呼吸类疾病的病例讨论

呼吸类疾病的病例讨论

基本信息患者姓名：xx性别：男

年龄：59岁起病急，病程长主诉反复咳嗽、咳痰12+年，活动后心累、气促3+年，复发加重1周现病史入院前12+年，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，病程中以咳黄色浓稠痰为主，受凉后症状可加重，初对症治疗可好转，后上述症状反复发作并逐渐加重，后于外院检查发现“支气管扩张”。3+年前患者开始出现活动后气促，运动耐量逐渐降低，曾在我科住院，明确诊断为“支气管扩张伴感染；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；支气管哮喘”，经治疗病情好转出院。1周前，患者受凉后再次出现上述症状复发加重，咳嗽频繁，咳黄色脓痰，痰量较前增多，不易咳出，不拉丝，稍活动即感心累、气促明显，伴双下肢明显水肿，伴上腹部胀，无畏寒、发热、流鼻涕、打喷嚏，无胸痛、咯血，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸困难，无厌油、恶心、呕吐、反酸、呃逆、腹痛、腹泻等。今为进一步诊治来院，急诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。患者自患病以来，精神、睡眠、饮食不佳，小便未见明显异常，近一月体重约下降3.5kg。既往史院外长期因“头痛”口服“头痛粉”余无特殊个人史无新冠疫区、确诊病例、疑似病例接触史。否认工业毒物、粉尘、放射物接触史，无烟酒嗜好等。查体T37.2℃P80次/分R21次/分BP144/78mmHg专科查体：呼吸浅快，口唇发绀，桶状胸,肋间隙增宽，节律齐,双侧胸廓扩张度正常，语颤减弱，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低,可闻及较多粗湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动向左移位，无震颤及心包摩擦感。心界增大，心率113次/分，律齐，心音减弱，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。双下肢重度凹陷性水肿。辅助检查2022-04-08胸部CT：1、双肺纹理稍增多、增粗、模糊，双肺内支气管稍扩张，双肺内见多发小斑点影、小结节影及小斑片影，支气管扩张伴感染不除外，其它待排。2、肺气肿征象。3、心脏形态饱满；心包少量积液。4、胸椎退行性变，部份椎体内见斑状高密度影。5、双侧部分肋骨皮质欠光整。TEST新冠核酸及抗体检测阴性。血气分析：PH7.39,PaCO246mmHg,PaO272mmHg,HCO3-27.8mmol/L,BE2.1mmol/L,FiO233.0%,K+4.6mmol/L,Ca++1.12mmol/L。PCT0.12ng/ml血常规：WBC7.53X10^9/L，NO86.60%)，CRP3.48mg/L；

凝血全套:DDI60ug/dl↑；NT-proBNP6255pg/ml；血生化:TP50.0g/l，ALB

32.5g/L，球蛋白17.5g/l，直接胆红素8.3umol/L，ALT

135.7U/L，AST

72.5U/L，GGT192.6IU/L↑；2022-04-10复查血气分析：PH7.40,PaCO261mmHg,PaO255mmHg,HCO3-37.8mmol/L,BE10.0mmol/L,FiO233.0%,K+3.7mmol/L,Ca++1.11mmol/L目前治疗口服：肺力咳20mltid；双环醇片25mgtid,甘桔冰梅片0.4gtid输液：阿莫西林克拉维酸钾1.2gq8h+环丙沙星0.4gq12h

溴己新100mlqd+氨茶碱0.25gqd

痰热清30mlqd