关于药事服务项目的几点思考

关于药事服务项目的几点思考

根据国务院关于卫生体制改革的最近关键实施方案（2009-2011），明确禁止进一步分发药品，药品折扣将逐步取消。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决”。国家发改委《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》再次明确指出:“鼓励地方结合公立医院试点改革,统筹开展公立医院销售药品零差率改革。公立医院取消药品加成后减少的收入,可通过增加财政补助,提高医疗服务价格和设立药事服务费项目等措施进行必要补偿。”可见,增设药事服务费的初衷是为了弥补医疗机构取消药品销售加成政策后在药品销售方面流失的高额利润,进而改革医疗机构的补偿机制,彻底根除“以药养医”的顽疾,真正实现“医药分家”。笔者对此进行了冷思考,认为仅仅依靠增设药事服务费,对于彻底根治我国医药卫生事业改革中的深层次矛盾和陈年积弊效用不大,也难以真正实现“医药分家”。1药事服务成本的内涵目前,对于如何界定药事服务费的内涵,国内众说纷纭。药事服务费的成本应该采取什么标准计量;药事服务费应该采取什么标准收取,又可以细分为多少收费项目;药事服务费最终应该由谁来支付、由谁最终分享,目前对于这些疑问官方还没有给予明确的答复。笔者总结了目前国内关于药事服务费内涵的几种主要的观点:(1)药事服务费就是处方费或提供药品处方服务所收取的费用;(2)医生和医院在向患者提供诊疗服务时为患者提供合理、安全用药方案所加收的费用,其中也包括药品在用于患者之前的运输、储存等物耗成本;(3)药事服务费是患者或顾客向药事服务提供者支付的,补偿药事服务成本的费用。观点(1)把药事服务费等同于处方费值得商榷。药事服务费并不是处方费,因为处方费体现的是医生的处方权,是医生根据自身的专业技术知识和临床经验为患者提供科学的用药方案即处方而获取的经济报酬。而广义的药事服务费不仅涉及到医生的处方权,也涉及到药剂师对处方的审核权与调配权,还包括药剂师为监测和报告患者或顾客用药前、中、后反映状况而付出的劳动成本的补偿费用。观点(2)的后半部分“其中也包括药品在用于患者之前的运输、储存等物耗成本”是值得商榷的,应当承认在药品用于患者之前肯定会发生一些因运输和储存而导致的物耗成本,但这决不能成为医疗机构收取药事服务费的依据。世界卫生组织规定由药品生产厂家到消费者的药品价格链包含或部分包含出厂价、保险运输费、关税、批发商加成、零售加成、增值税等。所以,药品在流通中产生的费用本身已经包含在药品的最终销售价格之中。观点(3)这种广义的界定过于笼统,在具体的操作中会带来不必要的麻烦。大而论之,药事服务提供者应该包括医师和药剂师,那么因为提供药事服务而收取的药事服务费最终应该交给谁呢?如果交给医师,必然会挫伤药学工作人员的积极性,从长远来看也不利于医疗机构药学管理和临床药学工作的发展;如果交给药剂师,医师开处方是基于多年的临床经验和对药物的药性和疗效的准确把握,这是一种知识密集型的智力成果,如果医师得不到一定的药事服务费,那么可能只为患者诊断而不去处方药物,把与药物相关的事情统统推给药剂师;如果是医师和药剂师共享药事服务费,那么应该怎样分享呢?2重构价格形成机制,解决资金短缺问题由于国家将医疗卫生事业的改革设计为一种工具性的政策,忽视了确保每一个公民公平享有基本健康权利的宗旨,没有处理好医疗卫生事业的公益性和市场经济的特殊性之间的关系,政府盲目地将医疗机构推向市场,导致对医疗机构的财政补助急剧下降。从政府过去20年的财政支出结构看,公共卫生一直不是其重点。改革开放初期,政府预算支出占卫生总费用的比重为36%,1990年下降到25%,2000年下降到14.9%,这意味着在20年时间里政府预算中卫生支出比重平均以每年1个百分点的速度下降。财政拨款的严重不足使得医疗机构面临巨大的生存困境,医疗工作人员的工资和福利、固定资本的折旧与损耗、医疗设备和病房仪器的更新与替换,医务工作人员的进修和培训、医院规模的扩张等都面临资金短缺的困境,医疗机构很自然地把获取收入的途径转向医疗服务收费和药品销售收入两个方面。我国政府长期实行的医疗服务价格管制使得医疗服务的价格高度扭曲,充分表现在医疗服务价格内部的比价结构不合理、医疗服务价格标准偏高和偏低共存,体现医务人员技术和劳务价值的医疗服务价格明显偏低、使用大型高档医疗设备检查和检验的医疗服务价格明显偏高等方面。江西省卫生厅曾对24家医院的主要医疗服务项目的成本进行了测算,发现挂号费的成本回收率仅为23.6%,普通门诊诊查费的成本回收率为32.2%,肌肉注射的成本回收率最高,但也仅有78.5%。体现医生技术性服务的手术类项目的价格同样远远低于成本,如食道癌手术,现行收费标准只相当于成本的45%左右。医疗机构为了维持生存和发展纷纷把视线转向药品的销售,把药品销售价格加成、甚至虚高药品销售价格作为解决医疗机构生存和发展困境的主要手段,并最终形成了“以药养医”补偿机制。《2006年中国卫生统计年鉴》显示,1998年-2005年,药品收入在医院总收入中所占比重高达46.21-42.75%。通过以上的分析,笔者认为要根除医疗机构“以药养医”的补偿机制,应该双管齐下:一方面,政府必须增加对医疗卫生事业的投入,增加对医疗机构的财政补贴力度,健全和完善医疗机构的补偿机制;另一方面,改革和完善医疗服务的价格管制制度,理顺医疗服务的价格形成机制,根据医疗服务补偿合理成本的要求提高体现技术和劳务价值的医疗服务价格。仅寄希望于增设药事服务费根本无法实现预期目标,因为如果通过增设药事服务费而收取的费用无法全部弥补医疗机构因取消药品销售加成而导致的利润损失的话,医疗机构必然会堤内损失堤外补,比如多开处方继续寻求增加收入的途径;如果通过增设药事服务费而收取的费用全部弥补医疗机构因取消药品销售加成而导致的利润损失的话,那么增设药事服务费就是通过内部价格调整来维持医疗机构生存的变相的“以药养医”或变相的“药品价格加成”。3增加药物费用，无法真正实现“药物分离”3.1医疗卫生体制不健全,相关利益主体无法切在取消了医疗机构药品加成销售制度后,医疗机构的药品销售利润将会严重流失。这或许会引导医疗机构减少其在药品营销方面的人力、财力和物力的投资,门诊药房或许会最终退出医疗机构。但是,取消药品加成,增设药事服务费仅仅是从形式上斩断了医疗机构与药品经营企业之间的利益纽带,却无法从技术上和制度上切断相关利益主体与药品销售之间的利益纽带。长期混乱的药品流通体制和畸形的医疗卫生体制铸造了药品流通体系中强大的灰色利益链条和稳定的相关利益主体,回扣几乎成了中国通用的药品营销模式,可用于“回扣”的数额也成为左右药品销售额的决定因素,各种或明或暗的回扣已成为医院、医生以及药品流通领域其他利益相关者(除了患者)的重要收入来源。药品集中招标采购则滋生了大量的利益相关主体,如医疗机构药剂科主任、主管副院长、药剂师、医院药品库管理员、相关科室主任、医生、划价处相关工作人员、药房出纳员、医院财务处负责人、招标办主任、卫生局局长、药事委员会的相关委员等。这种根深蒂固的利益关联会使得相关利益主体为共同追求药品销售获取的超额利润而极力阻止药品经营部门从医疗机构中脱离,甚至包括限制处方外流。3.2医院用药传统的“双向垄断”地位导致药品价格虚高药物具有高度的专业性,每一种药品都有其专门的特定的适应症,不同的病情需要使用不同的药品,患者需要通过医生的检查和诊断,并通过医生和药师的指导才能做到合理使用药品。因此,医生处方药品和医疗机构销售药品本身就具有技术上的互补性,将其捆绑在一起经营,可以大大节省患者的搜寻成本和交易费用,具有明显的范围经济优势。我国采取了国际上通行的处方药与非处方药分类管理的药品管理模式,患者在医疗机构由医生进行诊断后,完全可以拿医生开具的处方到医疗机构以外的社会零售药店买药,但是医疗机构主观上不希望处方外流,纷纷采用电子处方,限制患者买药的自由。还有很多医疗机构把划价和收费同时进行,以防止患者到别处买药。因此医院处方绝大多数还是在医疗机构内部流通,阻碍了社会零售药店配售处方药品的数量。我国长期实行的公费医疗和劳保医疗制度造成了不科学的就医用药习惯,患者在医院就医、买药已经成为一种惯性思维。即便是非处方药品,患者也希望听取医生的建议,然后再去选购,因为健康、减少身体痛苦和生存同别的任何事物相比具有特殊的无可比拟的价值。我国居民普遍缺乏自我保健的意识,存在过度依赖医生的就医心理,使得传统的就医用药的习惯很难在短时期内改变。社会零售药店从业人员整体水平偏低,与药品分类管理所要求的为患者和顾客提供用药咨询和用药指导还存在一定的差距,社会公众对药店从业人员的信任度相对偏低。提供主要药事服务的执业药师和从业药师在社会零售药店的配备比例和学历水平严重偏低,无论是从执业药师的人数还是素质上来看,都不能满足社会公众对药事服务的需求。增设药事服务费无法从根本上改变目前我国大中型公立医疗机构在药品销售中的双向垄断地位,因而也就无法遏制药价虚高的态势。我国1999年开始实施《处方药与非处方药分类管理办法》,使得医院特别是大中型公立医院实际上控制了处方药的销售市场,而处方药的销售份额达我国全部药品销售总额的80%。在临床治疗中,患者约90%的治疗性药品离不开医疗机构。平价药房中,用于临床抢救以及特殊用途的处方药品比例很低,医院用药是药品销售的主导,14万家零售药店的药品销售量只占药品市场总量的15%。如此强大的垄断地位使得大中型公立医院对药品生产销售企业和广大患者都具备绝对的讨价还价能力,因而就具有了独特的双向垄断地位。这样的双向垄断地位赋予了大中型公立医院