人类精液检查与处理实验室手册第5版与前5版精液参考值标准调整对宫腔内夫精人工授精适应证谱的影响

人类精液检查与处理实验室手册第5版与前5版精液参考值标准调整对宫腔内夫精人工授精适应证谱的影响

《人类体液检测与处理实验室手册》第五版与前四版相比进行了重大修订，从精液量、精子浓度、前向运动精子含量和正常形式的精细含量等方面改变了水平，并将被诊断为男性不育症的患者诊断为正常子女水平。既然对临床诊断有所影响,可能对宫腔内夫精人工授精(intrauterineinsemina-tion,IUI)的适应证谱也有所影响。本文回顾性分析了我院生殖中心采用WHO第4版诊断标准以及采用WHO第5版诊断标准IUI病例资料,探讨WHO第5版精液参考值标准的调整对IUI适应证谱的影响。1精子形态分析1.1一般资料回顾性分析我院生殖中心2012年1~7月采用WHO第4版标准［３］,111个周期IUI的临床资料(A组),以及2013年1~7月采用WHO第5版标准,84个周期IUI的临床资料(B组),统计各种适应证所占百分率。1.2方法A组的精液分析及精液病理分类采用WHO第4版标准,B组的精液分析及精液病理分类采用WHO第5版标准(表1)。两组均采用西班牙SCA精子分析仪检测精子浓度、前向运动精子百分率等精液参数。精子形态采用巴氏染色法手工分析。两组检查均为同一资深实验室技术员操作,严格按照手册的质控要求进行室内质控,同时本中心实验室与广东省人类精子库连续3年开展室间质控。人工判断临界状态下的精子均为异常。巴氏染色法分析精子形态:取液化精液10μl滴在载玻片的一端,使用拉薄技术,将精液涂在载玻片的整个表面,待其自然干燥后,A组采用WHO第4版所推荐的巴氏染色方法进行染色,B组采用WHO第5版所推荐的巴氏染色方法进行染色,油镜下分析200个或以上精子的形态,计算每份精液样本的正常精子形态百分率。由于通过光学显微镜很难观察到精子末段,只有头和尾都正常的精子才认为是正常的,所有处于临界状态的精子均为异常。见表1。1.3统计学分析应用SPSS17.00软件包进行统计学分析,各组率的比较采用χ２检验,以P≤0.05为差异有统计学意义。2个周期和84个周期的比较A组和B组弱精子症周期数(适应证比例)分别为97个周期(87.4%)和47个周期(55.9%),差异有统计学意义(P<0.05);而少精子症、畸形精子症、精液液化不良等均无显著性差异。见表2。3精子正常形态的价值和意义WHO关于精液检测的实验室手册从1980年的第1版到目前的第5版,已历经30年。实践证明,以前的手册无疑对男科学的发展起到了积极的推动作用,成为男性生殖与避孕研究和临床实践的“金标准”,是男科医生临床应用的权威性参考资料。但WHO第5版降低了全部精液分析参数的参考值,这些改变对男性不育的诊断、男性学实验室的具体操作、辅助生殖技术的临床应用以及男性患者接受不育评估与治疗的积极性和依从性的影响尚不清楚。此次研究主要探讨第4版及第5版不同的参考值标准对IUI适应证谱的影响。本研究显示,两组各适应证比较,少精子症、畸形精子症、液化异常、性功能障碍及生殖器畸形、免疫性不育、不明原因不育差异无统计学意义(P均>0.05);弱精子症差异有统计学意义(P<0.05)。应用第4版精液分析参数的参考值作为男性不育症的诊断标准,使弱精子症的周期数明显多于应用第5版。应用第5版后因弱精子症行IUI的周期数减少,可能会使相当一部分生育力低下的男性得不到适当的男科治疗［４］,从而加长了患者夫妇的治疗周期。以第4版作为标准诊断为弱精子症,但按照第5版诊断可能就是正常精液,既然男方正常,但女方又不能受孕,可能就会进一步在女方身上找原因,造成女方诊治过度,进一步加重其经济负担和身心压力。张云山等［５］研究发现,精液处理后PR精子总数﹤10×10６与≥10×10６行IUI临床妊娠率无明显差异,但由于弱精子症诊断标准的下降,精液处理后PR精子总数≥10×10６的大部分患者不符合行IUI的适应证,故造成因弱精子症行IUI的周期数减少。应用第5版后因畸形精子症行IUI的周期数也减少,但无明显统计学意义。精子正常形态率4%~15%的患者被拒之IUI适应证外,30个周期均未获得临床妊娠,与张云山等［５］的研究一致。采用严格标准后,精子正常形态的参考值下限从15%下降至4%,Menkveld［６］认为这一低临界值与近期研究中正常精子形态平均值的下降趋势一致,并在对实验室不同时期的涂片进行研究后发现,这一下降与采用严格标准的评估方法相关,另外也和环境因素等负面作用造成的真正下降相关。目前WHO第5版手册推荐的严格形态学标准仍存在许多争议［７］,尽管WHO第5版对正常精子的形态有明确的标准［１］,但由于不同技术人员的理解和主观性的差异,给标准的正确实施带来一定困难［８－９］。因此,精子形态学分析操作、染色方法的标准化,正常形态判断的一致性,以及贯穿精子形态学分析始终的室内和室间质量控制非常重要［１０－１１］。只有这三方面的问题都得到顺利解决,精子形态学分析结果的准确性将大幅提高。但Brazil［１２］发现按照手册,精子涂片的制备和巴氏染色法非常难控制。形态评估是对男科实验室最大的技术挑战,由于每个中心都使用相同技术进行精子形态评估,即想当然地认为每个人都能精通严格的形态分析方法,这个想法过于乐观［１３］。陆金春等［８］认为,当利用4%的正常形态精子参考值时,就很难区分正常生育与不育人群,如此低的正常参考值几乎无法用于诊断,有可能导致这一反映精子质量的重要参数不值得检测的局面。曹兴午等［１４］认为,如果精液分析以正常精子形态4%的参考值实施,实在是太难以置信。所以4%作为正常形态精子参考值能否在临床中广泛应用,还有待进一步探讨。第5版的应用,使因为男性因素行IUI的病例数明显减少,为了增加IUI的周期数,就会出现以促排3个周期失败等为适应证行IUI的病例数增加。随着时间的推移,所谓“生育力正常的患者”行IUI的病例数会有所增加,致使以不明原因不育或未查出不育原因为适应证的病例数会大幅度增加。使IUI的适应证谱出现明显的改变。WHO第5版缺乏13亿中国人的数据与资料［８，１５］,这样的参考值能否代表中国人生育力的实际情况还有待大量国人数据证实。王一飞［１４］认为,手册第5版及WHO的参考值是一个重要的历史记录,但绝对不是终点,而是一个新起点。创建中国特色精液分析是男科学工作者不可推卸的责任。陆金春等［８］认为手册对精子浓度分析和参考值下调的推荐缺乏循证医学依据,精子活力分级标准的修订和精子形态学的严格标准和较低的4%的正常参考值与我国男科实验室目前使用的标准差距较大。新版标准实际应用于临床所需要的时间更值得关注。国外有研究表明,即便是在WHO第4