输液反应及处置

输液反映输液反映涉及发热反映，系静脉输液时由致热源、药品、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引发。发热反映的临床体现，重要为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41~42℃。可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而造成死亡。发热反映发生的早晚，视致热源进入机体内的量、致热源的性质及患者的个体耐受性而异。输液反映及防止发热反映1．因素发热是常见的输液反映，常因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药品成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致。2．症状重要体现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40－41℃），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。3．防治办法（1）反映轻者可减慢输液速度，注意保暖（适宜增加盖被或给热水袋）。重者须立刻停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱予以抗过敏药品或激素治疗，针刺合谷、内关穴。（2）输液器必须做好除去热原的解决。心力衰竭、肺水肿1．因素由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。2．症状病人忽然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。3．防治办法（1）输液滴速不适宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和小朋友尤须注意。（2）当出现肺水肿症状时，应立刻停止输液，并告知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。（3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。（4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%－30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。（5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5－10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓和后，止血带应逐步解除。静脉炎1．因素由于长久输注浓度较高、刺激性较强的药品，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引发局部静脉壁的化学炎性反映；也可因输液过程中无菌操作不严引发局部静脉感染。2．症状沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。3．防治办法以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。（1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药品，如红霉素、氢化考的松等，应充足稀释后应用，并避免药品溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。（2）抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。（3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。（4）超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟。空气栓塞1．因素由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，都有发愤怒栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引发严重缺氧，而致病人死亡。2．症状病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可体现心肌缺血和急性肺心病的变化。3．防治办法（1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。（2）立刻使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。（3）氧气吸入（4)在行锁骨下静脉穿刺更换水枪时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保存硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。常见的输液反映类型热原反映重要是细菌内毒素通过静脉输液剂进入体内累积量超出人体的耐受量时，便发生热原反映。临床症状是高热、寒颤、皮肤苍白、瞳孔散大、血压升高、白细胞减少；严重者伴有恶心、呕吐、头痛以至于昏迷，甚至休克、死亡。热原样反映由于输液中不溶性微粒引发的类似热原的反映，重要受生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输液环境等污染。过敏反映除体现有皮肤瘙痒、红斑样皮疹等普通过敏反映外，临床常见有类似热原反映的严重过敏反映，难与热原反映区别。细胞污染引发被细胞或真菌污染的液体进入体内而引发的一种比热原反映为严重的急性细菌性感染反映，如严重的菌血症或败血症。输液反映的因素及注意事项药品（1）大输液：大输液若在贮存、搬运、使用中发生玻璃碰撞出现的细小裂纹或瓶盖松动，会造成漏气而致微生物污染大输液。因此使用前一定要认真检查。发现输液瓶口松动、瓶壁有细微裂纹及澄明度不合格，则不得使用。（2）添加药品：①添加的药品质量不合格，也易造成输液反映。必须使用合格的药品。②添加药品剂量过大，浓度过高，也易造成输液反映。应减少药品浓度。③添加药品与输液发生物理变化或分解、聚合等，从而造成疗效下降，引发输液反映。应避免药品配伍禁忌。④药品致热停用后，患者体温即恢复正常。⑤大容量注射液选择不当，中草药针剂应与葡萄糖注射液混配稀释后静脉滴注，不适宜与生理盐水混配。因素为中草药针剂与生理盐水配伍后常可因盐析作用而产生大量不溶性微粒，从而增加输液反映的发生率。（3）热原累加：静脉给药时，当进入体内热原质细菌内毒素达成一定量，患者即发生热原反映。静脉滴注给药时，应尽量减少配伍药品品种。（4）微粒累加：配液次序不当也可使微粒增加、甚至超标。配药受空气污染，尘埃微粒较多，配药针头过大，致使输液胶塞橡皮进入输液中，造成输液微粒增加。应变化配液次序，配药间要设净化设施，使用小针头配液，可减少输液中微粒。输液器材质量不合格的一次性注射器和一次性输液器也是造成热原污染的途径，临床上必须使用合格的一次性用品。输液速度静滴含K+、Ca2+、Mg2+等离子的药品时，如滴速过快敏感患者可引发输液反映。对体质较弱或敏感患者一定要控制滴速。输液环境普通在夏季气温炎热，空气湿度偏高时，药液易被微生物污染而引发输液反映。气候严寒季节，对高龄患者或者体质较弱者，也可引发输液反映。输液时一定要注意环境温度。患者因素（1）疾病：病人有炎症、发热性疾病或体质虚弱、免疫力失调等患者，可使反映率升高。排除药品及操作方面的因素后，判断为病情发展变化所致。（2）患者年纪：老年患者、幼儿免疫功效低下或不健全，对细菌内毒素敏感性增强，输液反映发生比例偏高，输液时应注意年老体弱和幼儿患者。（3）个体差别：不同患者对细菌内毒素有不同的耐受阈值，因此对敏感体质患者输液时要特别注意。输液反映的病例分析输液反映是输液不良反映的简称，系输液引发或与输液有关不良反映的总称，，有时临床上也称之为“热原反映”。但严格地说，“热原反映”只是输液不良反映的一种部分。临床最常见的输液反映是热原反映和类热原样反映所致的发热、寒战、呕吐等，其它尚有菌(细菌、芽胞、真菌)污染反映，过敏反映等[1]。本文报道以发热为重要体现的69例输液反映，并就因素和防止方法做一探讨。临床资料69例中，男48例，女21例；年纪19-74岁，平均50.5±15.5岁；其中单纯静脉滴注大液体13例，大液体+西药制剂24例，大液体+中药制剂16例，大液体+中药制剂+西药制剂16例；大液体中加药种类1-8种，平均3.7±1.2种，其中加药1-3种31例，加药4-5种15例，加药6-8种10例；加药安瓿数1-20支，平均6.6±2.2支。发生反映时输液量75-500mL，平均203±35mL；发生时间最早在输液后15分钟，最迟80分钟，平均35±8分钟。输液反映的参考诊疗原则以下[1]：在输液后15分钟至1小时内，发生冷感、寒战，发热38℃以上，于停止输液后数小时内体温恢复正常，可伴有恶心、呕吐、头痛，腰部及四肢关节剧痛，皮肤苍白、湿冷、血压下降，休克甚至死亡。因素分析把发生输液反映的因素分为四种，药品因素：经检测发现药品外观变化（涉及透明度、颜色、絮状物、瓶口松动、安培裂缝等）或发现热原及微粒超标；输液器具因素：经检测发现输液瓶、输液器、注射器热原及微粒超标；操作因素：经检测同一批号的其它药品和输液器具热原及微粒均不超标且无其它质量问题。病人因素：经检测无其它因素可循。经分析本组属药品因素29例（42%），属输液器具因素7例（10.1%），属操作因素27例（39.1），属病人因素6例（8.7%）。讨论3.1发生机制热原是指导起动物体温升高物质的总称。广义的热原涉及了细菌性热原、内原性高分子热原及其化学热原等，药剂学上的热原普通是指微生物的代谢产物。现已证明热原重要是微生物的一种内毒素，它是由脂多糖、磷脂和蛋白质构成的复合物。微粒异物也是引发输液反映的重要因素，静脉输液中的不溶性微粒异物如橡胶微粒，不溶性无机盐、活性炭微粒、纤维、配伍用药过程中产生的微粒以及输液过程中空气没经滤过而进入输液的致病菌或灰尘等，可引发类热原样反映、静脉炎，血管肉芽肿、肺水肿、栓塞、过敏反映等。热原由静脉输入血液，刺激脑下垂体发热中枢，引发发热反映[1，2]。3.2防止3.2.1严把药品及输液器具关液体使用前要认真查看瓶签与否清晰，有否过期。检查瓶盖有无松动及缺损，瓶身、瓶底及瓶签处有无裂纹。药液有无变色、沉淀、杂质及澄明度的变化。输液器具及药品的保管要做到专人专管，按使用期先后使用。输液器使用前要认真查看包装袋有无破损，用手轻轻挤压塑料袋看有无漏气现象。严禁使用不合格的输液器具[2，3]。3.2.2改善治疗室环境治疗室按常规紫外线灯照射消毒每晚1小时，每七天用2%过氧乙酸8ml/m3煮沸熏蒸30min。每日用0.2%漂白粉或1%84消毒液进行室内、门窗、台面、治疗车及地面湿式擦拭2次。每月治疗室空气细菌监测1次。配药及输液操作过程中，减少治疗室及病房人员流动，避免扫地、扫床，以减少空气中的尘粒。现在采用的净化技术是提高输液环境空气的干净度确保大输液质量的最有效途径，如安装净化间，层流罩或使用超净工作台进行输液配药。3.2.3严格操作规程静脉输入过程要严格恪守无菌操作原则，医护人员在静脉输液操作前有效地进行手的清洁与消毒。改善安瓿的割锯与消毒，采用安瓿锯痕后用0.5%强力碘或75%酒精棉签一次消毒后折断，能达成无菌目的，且操作简便，省时省力。瓶塞、皮肤穿刺部位消毒要彻底，重复穿刺要更换针头，纯熟过硬的穿刺技术及穿刺后的良好固定可避免重复穿刺静脉增加的污染。经细菌内毒素检查合格的产品，如果静脉滴注速度过快，单位时间内进入人体内的内毒素量有可能超出阈值，对体质虚弱或敏感患者则可能引发输液反映，因此，输液中经常巡视观察，避免输液速度过快。3.2.4合理用药，注意配伍液体中应严格控制加药种类，多个药品联用尽量采用小包装溶液分类输入。两种以上药品配伍时，注意配伍禁忌，配制后要观察药液与否变色、沉淀、混浊。配制粉剂药品要充足振摇，使药品完全溶解方可使用。配液加入粉针时，加药后应让药品必须充足溶解，必要时增加灯检，符合输液规定方可输注；药液宜现配现用，特别是在高温潮湿季节或外部环境较差时。药液配制好后检查无可见微粒方可加入液体中。由于中草药提取制剂成分较为复杂，与含有离子成分的输液配伍后可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加输液反映的发生率。因此，复方丹参、双黄连等中草药针剂，普通采用5%或10%葡萄糖注射液稀释后静滴，而不选用生理盐水、林格氏注射液等含离子成分较多的输液作为稀释剂。防止和解决核心要对因输液时尽量减少药品配伍品种多个药品配伍易造成微粒、热原叠加引发输液反映。由于中草药注射剂既易带入微粒，又易与其它药品发生反映，因此使用中草药注射剂时尽量不要与其它药品配伍。严格执行操作规程认真执行核对制度认真检查液体有无混浊，瓶口与否松动，瓶身有无裂缝。消毒、操作按规定执行，并选择质量确保的输液器具。紫外线定时消毒，保持空气清洁，避免污染。选择适宜的稀释剂和输液速度药液应现用现配，选用药品阐明书上的稀释剂，并查看好配伍禁忌。输液速度应根据患儿的年纪、病情、身体状况及药品性质进行调节。输液反映的解决一旦发生输液反映立刻停止输液，更换输液器及液体（保存备查），做好急救治疗准备。但不能拔针，由于再次静脉穿刺可能有困难，造成急救治疗延误。对发热及血清样反映立刻用地塞米松静脉滴注0.3~0.5mg/kg、异丙嗪0.5~1mg/kg肌注，同时予以保暖、吸氧、物理降温或对乙酰氨基酚等退热药治疗。如患者出现寒战、高热、唇紫绀、大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困难等过敏性休克症状时，立刻肌注肾上腺素0.01～0.03mg/kg，并每隔15～30分钟重复用药。同时静滴氢化可的松5mg/kg，24小时内可达3~4次。血压过低时快速补充胶体及晶体液，并在充足扩容的基础上，应用多巴胺、间羟胺或去甲肾上腺素分别加入5%葡萄糖溶液静滴。对气管持续痉挛并出现呼吸困难者，予以氨茶碱静注、喷雾吸入布地奈德、0.5%沙丁胺醇并配合吸氧。喉头水肿引发呼吸道梗阻时应紧急行气管切开。对急性肺水肿者立刻停止输液，取坐位或半坐位，减少静脉回流；予以经20%～30%酒精湿化的氧气，必要时予以氨茶碱5mg/kg缓慢静滴或速尿1mg/kg缓慢静注，甚至可用西地兰等强心治疗、甘露醇治疗脑水肿等。常见的临床输液反映1、药品不良反映：在输液反映中药品不良反映占重要因素，轻者体现为皮肤瘙痒、皮丘疹;局部呈点状或片状，也可体现在全身;胃肠道反映比较明显，有恶心、呕吐等症状;严重的药品过敏可出现憋气、呼吸困难、心率快，甚至出现过敏性休克。2.热源反映：常由于输入致热物质如致热源、死菌、游离菌体蛋白或药品成分不纯所致，体现为发冷、寒战、发热并伴有恶心、呕吐、脉快、周身不适等症状。3.静脉炎：当患者静脉输液的疗程较长，输入药品的刺激性较强，或因重复穿刺致机械性损伤，以及患者的特殊体质，操作时消毒不严格等都会造成静脉炎。这种输液反映重要体现为沿静脉走向呈条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。4.急性心衰：多因患者本身患有冠心病且输液量大，输液滴速太快所致。临床输液反映发生的因素1、药品方面因素造成输液反映1.1药品本身输液质量中药品本身的质量至关重要。同一构成的药品，因不同生产公司的制剂技术差别，杂质的除去率不同而影响其不良反映的发生率。如青霉素因制剂中含有微量青霉烯酸、青霉噻唑酸及青霉素聚合物等物质而引发输态反映。1.2运输储存药品在运输、储存、使用中碰撞或是瓶口松动等可能造成漏气、产生玻璃碎渣等而污染输液;含糖量高的输液，如储存条件不当则容易霉变，尚有其它种种因素都有可能造成输液反映的发生。1.3热原累加临床上合并用药很常见，由此产生输液反映的热原叠加的机会也对应增多，特别是三联、四联用药。临床处方中，将4～6种小针剂同时加入到250ml或500ml的输液中混滴，其中热原便累加起来，可能超出人体的耐受量而发生热原反映。某医院某病区使用5%葡萄糖注射液500ml加甲硝唑0.5g，庆大霉素16万u静滴，持续有8例出现热原反映。经实验检查分析认为是，各合格注射剂中的内毒素累加超出了阈值，致发生热原反映。1.4微粒增加有些中药注射液及粉针与大输液配伍后不溶性微粒明显增多。因素是中草药的成分比较复杂。有些成分如色素、鞣质、淀粉、蛋白质等以胶态形式存在于药液中，药品与输液配伍后发生氧化、聚合反映。有些生物碱、皂苷配伍后ph值变化可析出产生大量微粒。在输液操作中，多次穿刺橡胶塞、折断针剂等都会造成颗粒增加。1.5药品配伍临床上输液多数被作为药品载体。通过静脉滴注，配伍1种或多个药品。随配伍药品的增加，微粒数也增加，特别是中草药针剂。药品配伍不当，配制后的溶液颜色、澄明度会受到影响，可产生结晶、气泡、沉淀或ph值变化等变化，也可因ph值变化、稳定剂等的溶解度变化而造成分解或沉淀、含量及效价变化、渗入压和离子平衡从而使制剂的稳定性、安全性受到影响。另外，患者生理状况不同，对配伍变化的敏感程度也不同。2、输液操作因素引发输液反映2.1输液环境输液环境的卫生条件影响输液的安全。输液配制普通由护士在病区内完毕，环境中的细菌和微尘有可能进入药液而造成污染和出现输液微粒，进入人体后易引发热原反映、毛细血管栓塞、异物肉芽肿等输液反映。特别在急诊室病情严重的患者较多，环境中的多个病菌和微粒也多，对环境卫生的规定对应提高。如果输液室及配液室环境没有不定时消毒，空气干净度不符合规定，就会增加输液被污染的几率。2.2无菌操作无菌观念要强，在操作上无菌原则执行认真，如配药前注意洗手，配药时注意戴口罩，切割安瓿时对的消毒等，如操作不当，这些都是造成输液反映的因素。2.3微粒引入重复多次针刺橡胶塞及涤纶薄膜，造成碎屑脱落，进入液体，直接成为不溶性微粒;安瓿折断时会产生肉眼看不见的玻璃碎屑，由于安瓿内负压，会将大量玻璃微粒吸入药液。2.4输液速度输液速度不当也是一种重要的因素。有报道，1例患者使用注射用万古霉素快速滴注时，致口麻、颈胸部瘙痒等症状。临床上应用时应注意滴速的药品有：肠外营养药品、治疗指数窄的药品、易刺激血管的药品、血管活性药品等，如氨基酸类、脂肪乳、氨茶碱、氨基糖苷类抗生素、红霉素、多巴胺、间羟胺等。临床工作中应根据患者的生理、病理、心理条件和不同的药品选择适宜的输液速度，以减少和避免发生输液反映。3、输液器具一次性输液器及注射器的质量至关重要，即使是质量合格的器材，操作不当及储存时间过长，也会造成污染。由于劣质输液器材造成输液反映甚至酿成严重事故的事件时有发生。4、患者方面因素4.1患者年纪