配隐藏;(3)是否采用盲法;(4)对退出或失访的报道,包括失访人数和原因;(5)是否采用意向治疗(ITT)分析;(6)基线可比性。对纳入的半随机对照试验(ControlledClinicalTrail,CCT)的方法学评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心于2004年提出的10条评价原则。重点评价的内容包括:是否对研究对象实施了盲法;是否描述了失访对象的结局,并将其纳入分析;是否对结果测评者实施了盲法;对照组与试验组的基线是否具有可比性;除了要验证的干预措施外,各组其他措施是否相同;各组的结果测评方法是否一致;结果测评方法是否可信;资料分析方法是否恰当等。完全满足上述标准,发生各种偏倚的可能最小,为A级;部分满足上述质量标准,发生偏倚的可能性为中度,为B级;完全不满足上述质量标准,发生偏倚的可能性为高度,为C级。由2位研究者独立进行文献筛选与质量评价,如有不同意见,通过讨论或经第三者(本文通信作者)裁定解决分歧。1.4数据提取资料提取内容包括作者、发表年份、研究对象的例数、年龄、资料收集时间、干预对照因素、结局指标。1.5统计学分析采用RevMan5.1软件进行Meta分析,计量资料采用均数差(MD)或标准化均数差(SMD)及其95%CI,计数资料采用比值比(OR)及其95%CI为疗效分析统计量。首先判断各研究间是否存在临床异质性,对无临床异质性且符合质量标准的研究,采用RevMan5.1软件进行Meta分析。通过χ2检验判断是否存在异质性,若P>0.1,I2<50%则认为同质,选择固定效应模型进行分析;若P<0.1,I2>50%,则认为存在异质,选择随机效应模型。如P<0.1且无法判断异质来源,则不进行Meta分析,仅进行描述性分析。与其他文献的研究内容、研究方法、结局指标等差异较大时,仅进行描述性分析。2结果2.1纳入文献基本信息初检获得1872篇文献。阅读题目和摘要,剔除综述、系统评价、重复发表以及不符合纳入标准的文献,初步纳入119篇。再通过阅读全文,剔除研究对象包含儿童、干预措施不一致、结局指标不明、质量低下的文献,最终纳入文献12篇,其中中文文献10篇[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19],均为半随机对照试验;英文文献2篇,半随机对照试验和随机对照试验各1篇。包括1526例患者。样本量50~359例。2.2文献研究质量1项随机对照试验的质量较好,该研究随机方法和分配隐藏充分,采用双盲法,基线具有可比性,但未描述失访、未采用ITT分析,质量等级为B级。11项半随机对照试验[5,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19]整体研究质量一般,文献质量均为B级,质量评价:(1)研究目的明确,立题依据充分。10篇符合要求,1篇未详细描述。(2)清晰描述样本的入选标准和排除标准。仅1篇文献符合要求,1篇未描述清楚。(3)清晰地描述样本的入选过程及样本特征。入选过程,4篇符合要求,7篇未详尽描述;样本特征,3篇符合要求,8篇未详细描述。(4)干预组和对照组基线具有可比性。9篇符合要求,1篇描述不清,1篇未提及。(5)干预组的干预方法按计划进行。11篇文献均未详细描述。(6)描述评估不良反应的方法。6篇文献[10,12,14,16,18,19]描述清晰,5篇文献未提及。(7)资料收集的工具合适。11篇文献均未详细描述。(8)对所有研究对象进行资料收集和随访的方式一致。11篇文献均描述清晰。(9)描述退出和失访。11篇文献均未提及。(10)正确描述所应用的统计方法与结果。7篇文献[5,10,11,12,13,15,17]统计方法描述正确,4篇文献描述不清;11篇文献结果均陈述恰当。2.3综合分析的结果以留置针的堵管率、静脉炎发生率、平均留置时间为结局指标对纳入研究进行评价。2.3.1堵塞的发生率纳入的12项研究[5,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20]均比较了成人留置针在留置过程中堵塞的发生率,各研究结果间无统计学异质性(P=0.70,I2=0%),故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示,12项研究合并后生理盐水冲封管组患者763例,肝素钠盐水组患者763例,二者在降低堵管的发生率方面差异无统计学意义[OR=1.19,95%CI(0.89,1.60),P=0.24]。见图1。2.3.2固定效应模型7项研究[5,11,12,16,17,19,20]评价了两种封管液对静脉炎发生率的影响。各研究间无异质性(P=0.91,I2=0%),应用固定效应模型。经过Meta分析,7项研究合并后生理盐水冲封管组患者453例,肝素钠盐水组患者453例,两组间的差异无统计学意义[OR=0.66,95%CI(0.40,1.09),P=0.11]。见图2。2.3.3固定效应模型8项研究[5,11,12,14,15,16,17,19]报道了两种封管液对留置针留置时间的影响。各研究结果间无统计学异质性(P=0.59,I2=0%),故应用固定效应模型。经过Meta分析,8项研究合并后生理盐水冲封管组患者508例,肝素钠盐水组患者505例,合并效应有统计学意义,肝素钠盐水的平均留置时间优于生理盐水组[MD=-0.10,95%CI(-0.20,-0.01),P=0.04]。见图3。2.3.4盐水封管和肝素钠盐水封管出血倾向比较表2王玉文等报道200例经外周静脉留置针输液的肝硬化患者,采用生理盐水封管和采用肝素钠盐水封管的出血倾向发生率分别为8例(8%)和36例(36%),两组出血倾向差异有统计学意义(P<0.01)。2.4发表负面指控以两组堵管率绘制漏斗图,各研究在漏斗图两侧分布不均匀,提示结果存在一定的发表偏倚。见图4。3讨论3.1入选方法不清纳入的11篇半随机对照试验文献报道了基线可比性,其中1篇基线可比性比较模糊。12篇文献中只有5篇描述了正确的样本入选的过程,其余7篇半随机对照试验样本入选方法不清楚;所有文献均未报告退出和失访,仅有1篇随机对照试验报告分配隐藏和盲法。有研究显示,不隐藏分配方案将直接导致选择性偏倚,在分配隐藏不清楚的试验中比值比降低可被夸大30%,在隐藏不充分的试验中可被夸大41%。因此,虽然本次Meta分析结果提示生理盐水和肝素钠盐水两种封管液在减少留置针堵管率及静脉炎的发生率方面没有统计学差异;在延长留置时间方面,肝素钠盐水优于生理盐水。由于大部分文献质量一般,可能影响Meta分析结果的可靠性和论证强度。3.2不同的血倾向、肝素钠盐水封管液和平均留置时间和留置针的情况在降低堵管发生率和静脉炎发生率方面,生理盐水与肝素钠盐水两种封管液没有统计学差异,看不出二者的优劣。采用生理盐水封管并未增加堵管率,考虑与生理盐水可有效维持细胞外液容量和渗透压有关。另外,生理盐水属于等渗液体,对血管刺激性小。且生理盐水无需配制,不但减轻了护理人员的工作量,还可避免封管液污染引起的输液反应,并能降低患者的医疗费用。与肝素钠盐水封管相比较,生理盐水封管的出血倾向发生率较低。生理盐水封管可以避免加重患者出血倾向。肝素有导致血小板减少症的危险,对于部分不宜使用肝素的患者尤其应该引起重视,如肝硬化患者往往凝血机制较差,甚至合并有严重的出血倾向,应用肝素封管可能会增加潜在的出血风险,且肝素可能与宿主药物发生不良反应。因此,美国静脉输液协会(InfusionNursesSociety,INS)2011年更新的“输液护理操作指南”建议使用生理盐水作为成人患者冲管、封管的液体。在平均留置时间方面,肝素钠盐水封管液优于生理盐水。虽然Meta分析的结果显示,在平均留置时间这一指标方面,肝素钠盐水封管液有优势,但是,留置针相关的各种常见并发症有渗出、静脉炎、堵管和脱管,均会导致需拔除留置针并根据治疗需要重新更换留置针。纳入的研究仅关注堵管率和静脉炎发生率的结局指标,未涉及其他常见并发症,且留置时间的长短受较多因素的影响,与患者血管、留置针的类型、穿刺技术、固定方法和封管、药物因素、护理及无菌技术、自然环境、患者健康意识等有关,因此,对于这一指标有待于进一步的研究。本系统评价的结果与Goode等1991年的一个系统评价的结果类似。Goode等通过对15个研究3490个样本量进行Meta分析,得出结论:生理盐水与肝素钠盐水相比,在维持留置针的通畅性、预防静脉炎的发生以及延长留置时间方面同样有效。但本系统评价的结果不同于国内王新田等的研究结果。王新田等在2010年查阅国内文献,对9个中文RCT,合计1770例患者进行Meta分析认为:肝素钠盐水封管液在降低静脉留置针的堵管率和延长留置时间方面优于生理盐水,但是在预防静脉炎的发生方面两者无明显差异。与本研究结论差异的原因可能在于:(1)本研究的研究对象界定在成人,而王新田等的研究对象包括成人和小儿。(2)本研究同时检索国内外相关领域的随机对照试验和半随机对照试验,而王新田等的研究界定于国内相关领域的随机对照试验。(3)本研究纳入的国内文献质量一般,且不完全符合随机对照试验的要求,因此纳入的国内文献均视为半随机