方剂辨证的临床应用

方剂辨证的临床应用

至于中医学的本质，科学家们一致肯定地同意“辨证论治”。医学圣人张仲景认为，《伤寒论》是辨证论治的始祖，也是方剂辩证法的参考。实际上辨证论治就是中医在某一个患病的个体上认识疾病、诊断疾病和实施治疗的过程。即辨证与选方的两个阶段。如《伤寒论》第149条“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤……”。这一条可以说是《伤寒论》识病选方的典型例证,也就是通称的“方剂辨证”,也叫“汤方辨证”。这就不难理解方剂辨证也是《伤寒论》一书的特色之一了。仅就此与相关的某些问题,略作讨论如下。1从证:证是领域,基于机理方剂也叫药方、处方,简称方。它是医生根据辨证,选择合适药物进行配伍组合,并注明剂量、用量、用法和制剂的说明书。即要求方药要对证,制剂剂型要适宜。刘完素有言:“方不对证,非方也;剂不蠲疾,非剂也。”大概就是这个意思。关于“证”与“症”,从文字学上说是同义的,症是证字的简体,但在中医学这一特定范畴,近年来已有了明确的区别。症,是指孤立、单一的症状,如出汗、发热、头痛等;而证则是专指相互有机联系的一组证候,如脉浮缓、发热、恶风、自汗、舌淡红、苔薄白等,《伤寒论》把这一组证候叫“太阳中风表虚证”。显然“证”不是孤立单一的了,而是按照中医理论,对机体在疾病过程中外在表现的分析概括,其实质可能是人体在致病因子作用下应答反应的一个特定状态和表现,由于机体对疾病的应答反应是受致病因子的性质、强弱、数量、侵入途径以及季节、地理区域与机体自身的机能状态、年龄、性别等因素的制约或干扰,其状态是不一致的,而随之表现出来的“证”也会各不相同。这就是说,“证”是个性化了的病理现象,中医辨证正是着眼于此。它抓住机体应答反应的外在表现——证,可以不追求其内在变化的细节或实质,充分体现了“随证治之”的原则。所谓“有诸内,必形诸外”,就是它的根据所在。所以使用方剂只要对证,一般就能取得良好的疗效。随证选方、随证治之就是这个道理。辨证论治是中医的最大特色之一,也是中医学术的精华。千百年来经过不断地研究总结,形成了病因辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证和经络辨证等。晚近,医界同仁又提出了“微观辨证”、“影像辨证”等,不管怎样辨证,最终必然是九九归一,落实到一个证和一个或几个与之相对应的方剂上去进行治疗(针灸、按摩等非药物疗法例外)。自不待言,证与方剂之间愈是丝丝入扣,疗效就愈佳。这是由于方剂是根据证而立法选药、配伍组合而成,与证之间有着内在的牢固的对应关系,用现代词语讲,就是线性关系,是正相关。反过来,按证选方施治于人,自然其效彰彰。这就是方剂辨证或叫汤方辨证的优势。张仲景之《伤寒论》是方剂辨证的典范,全书体现了方剂辨证的学术思想,也是该书一大特色。2我们研究处方的辩证法重要性前已述及,证是机体对致病因子的应答反应,而方剂则是对应于此应答反应的有效治疗措施。2.1方证对应的历史价值中医学发展史揭示,药物治病,是从单味药开始的,“神农尝百草,一日七十毒”,虽不免神话传奇色彩,但却正确地反应了我们祖先寻找食物或药物的情景,当时只能是一药对一症,不可能是辨证论治,只能头痛医头、脚痛医脚地治疗,伴随着中医学的发展,一药对一症的经验日益积累增多,开始升华为数味药对几个相互有机联系的证,这在解放后出土的《五十二病方》、《汉代武威医简》等文献中,都有具体体现。迨至东汉张仲景《伤寒杂病论》问世,创立六经辨证论治体系,把前人总结起来之方证对应内容纳入六经体系,开了方剂辨证的先河。《伤寒论》之所以历数千年而不衰,就是因为它总结的方剂与证候的对应关系经临床长期验证,大多数能较确切地反映出机体当时的应答状态,据证选方遣药,疗效显著。从中不难看出,中医学术孕育着“药与症”、“方与证”的孪生关系。正是由于方与证的对应关系比较紧密而稳定,它反映的是机体的应答反应,因此不论是什么病,只要有此方之证,即可用此方治疗。明乎此理,中医的“同病异治”、“异病同治”的法则也就不难理解了。盖因中医治病不是以病名来决定的,而是以反映机体对致病因子应答反应的证来决定的,所以常有同一个病由于证不同而治疗方法不同,选方用药则异的情况,这就是“同病异治”;反过来,虽然是不同的病,由于有相同的证,也可用相同的方药来治疗,这就是“异病同治”。由是可知,由于方与证内在牢固的对应关系可以超越病种、病位、时间、地域等的限制,从而形成了中医在论治上的优势,不论什么病,只要有证可辨,就有方可施,有药可选。从今天的观点来看,强调了因人而宜,因证而异是有科学道理的。因为它符合了基因多态性的特点。据报道,基因序列有99.9%是相同的,不同的仅是1‰。别小瞧这1‰,就是它使人类发生了千差万别的变化,这就是所谓基因的多态性。正因为这种多态性,可能就使得同一种病,在不同的人身上的“证”就不相同了。因此,中医重视证的辨别也就有了现代科学的根据,把中医的辨证论治视作现代治疗学的旗帜,是现代治疗学的方向,似也就不算太夸张了吧!2.2客观客观、客观思维的思维方法在我国,目前是中医、中药与西医、西药并存,两者的服务对象和目的虽然相同,但却因为学术体系不同,对于同一个疾病不论是病症的表述,还是病理机制的解释以及研究观察的方法,均存在着明显差异。概而言之,西医是建立在现代科学知识和方法的基础上,以直观、分析见长,着重于人体结构和形态的观察,对疾病的认识是比较客观的、微观的;中医则是建立在以朴素唯物论为指导的长期反复的实践基础之上的,以客观、动态分析见长,着眼于整个机体功能的大系统,依据“有诸内,必形诸外”,善于由外在征象以推断“黑箱”的内在变化,不追求打开“黑箱”。因此用现代科学的思维方法去研究中医的生理、病理,找某某“实质”,不用说是气血、阴阳,就是脏腑也是难有共同语言的,因为中医的脏腑是根据人体功能状态的外在表现,加上思辩推理形成的“器官”和“功能”,因此称作脏象是比较准确的表述,它决不等同于现代生理解剖学意义上的组织器官及功能。然而由于方证的对应关系,较易于动物模型的设计造型,从而可能找到方与证相对应的现代病理生理学与药理学的结合点,发现某些微观化或客观指征,找到一些中西医学之间的共同语言。如现已被广泛采用的邝安教授有关肾阳虚证研究的实验,就是成功的例子。无疑这对促进中西医结合,使中医药走向世界,是大有裨益的。3临床研究成绩近年来,有关某些方剂与某一证的专一化对应关系,以不同的表式见诸期刊杂志者日渐增多,有些研究成绩,已被多数专家首肯,并成为广大中西医务工作者治疗某些疾病的重要手段。下面仅就较成熟、定型的几个方剂举例如下。3.1抗对新生儿溶fig本方出自《伤寒论》,药物组成为茵陈蒿、栀子、大黄,原是治疗阳明湿热蕴结发黄之主方,现在该方已基本成为治疗各种黄疸的定型方剂,广泛用于急性传染性肝炎、重症肝炎及胆石症、胆囊炎、蚕豆黄和新生儿溶血症等有湿热黄疸表现者,并有资料表明,本方对新生儿溶血症还有一定的预防作用。据研究,该方剂消退黄疸的机理主要是利胆、松弛奥狄氏括约肌和保肝作用;此外,其抗炎作用也不容忽视。3.2选择急救药物本方出自《伤寒论》,药物组成为炮附子、干姜、甘草,原是治疗亡阳厥逆证的主方,目前该方是中医用以抢救各种休克的急救良药。实验研究表明,强心和升压是本方抗休克的药理学基础。3.3弛缓,抗过敏本方出自《伤寒论》,由麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、五味子、半夏、炙甘草等8味中药组成,是治疗外寒内饮、咳嗽气喘的名方。药理学研究表明,本方能使气管平滑肌弛缓,并能抗过敏,是临床用于治疗以咳喘为主证的支气管哮喘、慢性支气管炎、过敏性支气管哮喘和过敏性鼻炎等病的重要方剂。以上列举的方剂,实