心衰容量管理三步法

从入门到精通：心衰容量管理「三步法」容量超负荷是急、慢性心衰发生发展的重要病理生理过程，控制容量超负荷在心衰治疗中举足轻重。《心力衰竭容量管理中国专家建议》全方面叙述了心衰患者的容量管理目的、方法和方案。心衰患者的容量管理流程以下图▼心衰容量管理「三步法」第一步：精确评定容量状态首先判断总体容量状态，可分为容量正常、容量超负荷、容量局限性三种状况。根据症状、体征、实验室化验/无创及有创（重要为中心静脉压、漂浮导管、脉搏批示持续心输出量监测即PICCO）检查判断容量状态。另首先判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主。最后分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重。流程及内容以下：第二步确立容量管理目的急性期：评定及有效纠正容量超负荷，可通过下列两方面实现减容目的=现在体质量－干体质量2.确保尿量或液体平衡（1）如果评定容量负荷重，每日尿量目的可为3000～5000ml，直至达成最佳容量状态；（2）保持每天出入量负平衡约500ml，体质量下降0.5kg，严重肺水肿者负平衡为1000～ml/d，甚至可达3000～5000ml/d；（3）3～5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少液体负平衡量，逐步过渡到出入量大致平衡。慢性期：长久维持较稳定的正常容量状态，以不出现短期内体质量快速增加或无心衰症状和体征加重为准。第三步建立容量管理方法重要涉及生活方式管理、药品治疗、血液超滤治疗等方面。生活方式管理（限水限钠）教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，进行体质量、尿量监测体质量持续增加（如3日增加2kg），提示容量超负荷；D期心衰患者液体摄入量控制在1500～ml/d或根据体质量设定液体摄入，体质量＜85kg患者每日摄入液体量为30ml/kg，体质量＞85kg患者每日摄入液体量为35ml/kg；急性心衰患者无明显低血容量每天摄入液体量1500ml以内不超出ml,避免过量摄入钠（＜6g/d），心衰急性发作有容量负荷过重应限制钠摄入＜2g/d；注意监测血钾和低钠水平。药品治疗利尿剂唯一能够充足控制液体潴留的药品，是急、慢性心衰治疗的基石之一。慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长久维持。急性心衰或慢性心衰急性失代偿期患者，需静脉予以更高剂量的利尿剂。利尿剂治疗中，同时存在着局限性现在仍缺少RCT研究证明利尿剂在心力衰竭中的有效性和安全性；利尿剂不能充足解决心衰的液体潴留；存在电解质紊乱、RAAS激活、低血压及氮质血症、制动现象（应用1月后利尿剂效果下降18%）等不良反映；利尿剂抵抗：是指存在心源性水肿的状况下，大剂量利尿剂的利尿作用削弱或消失的临床状态，或尽管利尿剂剂量递增，仍无法充足控制液体潴留和淤血症状。现在仍缺少循证医学证据，定义也缺少共识。普通利尿剂抵抗是指每日静脉应用呋塞米剂量≥80mg（或等同剂量利尿剂），尿量＜0.5～1.0ml/kg·h；或满足以下原则：尽管使用了大剂量利尿剂（静脉应用呋塞米≥80mg/d），仍持续存在淤血；尿钠量/肾小球滤过钠量＜0.2%；每天口服呋塞米320mg，但72h内尿钠排泄量＜90mmol。心力衰竭患者的临床特性和疾病严重程度、基线容量负荷状态、合并用药等因素均影响利尿剂反映性。（2）其它药品治疗3.血液超滤超滤能可控地减低容量超负荷，排钠能力强于利尿剂，不引发电解质紊乱、减轻神经内分泌激活，并可恢复利尿剂疗效。临床证据和适应证/禁忌证:UNLOAD研究:与常规利尿剂治疗相比，早期超滤可更有效减少急性失代偿性心衰患者的体质量和减少90天再住院率。CARRESS研究：急性失代偿性心衰合并肾功效不全患者，当药品对照组予以高剂量利尿剂进行充足利尿治疗后，体质量下降、60d死亡率和心衰再住院率均与超滤组相称。最新的AVOID-HF研究：住院心衰患者采用超滤治疗较高剂量利尿剂治疗相比，体质量变化相称，含有减少30d和90d心衰再住院或心血管事件的趋势，但未减少90d死亡率，且局部不良并发症更多。根据已有的循证医学证据，现在中国、欧洲指南均推荐血液超滤用于有明显的容量超负荷且常规利尿剂治疗效果不佳的心衰患者，以快速缓和淤血症状和液体潴留。ACC/AHA指南则较主动推荐超滤治疗，不强调利尿剂抵抗，认为有明显液体潴留也是超滤指征。小结对心衰患者进行容量管理，总体管理方案遵照下列原则：（1）对于慢性心衰：在液体潴留的早期应用利尿剂；小剂量开始，逐步增加剂量至淤血症状及体征改善；症状改善后以最低有效剂量维持干体重；避免或减少慢性心衰患者症状重复加重住院。（2）对于急性新发心衰或慢性心衰失代偿：首先判断患者总体容量状态，结合血压、外周组织灌注，决定容量管理方案