学龄前注意缺陷多动障碍儿童视觉-运动整合能力特点分析

学龄前注意缺陷多动障碍儿童视觉-运动整合能力特点分析

注意缺陷的多动障碍（add）是儿童时期最常见的心理行为障碍。《美国精神障碍诊断与统计手册》第四卷根据症状维度，将advd分为三个主要症状（pi）、多个脉冲（hyperationsandci）和混合（ct）三种类型。国外研究显示,大约三分之二的ADHD儿童起病于学龄前,出现临床症状的平均年龄为3~4岁。如果学龄前即被诊断为ADHD,症状大多较严重,常共患学习问题、行为问题及情绪障碍等问题,如果这些症状延续至青春期,乃至成年以后,发展为反社会人格障碍和违法犯罪的风险是正常儿童的5~10倍,然而目前国内对学龄前ADHD儿童的研究资料较少。视觉-运动整合作为大脑的一项功能,一定程度上反映大脑的发育和成熟。儿童的智能发展,学习能力和行为进步需要建立在感知觉和精细运动的基础上,高水平的思维和行为须有大脑感知觉信息的输入和运动能力的整合才能实现。视觉-运动整合通过反映手眼协调状况,可早期识别和预测儿童学习和行为问题。因此,本文通过了解学龄前ADHD儿童的视觉-运动整合能力的特点,以便早期识别和早期预防学龄前ADHD儿童的学习和行为问题,从而为儿童ADHD诊断及早期干预提供依据。1对象和方法1.1adhd组儿童一般资料ADHD组:2011年2月-2012年12月在南京市妇幼保健院儿童心理(发育)行为门诊就诊的4~6岁儿童。先由2名精神科医师(其中1位为副主任医师以上),在互不知情的情况下,按DSM-Ⅳ诊断标准分别确诊ADHD,对其中诊断一致者再用儿童临床诊断性会谈量表(ClinicalDiagnosticInterviewScale,CDIS)复核诊断。排除神经系统器质性疾病、广泛发育障碍、精神发育迟滞、精神病性障碍或其他原发的精神障碍(如品行、情绪障碍、焦虑或分离性障碍)导致的多动或注意缺陷。符合标准的共计79例,男性58例,女性21例。其中CT组37例(男31例,女6例),平均年龄(6±1)岁;PI组28例(男14例,女14例),平均年龄(6±1)岁;HI组14例(男13例,女1例),平均年龄(6±1)岁;正常对照组:为南京市妇幼保健院儿童保健门诊健康体检的4~6岁儿童。按性别、年龄(相差不超过3月)与ADHD组匹配,入组79名,其中男58例,女21例,平均年龄(6±1)岁。由家长填写注意缺陷多动障碍SNAP-Ⅳ父母评定量表排除ADHD,并由精神科医生排除精神疾病及神经系统疾病。1.2工具1.2.1注意缺陷因子以DSM-Ⅳ诊断标准为依据,由症状标准、病程标准、严重程度标准和排除标准四项组成。在症状标准中,每个症状分为“有”、“无”两个等级,有:指此症状经常出现,计分为1;无:指此症状偶尔或从未出现,计分为0。由9项注意缺陷症状组成注意缺陷因子,另由9项多动-冲动症状组成多动-冲动因子,计分范围均为0~9分。该量表为定式会谈量表,由精神科医生与父母面谈做出评定。1.2.2条评估及各项目数量表使用DSM-IV标准对ADHD的描述来统计症状,包括ADHD的18条核心症状项目(9条评估注意缺陷症状,9条评估多动冲动症状)以及对立违抗障碍的8条项目。每条项目均使用四级评分,0=无,1=较少,2=经常,3=总是。计算每个分量表各项目的平均分。该量表具有良好的内部一致性,被广泛应用于ADHD的流行病学研究、疗效评估以及共病研究等。1.2.3图形部分的平均评分主要评估儿童视觉运动整合能力、视知觉和动作协调能力。测验图册包括24个按难度递增顺序排列的几何图形,每3个一组印制在一张测验纸上,每个图形的下方有与图形相应的空格,按VMI手册的标准指导语,令儿童在图形下的空格中临摹。评分为二级评分法,即通过1图记1分,未通过则不计分,连续3图临摹失败停止计分。测试结果将所得原始分转化为相应的标准分、百分比和年龄等值,将年龄等值和实际年龄相比得到比率商数,将结果中百分比<15%的认定为“VMI发育测验异常”并计算VMI发育测验异常检出率。1.3料的指数化和t采用Epidata建立数据库,SPSS13.0软件进行统计学处理。正态分布的计量资料采用(均数±标准差)表示,组间比较采用t检验;非正态计量资料采用中位数和四分位数的形式[Median(P25,P75)]表示,组间比较采用非参数检验;计数资料采用例数(百分数)表示,组间比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组治疗前后血压比较2.6%,2为3.6%,2为3.4%;学龄前ADHD儿童VMI异常性检出率高于对照组(32.9%vs.7.6%,χ2=15.68,P<0.001)。ADHD儿童的VMI发育测验得分均低于对照组(表1)。2.2adhd不同亚型vmi异常检出率比较ADHD不同亚型VMI发育测验异常检出率及得分比较方面均存在统计学差异(F=6.08、3.31,均P<0.05)。进一步两两比较,结果显示:ADHD不同亚型VMI异常检出率从高到低依次为CT型、PI型、HI型,各亚型组间差异均有统计学意义;ADHD组CT型的VMI发育测验得分低于PI型和HI型,PI型与HI型之间差异无统计学意义(表2)。3视觉-运动整合能力整体发展性评估儿童ADHD是一种起病于幼年的发育行为障碍,核心症状为注意力缺陷、多动和冲动,在学龄期常伴有学习困难、社会适应能力不足、人际关系紧张等。随着年龄增长,ADHD儿童可合并存在一项或更多的共患病,如对立违抗性行为障碍、抽动障碍、焦虑障碍等,从而导致ADHD患儿社会功能受损,远期预后不良。ADHD儿童的学业受损,导致家长积极求医问诊,学龄期ADHD诊治得到了专业人员充分的重视和关注。然而目前,针对学龄前ADHD儿童早期甄别和早期干预的研究显得较为薄弱。除了注意缺陷、多动冲动核心症状的评估外,尚需要就学龄前ADHD学习能力相关的视听功能、运动协调、手眼协调、行为情绪等方面进行整体发育评估,切实有效地改善远期预后。视觉运动整合是视觉感知及手指动作能力的互相协调,是在感觉反应整合中发育最早的,一定程度上反映了大脑的发育和成熟,在学前阶段,视觉运动整合能力发展是儿童书写和阅读的重要基础。视觉运动整合能力异常的儿童可能会存在动作笨拙、协调不佳和认字、阅读、书写等方面的困难。视觉-运动整合测验是一种早期识别和预测儿童学习和行为问题的筛查工具,主要目的是通过儿童临摹几何图形来评估他们的视觉-运动整合能力,反映手协调状况,由此提供儿童学习和行为障碍的有关诊断依据。本文通过调查学龄前ADHD的儿童视觉-运动整合能力发现,学龄前ADHD儿童VMI发育测验的异常检出率为32.9%,明显高于对照组,提示学龄前ADHD儿童存在视觉-运动整合能力受损。进一步通过对ADHD不同亚型VMI分析结果显示,ADHD各亚型视觉-运动整合评估异常检出率从高到低依次为混合型、注意缺陷为主型、多动/冲动为主型,说明ADHD混合型儿童的视觉整合能力受损最严重,具体分析其原因可能是由于不同类型ADHD的神经解剖、生化及神经电生理方面存在异常,且ADHD儿童的神经解剖、生化及神经电生理方面会影响视觉运动整合发育水平。由此可见,针对学龄前ADHD儿童中进行VMI的测试,可以判断儿童有关学习能力缺陷和行为问题的有无和程度。在ADHD儿童的早期了解孩子的VMI能力,对学龄前ADHD儿童学习能力和行为问题的预测有较高的价值。因此,在学龄前ADHD的早期干预中,应在评估基础上,个性化地增加视觉感知和手指动作能力训练,促进视觉运动整合能力的发展。ADHD作为一种慢性病,可持续引起儿童症状和功能失调,加强和完善ADHD管理模式已成为共识。研究显示ADHD存在神经解剖、生化及神经电生理的异常,在ADHD慢性病管理中,应关注其可能合并存在的神经发育问题,及早开展ADHD