吕仁爱教授化瘀通络法治疗糖尿病周围神经病变经验

吕仁爱教授化瘀通络法治疗糖尿病周围神经病变经验

糖尿病周围神经病变（dpd）是糖尿病常见的慢性并发症之一，属于中医的“口渴”和“关节疼痛”范畴。西医目前多采取综合治疗措施。中医治疗本病显现明显的特色和优势。活血化瘀作为一种有效的治疗方法早在《内经》中已提出。清代医家王清任将活血化瘀应用于多种疾病的治疗,并总结出益气活血、通窍活血、通下活血等多种有效的治疗方法,扩大了活血化瘀的应用范围。现代医家对DPN的辨证治疗认识各异,但多认为该病各阶段均存在不同程度的血瘀,应将活血化瘀贯穿始终。本文从血瘀与DPN的关系、活血化瘀药的现代药理研究、活血化瘀药在DPN治疗中的应用三个方面做一综述,旨在说明活血化瘀药在DPN治疗中的重要作用。1dpn发病时间及病理生理特点目前DPN的临床辨证分型众说不一,各有侧重,但多数中医学者认为DPN是由消渴日久,气阴亏耗,阴虚失于濡润,气虚运血无力,血行凝滞,脉道瘀阻,阳气不能达于四末所致,正如叶天士云:“病久气血推行不利,血络之中必有瘀凝。”因此,气阴两虚,痰浊瘀血痹阻脉络是导致早期神经病变的主要机理。瘀血既是消渴日久的病理产物,又是加重消渴并引发各种并发症的致病因素。祝谌予最先倡导本病与瘀血有关,应从瘀论治。张发荣将DPN的发病过程分为早、中、晚三期,认为早期阴虚燥热,痰瘀阻络;中期气阴两伤,痰瘀阻络;晚期阴阳两虚,痰瘀阻络,并认为痰瘀阻络是本病致病的关键。张广德认为,该病临床表现与脚气病症状相似,提出“寒湿”是糖尿病周围神经病变的主要病因,消渴日久,正气不足,寒湿之邪侵袭,气血运行不畅,经脉痹阻而发本病。任爱华等根据DPN的发病特点,认为DPN或因虚失濡养而痛,或因滞不通而痛,皆责之于气机升降失司,血气不调,枢机不利,应注重调肝、理脾、畅三焦,并提出化瘀通络为治疗本病的关键。于秀辰总结吕仁和教授治疗经验,将DPN分为早、中、晚三期:早期以气阴两虚为主,多兼夹瘀血阻络;中期多肝肾阴虚,血脉阻络;晚期脾肾阳虚,痰瘀阻络。吕教授认为,该病各期均有不同程度的血瘀证候存在,病在早期,以当归、丹参、赤芍等活血化瘀药治疗即可取效,病至中、晚期,则必用地龙、蜈蚣、僵蚕等虫类药方能达到活血化瘀,搜剔经络之效。故本病应注意早期防治,将活血化瘀贯穿治疗始终。现代研究证实:血液理化性质(浓、粘、凝、聚)的改变是血瘀证发生的主要病理基础,血液流变学异常是中医瘀证之一。有关人士将血瘀本质归结为血液流变学异常,血液循环障碍和微循环障碍以及血流动力学异常。综上各家所见,血瘀是DPN发病的重要病理因素,因此,活血化瘀以改善微血管循环和神经缺血缺氧状态成为治疗本病的关键。2糖尿病周围神经病变DPN以凉、麻、痛、痿四大主症为临床特点,主要病机以气虚、阴虚、阳虚为本,以瘀血、痰浊阻络为标,血瘀贯穿其始终,故临证当在辨证施治下,酌加化瘀通络之品,取其“以通为补”“以通为助”之义。于世家运用传统中医理论辨证论治,结合患者临床表现将DPN分为气虚络瘀、脾虚痰阻和瘀血阻滞三种证型,分别采取益气通络、健脾化痰、去瘀生新、活血化瘀的原则进行治疗。刘燕婉认为,该病多发于老年患者,为肝肾阴虚,肝失涵养,木动生风,窜入脉络,挟痰瘀阻于筋脉,脉失濡养所致,以滋肾补肝,活血通络为治则,自拟汤方,随症加减,治疗糖尿病周围神经病变36例,总有效率达91.7%。何功名等认为,该病病机为气阴两虚,瘀血阻络,拟益气通络方(由黄芪、桂枝、当归、牛膝、地龙等组成),在常规治疗基础上,治疗组30例予西洛他唑和益气通络方,对照组30例只给予西洛他唑,疗程2个月,以临床症状和下肢血管多普勒超声检查作为观察指标,结果发现治疗组总有效率80%,对照组总有效率56.7%(与对照组比较P<0.05)。肖慧中在糖尿病基础治疗的基础上,以滋阴养血,舒筋活络为治则,自拟方(黄芪、党参、当归、川芎、鸡血藤、蜈蚣、牛膝等)治疗糖尿病周围神经病变患者64例,总有效率89.06%,表明可改善循环,提高神经细胞血氧及营养供应,促进损伤神经修复。施剑应用益气活血汤(黄芪、丹参、当归、红花、川芎、鸡血藤、黄精、苏木、赤芍、元胡等组成)治疗DPN,总有效率为87.5%。研究结果还显示:益气活血汤可以有效改善DPN患者的血液流变学指标及机体运动N和感觉N传导速度。综上可见,无论何种病机所致的DPN,采用活血化瘀法均可以取得满意疗效。3改善血管结构现代药理分析,活血化瘀中药,具有显著的抗凝、溶栓、扩血管、降低血脂、降低血小板粘聚性及纤维蛋白原,改善血液流变性及微循环,增加血管通透性等作用,从而改善DM微血管病变,增加四肢周围神经的供血和营养,可促进损伤神经的修复,提高运动神经传导速度。3.1糖末宁的应用目前关于专方治疗DPN的研究众多,但较为成熟的甚少。于世家根据“久病必瘀”“久病入络”“去瘀生新”的理论,在国内首次提出“去瘀生新、活血通络”的治疗原则,并根据“去瘀生新、活血通络”的治疗原则,研制出糖末宁制剂(由元胡、苏木、三七、当归、鸡血藤等组成),并进行了多方向研究,以观察该方对DPN多靶点的影响。庞宇用糖末宁治疗治疗DPN30例,对照组20例予弥可保,结果显示治疗组不仅能有效缓解患者症状,改善血浆β-内啡呔水平,提高痛阈和神经传导速度,对受损神经有修复作用,还能有效降低FPG、PBG和TG水平。王镁等治疗DPN150例,治疗组100例口服糖末宁,对照组50例口服弥可保,以4周为1疗程,结果显示,治疗组总有效率91%,对照组总有效率76%,两组治疗后MNCV和SNCV均明显提高(P<0.05),但治疗组对腓总运动神经、正中、腓浅感觉神经传导速度的改善优于对照组(P<0.05)。施剑等另一项研究证实:糖末宁有降糖作用,可有效降低非酶糖基化代谢终产物(AGES)的产生,进一步减少自由基的积累,从而减轻对血管神经等组织的损伤。张兰等运用糖末宁从多靶点探讨该方的疗效机制。结果显示:具有活血化瘀作用的糖末宁除具有一定的控制血糖升高作用外,还可从基因转录水平影响胰岛素样生长因子Ⅰ的生成,从而起到对周围神经损伤的保护和修复作用;其另一项研究表明:糖末宁具有显著上调糖尿病大鼠坐骨神经神经生长因子mRNA的表达等作用,为活血化瘀药物治疗DPN提供了理论依据。3.2气阴阴气之阴,通利利益文献报道显示:临床治疗DPN所用活血化瘀药以藤、枝类和虫类药为主,其中虫类药的使用甚为广泛。叶天士《温热论》主张虫类通络为活血化瘀法用药之要。以蜈蚣为例,其性猛而骠急,善走窜而行散,活血通络止痛作用较植物药猛,可用于瘀血诸证和痛证。张锡纯在《医学衷中参西录》中云:“蜈蚣……走窜之力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之。”说明了蜈蚣活血化瘀功效之强。吴以龄认为,该药色赤入血分,性辛温而善走达络脉,可“外而经络”,对于糖尿病下肢血管络阻之痛效优,谓之治络病之善药。现代研究表明,蜈蚣具有改善微循环、消除血栓,镇静止痛等作用。另有研究发现,蜈蚣还可使微血管开放数量显著增加,微血管口径增大,延长凝血时间,降低红细胞压积,降低血粘度。4用药数量及疗效评判标准活血化瘀作为一种有效的治疗方法已被广泛应用于DPN治疗各阶段,但在临床及实验研究中仍存在如下问题:1、临床研究多为各医家自拟汤方的小样本临床观察,缺