第五章-系统综述

循证医学湖南中医药大学王净净第五章系统综述（系统评价）

考查安排：2010级七年制学生：1份作业

1、系统评价或Meta-分析：内容必须是中医药的，最好结合本人的专业、研究方向，各位同学之间内容不能重复。

2、强调原创性，老师会上网查证。

3、考试完以后再交，占本课程的20分。

考查安排：2014级硕士生：2份作业

1、系统综述：中医药，原创，各位同学之间内容不能重复。50分

2、Meta-分析：讲完以后再交，50分。两份作业要写两个内容！2003级硕士研究生毕业论文：中医药治疗湿疹文献的系统评价2002级七年制本硕连读生学位论文：中西医结合治疗糖尿病性脑梗死的系统评价2004级七年制本硕连读生学位论文：中医药治疗腰椎间盘突出症的Meta-分析中医治疗早中期股骨头缺血性坏死疗效的Meta-分析中医药治疗小儿癫痫临床疗效评价与用药规律初探2007级七年制（本硕连读）临床医学研究生学位论文：辨证论治联合化疗治疗中晚期NSCLC近期疗效的Meta分析2007级七年制（本硕连读）临床医学研究生学位论文：中药治疗脑出血与脑梗死恢复期疗效的系统综述及用药规律分析假设1：作为一名呼吸科医师，你想了解有关各种戒烟方法的效果和安全性，为吸烟者或病人戒烟提供最新的研究证据。为此，你检索了Medline，发现有上千篇临床试验，涉及的戒烟方法也非常多，仅研究尼古丁替代品的临床试验就有150篇，且结论也不一致。由于临床工作太繁忙，你既不清楚该相信哪些文章的结果，也没有足够的时间、精力去阅读众多的文章。也许你希望能有一篇文章将所有相关信息综合在一起，以助你的医疗决策。

假设2：早产儿因肺发育未成熟，死亡率和呼吸窘迫综合征的发生率都非常高。有专家提出，如果给可能早产的孕妇使用激素，可促进胎儿的肺发育。为了明确对可能早产孕妇使用激素后，是否能减少早产儿的死亡率和呼吸窘迫综合征的发生率，你查寻了有关资料，发现有7个高质量的随机对照试验，其中5个试验结果为阴性（使用激素后未能减少早产儿的死亡率和呼吸窘迫综合征的发生率），2个试验结果为阳性，你将作何结论?第一节概述一、概念、特点和类型（一）概念

1.综述（review）

综述是指就某一时间内，针对某一专题，对大量原始研究论文中的数据、资料和主要观点进行归纳整理、分析提炼而写成的论文。它属于二次研究文献，专题性强，涉及范围较小，具有一定的深度和时间性，能反映出这一专题的历史背景、研究现状和发展趋势，具有较高的情报学价值。

2.系统综述(systematicreview，SR)

系统综述是针对某一医疗卫生领域具体问题，按照一定的标准检索文献，系统、全面地收集与问题有关的原始研究文献，采用临床流行病学评价文献的原则和方法对纳入研究文献进行质量评价，对符合质量要求的文献进行统计分析，得出综合结论的一种文献研究方法。

3.Cochrane系统综述

Cochrane系统综述是指在Cochrane协作网相应评价小组指导下，严格遵循Cochrane系统综述手册相关规定完成并在Cochrane图书馆发表的系统综述。它是系统综述的一种特殊形式。（二）特点1.属于对某个主题所有原始研究文献进行分析、整理和综合的二次研究。2.属于回顾性研究。3.属于流行病学中的观察性研究。4.过程依照一定的标准化方法，尽可能减少偏倚。5.研究对象不是人群而是独立开展的大量单个研究文献。6.定期更新。（三）类型1.按性质分类按性质不同可分为定量系统综述和定性系统综述。若包含对具有同质性的多个研究进行的Meta分析，称为定量系统综述；若仅包含对不具有同质性的多个研究进行的描述性分析，称为定性系统综述。2.按应用领域分类按应用领域不同可分为基础研究系统综述、临床研究系统综述、公共卫生系统综述等。3.按方法学分类按方法学不同可分为随机对照试验系统综述、队列研究系统综述、病例对照研究系统综述、诊断试验系统综述等。二、目的与用途1.系统综述所获结论更真实、可靠，可为临床实践提供可靠依据。2.对医疗干预措施作出有效、无效或不确定的结论，有利于引导临床科研进行科学选题。3.促进有效处理措施的推广应用，使无效或有害的措施停止使用。4.促进研究成果及时转化和应用。5.更好地利用有限的医疗卫生资源为患者服务，改善医患关系。6.为制定临床工作指南和临床决策提供依据。三、系统综述与传统综述（一）系统综述

系统综述是针对某一主题，通过全面收集关于该主题所有相关的原始文献研究资料，对其逐个进行严格评价和分析，综合整理，得出综合结论的方法。系统综述对于研究的检索，决定纳入哪些研究，排除哪些研究有明确的原则体系。由于这些原则的设置以及数据分析得出的结论中有主观成分的存在，系统综述不是绝对客观的，但是，所有的决定都有明确规定，机制是透明的。（二）传统综述传统综述（traditionalreview），或称为叙述性综述（narrativereview），是指特定领域的某个专家阅读同一个主题的研究，综合研究结果，得出一个结论，这类综述（述评）有一些重要的局限性。如研究生开题报告必须要附的文献综述。（50篇）（三）系统综述和传统综述关系1．共性系统综述和传统综述都属于文献综述。两者在目的与资料的时间性上是相同的。（1）目的：提供新信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向，获得解决某一临床问题的方案。（2）资料时间性：回顾性、观察性，可能存在偏倚。2．区别

20世纪九十年代之前，综合来自多个研究结果的工作基本上属于传统综述，两者的区别见表5-1。表5-1系统综述和传统综述的区别特点系统综述传统综述研究计划书有多数无提出问题范围常集中于某一具体的医学问题涉及的范围常较广泛文献要求有严格要求缺少明确要求原始文献来源全面、明确且为多渠道搜集不全面，常不交待检索方法制定明确的检索策略，常由专业人员参与常未说明原始文献选择遵循明确选择标准，具有客观性具有主观性，存在潜在偏倚原始文献评价遵循严格的评价标准评价方法不统一结果的合成定性和定量结合常采用定性方法结论推断客观性强，遵循研究依据较主观，有时遵循研究依据结果更新随着新的研究文献出现，需要定期更新未定期更新技术力量团队多为个人3.Cochrane系统综述与一般系统综述由于Cochrane协作网有严密的组织管理和质量控制系统，严格遵循Cochrane系统综述评价者手册，采用固定的格式和内容，统一的系统综述软件（RevMan）录入和分析数据，撰写系统综述计划书和报告，发表后根据新的研究定期更新，有完善的反馈和修改机制，因此Cochrane系统综述的质量比一般系统综述质量更高，被认为是单一的评价干预措施疗效的最好信息资源。Cochrane

系统综述与一般系统综述的区别见表5-2。表5-2Cochrane系统综述与一般系统综述的区别

特点Cochrane

系统综述一般系统综述资料搜集全面不一定全面质量控制措施完善不完善方法学规范不一定规范不断更新是否反馈意见及修正及时不一定及时注册必须先注册再开始撰写※没有严格要求※经费资助四、系统综述和Meta分析

尽管早期的独立科学研究结果的统计学合并促进了系统综述的出现，但系统综述有别于Meta分析，二者之间既有联系又有区别。（一）系统综述

系统综述是一种文献学研究方法。遵循文献系统整理、评价和合并方法及客观、共性的标准程序所产生的证据，应用系统的方法减少偏倚和机遇，针对某一具体问题严格评价所有的相关研究，并根据研究特征，选用不同策略进行合适的综合，形成可推荐的证据。（二）Meta分析

Meta分析是一种统计分析方法。是汇总多个同类研究结果，并对研究结果进行定量合并统计分析，是一种定量的综合分析。（三）系统综述和Meta分析关系系统综述可以是定量的，也可以是定性的，Meta分析只可用于系统综述的定量分析，Meta分析只是系统综述的统计分析方法之一。只有当纳入研究间不存在异质性，并具有恰当的定量数据时，Meta分析才是合理的，结果才能有效说明问题；但当研究间存在较大的异质性，不能进行合并分析，即使合并也难以解释，特别是当研究数据不完整时，Meta分析无法进行。第二节系统综述设计与实施不同的学术组织对系统综述有不同的要求和规定，Cochrane系统综述有非常严格的制作程序和要求，是循证医学高级别证据之一，下面以Cochrane系统综述为例说明设计与实施过程。一、前期准备1.

Cochrane系统综述的制作者必须经过统一培训合格后才能制作系统综述。系统综述的第一作者最好与做过Cochrane系统综述或参加过Cochrane协作网培训的专家合作。2.

Cochrane系统综述必须由分工合作的团队来完成。团队人员最好有系统综述方法学家（如统计学家、临床流行病学家）、医学专业人员等。系统综述至少由两名人员独立完成筛选研究和提取资料以保证数据的真实性。3.

Cochrane系统综述的作者需具备良好的英文阅读与写作能力并熟悉RevMan软件的使用方法。Cochrane系统综述研究方案和全文有统一的格式并均需在RevMan软件中用英文写作及进行编辑管理。4.

查询注册情况。使用系统综述课题管理库（RevManTitleManager）网站查询拟注册题目是否已被注册以避免重复工作。5.

安排工作时间。完成一篇Cochrane注册的系统综述大概需要专职工作12～18个月。

二、确定选题与注册（一）选题目的确定系统综述的研究目的是决定其选题要素的关键，而清晰明确的研究问题能为设计与实施过程提供策略指导，包括：纳入研究、检索和选择研究或数据、严格评价研究、结果分析和解释等。（二）选题原则1．实用性系统综述是为临床实践提供决策依据，特别适用于仅靠单个临床研究结果难以确定某些干预措施的利弊，或在临床应用过程中存在较大争议的问题。2．必要性系统综述关注的临床问题应具有研究价值，研究者应根据个人专长首选疾病负担重、国家或地区的重大健康问题中的某个具体问题进行深入研究。3．科学性系统综述选题应有科学依据表明研究结果有可能解决有关的临床问题。4．创新性系统综述选题应具有创新性。应考虑拟选题目是否与已经存在或正在进行的系统综述相比有创新之处，避免重复。5．可行性确定系统综述题目之前，一定要考虑设计实施的可行性，即做好前期准备工作。（三）选题要素系统综述解决的问题比较专一，涉及的研究对象、设计方案以及干预措施需相似或相同。因此，一个完整的系统综述问题应该详细说明以下要素：研究对象、干预措施、对照措施、结局指标，即PICO原则。需要注意的是，没有必要对每个要素都进行同等精确的定义，一般来讲，定义越是精确的要素，越是系统综述研究的焦点。（四）选题范围选题范围可宽可窄，但应注意以下两点：1．选题范围过窄有可能提高系统综述的同质性，但不适用于复杂环境、人群以及干预措施的选择，并使所获资料或纳入研究较少，推广价值受到限制，甚至可能得到错误或偏倚的结论。2．选题范围过宽有可能适用于复杂环境、人群以及干预措施的选择，使所获资料或纳入研究较多，实用性和推广价值较好，但提高了系统综述的异质性，使研究结果难以解释，而且相对于较窄的选题会消耗更多的资源和时间。

（五）选题注册确定题目后，需要与Cochrane相关评价小组联系，表达研究兴趣。Cochrane系统综述小组经过2～3周的评审，若同意注册，将会通过Email发送题目注册表，否则，提出建议修改题目，或告知另换题目或参加系统综述相关知识技能培训。（六）选题变更原则上，选题应在系统综述计划书中确定，但随着研究过程中证据的积累，有时需要适当修改先前提出的研究问题。为了避免选题变更后出现偏倚，在改进立题时需要考虑以下问题：1．修改研究问题的动机是什么？2．研究问题变更后，检索策略是否仍合适（尤其是已执行的检索策略）？3．数据收集是否适于变更后的研究问题？三、撰写与发表计划书系统综述的题目获得批准注册后，作者开始撰写系统综述计划书。计划书（protocol）又叫研究方案，Cochrane系统综述小组将会在计划书形成期间免费提供相关培训、软件、制作流程和模板等信息，帮助作者完善计划书。同时，提供有关检索策略、方法学实施计划和内容的建议。（一）计划书内容

Cochrane系统综述计划书有统一的格式，有的专业组还提供固定模版，其主要内容包括背景、目的和方法。系统综述计划书与全文内容比较，区别在于前者没有结果、讨论、结论和摘要等，见表5-3。表5-3Cochrane系统综述计划书与全文内容比较序号内容计划书全文1完成时间前后2方法学中英语写作时态将来时态

过去时态3标题√，可适当修改√4计划书信息√√5正文√，包括背景、目的、选择标准、文献检索查找、选择纳入、评价与分析方法和致谢√，除计划书内容外，还包括结果、纳入研究描述和方法学质量、讨论、结论、摘要、概述、对计划书进行变动的内容、发表备注6表格√，附表√，包括研究特征表、结果汇总表和附表三个7研究和参考文献√，只有其他参考文献，如背景或方法学引用文献√，除计划书中其他参考文献，还包括研究相关的参考文献8数据和分析×√9图×√10资助来源√√11反馈×√12附录√√

1．背景

研究背景主要是提出选题依据，描述研究问题的重要性及不确定性、干预措施可能有效的作用机制等。主要内容如下：（1）研究情况描述包括：①基本概念：对拟研究疾病或健康问题进行简明扼要准确地定义，一两句话即可；②流行病学：应基于全球视角，说明拟研究疾病或问题的危害性和重要性；③危险因素：指与疾病发生、发展相关的主要危险因素，以及其与不同治疗方案选择的相关性；④临床诊断标准：简要介绍疾病或健康问题相关目前公认的诊断标准，注意鉴别诊断和排除要点；⑤现有治疗方案及存在的问题：治疗方案的选择、适用条件及局限性。（2）干预措施的描述若干预措施是药物，应当描述临床用药的剂量范围、代谢、效果、持续时间等；若是非药物，应描述其定义、作用机制等。（3）制作系统综述的必要性如对同一临床问题有结论不同的证据或证据质量不高不足以确定研究结果的临床价值。2．目的应该尽量简明准确地表述系统综述制作的主要目的，明确关注干预措施对某疾病或健康问题的具体治疗效果。3．方法方法学是撰写计划书的重点，其主要内容包括：确定纳入与排除标准、制定文献检索策略、数据收集和分析的方法。

（二）评审和修改计划书计划书完成后，经过评价小组审阅，编辑组内外方法学和同行专家评审，根据其修改意见和建议，再做修订，而后再送审，直至符合发表要求为止。

（三）发表计划书计划书经过Cochrane系统综述小组内外3～5位评审专家审评及多次修改完善，同意后方能发表在Cochrane图书馆。（四）更改计划书原则上，应按照计划书事先设定的方法进行操作，确实需要修改时，必须报告所有改变的细节。

四、制作撰写系统综述正文

系统综述强调计划在先，制作时应根据已发表的计划书所描述的方法进行操作，其制作要点如下：

（一）确定纳入标准和排除标准系统综述纳入标准和排除标准确定主要从以下几个方面考虑：

1．研究对象类型（1）选择研究对象要使用明确的标准来界定疾病或所关注的状况，疾病或健康问题的种类或亚型。包括：疾病的诊断标准；研究对象最重要特征，如年龄、性别、种族、疾病类型及病程、研究实施场所（研究机构）、诊断主体以及需要排除的研究对象等。（2）应尽可能避免相关研究被不恰当的筛选标准排除掉。表5-4研究对象类型要点1.疾病的诊断标准是什么？2.研究对象最重要的特征是什么？3.是否包括相关的人口学特征？4.研究机构是哪种类型？5.谁来做出诊断？6.是否应该从系统综述中排除某些类型的对象？（因为这些对象有可能以不同的方式对干预措施发生反应）？7.怎样处理仅仅包含了研究对象的某一亚组的研究？2．干预措施和对照措施类型

干预措施和对照措施内容包括：相关措施使用的具体强度、频率、实施方式、实施主体以及是否需要对实施者进行培训或实施者资质等。表5-5干预措施和对照措施类型要点1.什么是系统综述关注的干预措施和对照措施2.干预措施存在变化（比如：剂量、给药方式、给药者、给药次数和给药疗程的不同）3.是否包括了干预措施的所有变化（如：是否存在一个临界剂量，低于此剂量，干预措施可能在临床上并不恰当）4.仅仅包括了一部分干预措施的研究如何处理5.不仅包括了感兴趣的干预措施，还联合使用了另一种干预措施的研究如何处理3．结局指标结局指标主要涉及三方面：（1）确立结局指标：包括评估有利效应和不良反应的结局指标，事先在计划书中确立结局指标可发现原始研究的不足，提醒未来研究应该关注的焦点。（2）确立结局指标测量方式。（3）确立结局测量的时间：不同的测量时间会影响系统综述结果，可根据各专业的具体情况而定。4．设计方案类型系统综述的研究设计方案类型选择原则是根据研究目的，选择能回答所关注问题的研究设计类型，优选当前方法学质量较高的研究设计类型。（二）检索文献

检索文献必须按照计划书规定的文献检索策略执行。要求尽可能全面、系统地收集全世界所有与问题相关的临床研究文献。1．制定检索策略明确检索来源名称、检索起止时间和文献语种后，可参考与所研究问题相关、已发表的系统综述（尤其是Cochrane系统综述）检索策略，根据PICO原则进行检索。通常需要进行预检索，根据检索结果不断修正完善检索策略。2．常用数据库为制作系统综述进行的计算机检索：应包括以下数据库：Cochrane图书馆试验注册库、相关专业数据库、MEDLINE、EMBASE和试验在研数据库。同时，尽可能补充检索其他资源，如灰色文献（内部报告、会议论文等）。（三）筛选文献1．筛选文献步骤根据事先拟定的纳入和排除标准，从收集到的所有文献中选取能够回答研究问题的文献应分三步进行：（1）初筛：根据检索出的引文信息如题目、摘要筛除明显不合格的文献，对肯定或不能肯定的文献应查出全文再进行筛选。（2）阅读全文：对可能合格的文献资料，应逐一阅读和分析，以确定是否合格。（3）与作者联系：一旦被排除的文献将不再录用，因此有疑问和有分歧的文献应先纳入，通过与作者联系获得全面信息后再决定取舍。2．注意事项文献选择和纳入是一个主观判断过程，因此该环节最容易出错，应尽量减少错误和偏倚，其中一个办法是由一个以上的人来分别进行初筛和全文筛选，独立地做出决定，然后将其结论进行比较。结论不一致时，通过讨论来解决分歧。如果讨论仍然不能解决分歧，让第三方来进行判断和仲裁。（四）研究质量评价

研究质量评价(assessmentofquality)是评估单个研究在设计、实施和分析过程中，防止和减少偏倚或系统误差的情况，也称为“方法学质量评价（assessmentofmethodologicalquality）”。Cochrane协作网提供的评价工具较为完善，有关随机对照试验、观察性研究和诊断试验研究的评价工具详见第四章证据评价相关内容。需要注意的是，为了避免评价者偏倚，可以考虑一篇文章多人或盲法评价，也可采用专业与非专业人员相结合来共同选择和评价的办法，对选择和评价文献中存在的意见分歧可通过共同讨论或请第三方等方法进行解决。此外应进行预试验，以摸索经验，标化和统一选择、评价方法。（五）提取数据设计数据提取表，可按照事先明确定义的选择标准自行设计数据提取表，或按照Cochrane协作网专业小组提供的数据提取表格，由专业与非专业人员相结合，两人或更多人共同提取纳入研究报告相关数据或从原始研究作者处获得。（六）数据分析系统综述的数据分析包括定性分析和定量分析两个方面，定性分析主要针对每个研究的特征、与偏倚评价相关的指标、干预措施和设计方法等进行综合分析；定量分析包括定量描述和定量合成，并不是所有研究都能进行定量合成，只有当原始研究间具有可接受的同质性时，合并才是合理的。

（七）解释结果系统综述结果的解释应着重考虑以下几个方面：1．主要结果总结

简单归纳所有重要结局指标的结果，包括有利结果和不利结果（不良反应等）；并给出重要结局指标的证据质量。2．证据的总体完整性和适用性

明确说明证据的适用人群；重点解释证据在特定环境下不适用的原因：生物学差异、文化差异、对干预措施依从性的差异；探讨应怎样使用干预措施才能获得收益、风险、负担和成本的平衡。3．证据质量这部分应着重从总体上客观评价纳入试验的质量；此外，可从以下几个方面进行探讨，侧面说明证据强度：观察到的效果有无统计学意义，大小如何；研究间效果的一致性如何；是否存在剂量反应关系；是否有其他来源的间接证据支持该推断。4．系统综述可能的偏倚或局限性该部分可从以下几方面坦诚告知本系统综述可能存在的偏倚和局限：检索策略是否全面；是否进行质量评价；研究的选择和纳入的可重复性；分析是否恰当；是否评价发表偏倚等。5．与其他研究或系统综述的相同点和不同点及解释。！！！如中风后抑郁症与中风部位的关系，抑郁症模型大鼠海马与水通道蛋白4（八）讨论结论建议采用下列格式（EPICOT）来讨论系统综述结论对临床应用的推荐意见E（evidence，证据）：目前的证据是什么？P（population，人群）：目标人群的疾病分布特征，包括诊断措施、疾病阶段、并发症、危险因素、性别、年龄、种族、特定的纳入和排除标准、临床环境。I（intervention，干预措施）：所研究干预措施的类型、频次、剂量、疗程、预后因素。C（comparison，对照）：未来研究应采取的对照措施，如安慰剂、常规护理、替代的治疗或管理。O（outcome，结局）：哪些临床或患者相关结局指标是研究者所需要测量、改善和获取的？需要使用什么测量方法？T（timestamp，时间标记）：文献检索的日期或推荐的日期。（九）评审与修改全文全文完成后提交至相关Cochrane系统综述小组编辑部，接受3～5名同行专家和用户评审。作者按照修改意见和建议修改全文，经相关人员复审，复审合格后才能在Cochrane图书馆上发表全文。五、发表系统综述全文（一）报告规范清楚、明确、信息量充分的报道系统综述对研究人员和系统综述的使用者都至关重要。已有证据显示采用标准化的格式可提高研究的报告质量。Cochrane协作网使用PRISMA声明来规范报告质量，包括一个清单和一个流程图，（见表4-16）、（见图4-1）（二）注意事项1．如果系统综述在两年内没有按计划书完成，则该系统综述应从Cochrane综述数据库中撤出。除作者中止系统综述之外，其他情况下撤出一份系统综述都会在某一期Cochrane系统综述数据库中发表剔除通知。撤出的系统综述的信息将会在Cochrane系统综述小组中传达。2．完成的系统综述若想在国际英文杂志上发表，必须事先经过相关小组同意。为确保权威性和质量，维护其版权，Cochrane协作网规定，未经相关小组授权，任何作者不得擅自将已注册的系统综述以任何形式提前或重复发表。六、更新系统综述

定期更新系统综述是Cochrane系统综述与其他系统综述的主要区别之一。1．发表后的系统综述要随时接受反馈意见和信息，并作出相应修改和完善。2．每年均应查询是否有新的临床试验，如果有，应根据系统综述的全过程重新进行评价，报告新的结果。第三节系统综述常见偏倚及其控制一、系统综述常见偏倚（一）准备阶段1．资金来源偏倚指因利益冲突而影响系统综述的真实性。例如：制药公司赞助的研究往往不会接受阴性结果报告，使报告结果产生潜在偏倚。2．团队人员偏倚指项目组人员配置结构不合理而影响系统综述整个设计与实施的质量控制。（二）选题阶段1．兴趣偏倚指作者大量参考与自己观点一致的资料影响背景资料的全面性或仅凭兴趣忽视制作系统综述的工作能力而影响报告质量。2．选题范围偏倚指选题过宽或过窄而影响系统综述的真实性和实用性等。（三）检索文献阶段1．发表偏倚（publicationbias）指研究者在根据研究目的收集相关资料时，往往较易收集到有阳性结果的资料，或者说阳性结果的文章容易被发表，而阴性结果的文章不易被发表，从而造成的偏差。发表偏倚是系统综述偏倚中最难克服，影响程度也是较大的。2．语种偏倚（languagebias）指将检索限定在某种语种所引起的偏倚。因为语言障碍和信息资源所限造成的系统综述结果偏倚十分常见。（英文）3．数据库偏倚（databasebias）当前没有一种数据库能全面收录所有已发表的医学文献，而各国文献收录的标准均有差异。4．查找偏倚指检索词不当或者检索策略失误导致的偏倚。(中医不等于或不包括中西医结合)

如脑卒中、中风、出血性中风、缺血性中风、脑梗死、脑梗塞（四）选择文献阶段1．选择者偏倚指因选择者筛选文献时受主观意愿的影响,纳入研究不准确而产生的偏倚。2．纳入标准偏倚指因文献的选择标准不准确产生的偏倚。（五）提取数据阶段1．提取者偏倚指研究者提取数据不准确产生的偏倚。2．质量评分偏倚纳入研究的方法学质量评分不恰当导致偏倚。3．报告偏倚指纳入的研究为提供所需数据所致的偏倚。特别是当一些研究有多个结局变量，但纳入文献只报告了有统计学意义的结局变量时,应考察是否存在报告偏倚。（六）纳入研究本身偏倚1．选择性偏倚（selectionbias）指随机分组过程中产生的偏倚。2．实施性偏倚（performancebias）指在提供给研究对象干预措施时存在系统的偏差。3．测量性偏倚（measurementbias/detectionbias/ascertainmentbias）是指结局测量时组间差异引起的偏差。4．退出性偏倚（withdrawalbias）也称排除偏倚（exclusionbias），是指试验的各试验组中研究对象退出试验而产生的差异。（七）定期更新阶段偏倚追踪文献偏倚指由于对既定研究结果的认同，不能客观评价新的研究结果价值而产生的偏倚。二、系统综述的偏倚控制措施（一）准备阶段的偏倚控制

1．Cochrane协作网要求作者在计划书中写明资助来源，报告任何可能影响判断的利益冲突，包括来自个人、政治、学术和其他可能的冲突以及经济冲突。

2．根据综述的研究目的和研究领域，选定各相关领域专业人员，其中方法学专家起到关键作用。另外参与者应经过统一培训，以减少后续工作的随意性，保证数据可靠性。（二）选题阶段偏倚控制有关拟研究问题的背景资料需要由两个以上人员进行搜集核对分析；对制作系统综述的工作能力作出客观评价；依据选题原则评估拟立题目的实用性、科学性、必要性、可行性、创新性。（三）检索文献阶段偏倚控制1．制定检索策略，进行全面检索系统综述的文献来源渠道明确，在电子检索过程中按照检索需要和标准制定科学规范的检索策略查找文献，可以大大减少检索过程中的偏倚。其具体措施是：（1）文献资源的来源广泛，文献检索方式多种多样。（2）制定科学规范的电子检索策略。2．数据分析处理过程中对发表性偏倚的识别和控制

系统综述在数据处理过程中特别对发表性偏倚进行识别、控制。例如：检查是否存在发表性偏倚采用漏斗图（Funnelplot）进行分析。（四）选择文献阶段偏倚控制系统综述为减少文献筛选时的选择性偏倚，可采取了以下措施：1．制定科学统一的文献纳入和排除标准，根据标准而不是依据作者偏好选择研究。2．由两个研究者按照标准先独立地进行选择，然后进行核对，如有不同意见则由第三人，最好是专家决定，或通过讨论解决。3．数据处理过程中作敏感性分析。敏感性分析主要包括：选用不同模型时效应合并值点估计和区间估计的差异，考察结论有无变化：按研究质量评价标准从纳入的文献中剔除质量差的文献后重新进行Meta分析，考察结论有无变化；改变纳入和排除标准，考察结论有无变化。如果改变较大，则应警惕是否有偏倚；如果变化不大，，则表示结论是比较稳定的。（五）提取数据阶段偏倚控制1．两个研究者独立进行数据提取和质量评价，不同意见通过讨论解决或由第三者决定。2．严格按照临床流行病学或循证医学相关方法和原则进行质量评价。3．合理设计用于提取数据信息的表格。（六）所纳入研究的偏倚控制系统综述对纳入的研究要根据科学统一的标准进行方法学质量评估，排除低质量文献，将符合条件的高质量研究结果进行合并、定量处理（Meta分析），从而在较大程度上减少偏倚，避免明显的错误发生，所以进行方法学质量评估是判断研究质量的标准之一。随机化和分配隐藏是避免选择性偏倚的最好办法。同样，避免实施性偏倚和测量性偏倚的有效方法是对医生和患者，甚至研究者等实施盲法。因此，使用盲法与否可作为评估研究质量的标准之一。此外，由于各研究对退出病例的处理方法不同，系统综述要求研究者对随访中途退出研究或失访做出定义以便恰当地报告退出，避免产生退出偏倚。所以退出与失访的报告情况也是质量评价的标准之一。避免退出偏倚的办法就是采用意向治疗性方法，或采用最差情况分析法（“worst-case”scenarioanalysis）进行处理。（七）定期更新阶段追踪文献使用盲法对新的研究进行纳入、评价等，避免人为因素影响。第四节系统综述证据评价一、是否清楚描述了所关注的问题？

应该很容易鉴定出系统综述所研究的干预措施、疾病和目标人群。二、是否纳入正确的研究类型？

例如评价多数干预措施疗效的最好方法是随机对照试验，尤其是对药物疗效的评价。三、是否广泛地进行了检索？

检索范围越大则选择性偏倚的可能性越小。四、重要的相关文献是否被遗漏？检索文献是一项技术性较强的工作，最好由经过培训的专业人员完成。仅通过有限信息，很难确定系统综述的作者是否系统、全面查找了所有的相关研究。五、文献纳入和排除的标准是否合适？如果纳入研究的偏倚因素太多，往往给分析潜在偏倚和评估效应量造成困难，甚至可能导致系统综述的结论不准确；同样，应该纳入的研究没有被纳入，则会造成信息偏倚，也会影响系统综述结论的准确性。六、是否对纳入研究进行了严格的质量评价？潜在偏倚的分析是否准确？这是系统综述质量的关键，纳入了低质量研究并不等于系统综述就是低质量，关键在于是否对纳入研究的潜在偏倚进行了准确的评估。七、是否考虑到所有重要结局指标？系统综述是否报告了重要的结局指标？是否还有其他重要的问题未考虑到？如果是，是否可以不采用本系统综述的结果。八、资料提取是否正确？九、合并分析是否正确？系统综述中的定量分析是基于对多个研究结果进行合并，如果将不相似的资料做合并分析，必然产生错误的结果。十、合并结果的精确度如何？不管结果如何，都应采用可信区间表述结果所在范围。十一、是否有效地对系统综述结论的可能获益和损害进行评估？（一）从系统综述的合并结果估计临床实用性。如NNT和NNH已被广泛地接受和应用于临床。（二）将结果外推到单个患者。NNT和NNH反映估计纳入研究平均疗效的患者平均事件发生率是有用的，但不一定与单个患者直接相关，临床医师应按下述三种方法中的一种进行推断。1．如果系统综述采用数个亚组分析评估疗效，临床医师必须选择与单个患者最相关的亚组的NNT和NNH。2．用多种事件发生率的计算公式估计治疗效益或受损。3．如果没有亚组资料或预后模型，临床医师可依据因子（f）来划分平均NNT或NNH，从而做出判断。十二、结果是否可以应用到当地人群？应用系统综述结果需注意以下方面：1.两个或更多患相同疾病患者的病理生理学特点可能相似，但这种情况并不总是如此，如果有差异，则系统综述结果的应用性就会受限。2.一些与患者有关的因素也决定着系统综述结果的实用性，如遗传多样性可造成患者间药物代谢或免疫反应的差异，可影响干预的效果。3.环境因素可影响治疗效果。4.

患者的依从性如果与临床研究受试对象依从性不同，治疗获益和损害平衡就会发生改变。5.

在以患者为中心对干预措施的潜在利益和损害进行估计之后，临床医生必须结合患者对治疗的价值取向和选择进行考虑和决策。十三、结果是否利大于弊，成本-效果如何？引入的新措施是否利大于弊？系统综述通常未包括经济学评估，因此这是最后需要考虑的重要问题。小结

系统综述是针对某一主题，通过全面收集关于该主题所有相关的原始文献研究资料，对其逐个进行严格评价和分析，综合整理，得出综合结论的方法。Cochrane系统综述较一般系统综述在设计实施过程中的质量控制更为严格，因此质量较高，其制作步骤包括：前期准备、确定选题与注册、撰写与发表计划书、制作/撰写系统综述正文、报告/发表系统综述全文、更新系统综述。在设计与实施过程中控制潜在偏倚