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临床药师工作简介

内容

国内外临床药师现状1临床药师主要工作2肾移植科药学服务3临床药师工作展望41国内外临床药师现状药学实践临床药学临床药师药学服务临床药师现状美国临床药师现状国外临床药师工作对临床的贡献：临床药师提出的用药方案和建议大部分被医师采纳或经过修改后采纳。1、降低死亡率2、缩短疗程3、缩短住院日4、降低发病率（如改善现状、促进健康）5、减少药物治疗引起的不良反应

刘战培.临床药师培训形式及方法

2000年以前2002年1月24日2005年2008年1月临床药学开展于上世纪70年代末，但发展缓慢，药师仍以发药为主。卫生部开始启动临床药师培训试点工作。正式开始试行临床药师制。《医疗机构药事管理暂行规定》中明确提出要逐步建立临床药师制度。我国临床药师发展过程临床药师的职责临床合理用药的参与者、研究者、监测者。深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见；参与查房和会诊，参与危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议；进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；协助临床医师做好新药上市后临床观察、收集；整理、分析、反馈药物安全信息；提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。《医疗机构药事管理暂行规定》2002年1月21日我院临床药师现状卫生部临床药师培训基地全军临床药师培训基地我院临床药师队伍：9名内分泌科（带教专业）肿瘤科（带教专业）肾移植科呼吸内科镇痛专业消化内科心内科急救科肾内科二临床药师主要工作临床药师主要工作规范抗菌药物临床应用药物动态监测临床药师服务临床处方审核分析药物血药浓度监测药物不良反应上报药学信息服务基地带教工作药师服务临床目标：提高患者生活质量力争实现用药的安全、有效、经济——合理用药药师服务临床药师与患者、医护人员面对面地接触药师直接参与具体患者的治疗过程药师与医护人员组成诊治团队药师为患者提供直接的、负责的专业技术服务处方审核分析门诊处方抽样点评急诊处方抽样点评《上海市处方分析系统》《全处方点评系统》处方合格率由80%上升为94%。药物血药浓度监测开展血药浓度监测：3万余人次去甲万古霉素（万古霉素）地高辛卡马西平环孢素A雷帕霉素丙戊酸ADR监测工作临床上将苦黄注射液加入丹参注射液，用10%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，其中有5名患者不同程度的出现全身皮疹、皮肤瘙痒、恶心、呕吐等症状，医师根据患者情况进行临床对症处理临床药师提出立即停止输液，并建议：①严格按照说明书规定的用法用量给药，用药期间密切观察，发现异常及时停药，并及时采取救治措施②中药注射液禁忌与其他药品混合使用举例收集门诊、急诊及病区的不良反应报告表。对数据进行整理、分析、讨论、上报。每年上报数均超过400例。连续三年被评为不良反应上报先进单位及先进个人。药品信息服务编辑出版《实用药学》编辑出版《长征药物警戒》更新药品处方集特殊用法的药品提供提示提供药学咨询服务特殊用法的药品提供提示提供药学信息咨询咨询者多为住院医生、进修生、在读研究生及护士医生咨询：多为药品品名、剂量、规格、价格等基本信息护士咨询：配伍禁忌、用药顺序、不良反应等护士提问：安达美与门冬氨酸钾镁混合时注射液为什么会变色？安达美含有二水氯化铜等化合物，而有实验表明氨基酸与其铜离子生成蓝色内络合物，不宜配伍，所以安达美与门冬氨酸钾镁不能配伍以后这个科护士发现有此种医嘱，马上主动请医生改医嘱举例：基地带教工作卫生部及上海市临床药师学员培训工作带教本科实习同学临床药学专业学习组织每月1-2次全科中午小讲课、举办上海市高级临床药师培训指导肾移植专业病种学习及药历书写组织每周1次进行文献阅读报告及病历分析讨论组织参观大柏树实验室三肾移植科药学服务肾移植科临床药学服务参与查房，共同商定给药方案。及时纠正医护人员不合理用药现象。给患者用药指导，提高患者依从性和用药安全。根据患者特点，设计建立肾移植术后药学网络随访系统。参与查房，共同商定给药方案。药学服务内容：

1、协助开具、审核、复查医嘱根据患者的病情及个体特征（肝肾功、过敏史？）再次审核：是否选用正确的药物？正确的剂量？给药途径？是否有其他的用药不当（计算机管理）

A组用药情况住院号配伍禁忌药物相互作用超剂量使用说明466013双克、瑞易宁同时服用噻嗪类利尿药与格列吡嗪同用，可能导致胰岛素分泌降低，至高血糖457374优思弗使CsA浓度升高胆酸及其衍生物与CsA合用导致CsA升高457374胆维他片50mg/次说明书剂量为25mg/次395010兰苏90mg/次，2/日15-30mg/次，2-3次/日482087腺苷钴胺针3mg/次0.5-1mg/次，1/日B组用药情况住院号配伍禁忌药物相互作用超剂量使用说明435301拜新同、恬尔心同时服用使硝苯地平血药浓度上升100%-200%，不良反应增加435301凯时20ug/次说明书5-10ug/次471431斯皮仁诺针250mg，1/日说明书剂量为小于200mg/次471431兰苏150mg/次，1/日15-30mg/次，2-3次/日482520力邦喜通注射液20ug/次5-10ug/次，1/日471887希刻劳与培菲康同时使用可能会抵消药物作用，建议间隔4小时以上使用419421利血生片40mg/次说明书上20mg，3/日2、监测药物的治疗过程血药浓度？不良反应？参加查房讨论、组内咨询，治疗药物的选择，多种药物的用药策略。

药物间有相互作用：改用药物，调整给药时间等等2014年12月肾移植科用药情况分析各临床治疗小组药品费用表分组平均住院天数药品费用总费用药占比平均每天住院费用平均用药费用A15.111381.7200980.5661334.9755.98B23.841371.3574970.722415.831738.29C19.718661.5278450.671413.46947.28D19.631226.9204850.6761591.961044.31（A组为临床药师干预组）3、药物的经济性问题2014年12月肾移植科用药情况分析

各临床治疗小组同病种用药费用比较疾病名称分组住院天数住院药费住院总费用药占比日平均住院费用日平均药费RT术A3432400.0560093.353.92%1750.29943.69

B3549956.378057.364.00%2243.021435.53

C3556197.5882428.768.18%2355.111605.65肾移植术后A3546184.6473526.462.81%2118.241330.54

C3551191.1177977.665.65%2237.161468.66移植肾肾病A99119.6811921.776.50%1324.631139.96

B1213669.2417197.379.48%1495.421188.63肾移植术后排异B2737719.7656851.566.35%2133.711415.67

C2837054.857256.764.72%2074.11342.29肺部感染A61608.113219.1149.96%536.52268.02

B1619834.3229289.367.72%1813.581228.13急性胃肠炎B1110721.2116254.265.96%1467.65968.06

A64330.565844.5674.10%974.09721.76药物性肝损C164401.897597.4957.94%474.84275.12

A1628110.9231706.488.66%1981.651756.93术前检查A1217818.421377.983.35%1742.471452.34

C1012672.1416213.678.16%1558.541218.114、用药教育指导患者如何安全有效地服用药物，且提高患者服药依从性。肾移植术后康复指南住院患者用药依从性调查（2015年3月15日）对药师干预组患者进行用药调查。术后一个月以上住院患者共12人。平均服用药物品种数：8.56种除护士给予药物外，自行服用药物品种、剂量均与医嘱相符。肾移植科药师干预组患者用药依从性佳。教学科研工作日期时间地点内容讲者科室职称4.412:00-13:00肾内科6楼603药品不良反应/钙剂的应用和选择余年喜/冯瑾药材科药师4.1712:30-13:30肾内科6楼603临床药师与医学伦理黄瑾浦东人民医院药剂科副主任药师5.912:00-13:00肾内科6楼603癌性疼痛及其药物治疗黄立峰药材科副主任药师5.1512:00-13:00肾内科6楼603糖尿病胰岛素规范化治疗石勇铨内分泌科主任医师5.3012:00-13:00肾内科6楼603高危药品管理姚静雅药材科药师6.1912:00-13:00肾内科6楼603糖尿病肾病郑骄阳内分泌科副主任医师6.2612:00-13:00肾内科6楼603个体化给药位华药材科主管药师7.1012:00-13:00肾内科6楼603质子泵抑制剂梁游天药材科药师7.2412:00-13:00肾内科6楼603心肺复苏术管军急救科副主任医师8.1412:00-13:00肾内科6楼603血药浓度监测恽芸蕾药材科药师9.314:00-16:30门诊7楼会议中心冠心病2级预防及病例分析梁春余年喜心内科药材科副主任医师药师9.2412:00-13:00肾内科6楼603多发性骨髓瘤诊疗进展杜鹃血液内科副主任医师11.312:00-13:00肾内科6楼603急性白血病余润泉血液内科副主任医师11.2712:00-13:00肾内科6楼603医院获得性感染的治疗李兵呼吸科主任医师12.1812:00-13:00肾内科6楼603糖皮质激素在肾病综合症中的应用郁胜强肾内科主任医师12.2617:30-19:00肾内科6楼603医患沟通技巧诸任之罗氏公司药材科培训内容（共16次）教学科研工作已申请到的课题《不同降压方案治疗肾移植术后高血压疗效分析》

《临床安全合理用药决策支持系统》的研究与实施《口服降糖药物阿卡波糖对2型糖尿病患者血压波动影响的分析》《COPD三种治疗方案的药物经济学研究》《肾移植术后高血压患者降压方案与远期疗效相关性研究》四临床药师下一步工作

下一步工作教学科研工作药品信息服务药师服务临床面患者个体化药疗线点某类药物治疗或某类患者获得药学服务全院药物治疗和药事管理水平提高全社会药疗效果提高医药资源的高效利用药师服务临床

---担负起对病人治疗效果的部分责任药师服务临床----参与会诊通过现代化信息手段遵循SOAP原则S（subjective）：主观性资料O（objective）：客观性资料A（assessment）：对临床诊断与前期药物治疗效果的分析与评价