呼吸机各参数设置与调节医学知识

呼吸机各参数设立与调节－医学知识一、呼吸机参数的设立和调节1、呼吸频率：8-18次/分，普通为12次/分。COPD及ARDS者例外。2、潮气量：8-15ml/kg体重，根据临床及血气分析成果适宜调节。3、吸/呼比：普通将吸气时间定在1，吸/呼比以1：2-2.5为宜，限制性疾病为1：1-1.5，心功效不全为1：1.5，ARDS则以1.5-2：1为宜（此时为反比呼吸，以呼气时间定为1）。4、吸气流速（Flow）:成人普通为30-70ml/min。安静、入睡时可减少流速；发热、烦躁、抽搐等状况时要提高流速。5、吸入氧浓度（FiO2）：长时间吸氧普通不超出50%-60%。6、触发敏捷度的调节：普通为0.098-0.294kPa(1-3cmH2O),根据病人自主吸气力量大小调节。流量触发者为3-6L/min。7、吸气暂停时间：普通为0-0.6s，不超出1s。8、PEEP的调节：当FiO2>60%,PaO2<8.00kpa(60cmh2o)时应加peep。临床上惯用peep值为0.29-1.18kpa(3-12cmh2o),极少超出1.47kpa(15="">9、报警参数的调节：不同的呼吸机报警参数不同，根据既要安全，又要安静的原则调节。压力报警：重要用于对病人气道压力的监测，普通状况下，高压限设定在正常气道高压（峰压）上0.49-0.98kPa(5-10cmH2O),低压下限设定在能保持吸气的最低压力水平。FiO2：普通可高于或低于实际设立FiO2的10%-20%.潮气量：高水平报警设立与所设立TV和MV相似；低水平报警限以能维持病人生命的最低TV、MV水平为准。PEEP或CPAP报警：普通以所应用PEEP或CPAP水平为准。二、呼吸机多个报警的意义和解决1、气道高压highairwaypressure：（1）因素：病人气道不畅通（呼吸对抗）、气管插管过深插入右支气气管、气管套管滑入皮下、人机对抗、咳嗽、肺顺应性低（ARDS、肺水肿、肺纤维化）、限制性通气障碍（腹胀、气胸、纵隔气肿、胸腔积液）（2）解决：听诊肺部呼吸音与否存在不对称、痰鸣音、呼吸音低；吸痰；拍胸片排除异常状况；检查气管套管位置；检查管道畅通度；适宜调节呼吸机同时性；使用递减呼吸机同时性；使用递减流速波形；改用压控模式；使用支气管扩张剂；使用镇静剂。2、气道低压Lowairwaypressure因素：管道漏气、插管滑出、呼吸机参数设立不当解决：检查漏气状况；增加峰值流速或改压力控制模式；如自主呼吸好，改PSV模式；增加潮气量；适宜调节报警设立。3、低潮气量Lowtidalvolume（通气局限性）：（1）因素*低吸气潮气量：潮气量设立过低、报警设立过高、自主呼吸模式下病人吸气力量较弱、模式设立不当、气量传感器故障。*低呼气潮气量：管道漏气、其它同上。（2）解决：检查管路以明确与否漏气；如病人吸气力量局限性可增加PSV压力或改A/C模式；根据病人体重设立适宜的报警范畴；用模拟肺检查呼吸机送气状况；用潮气量表监测送气潮气量以判断呼吸机潮气量传感器与否精确。4、低分钟通气量Lowminutevolume（通气局限性）（1）因素：潮气量设立过低、通气频率设立过低、报警设立过高、自主呼吸模式下病人通气局限性、管道漏气。（2）解决：排除管道漏气；增加辅助通气参数；如自主呼吸频率不快可用MMV模式并设立适宜的每分钟通气量；适宜调节报警范畴。5、高分钟通气量Highminutevolume（过分通气）（1）因素：病人紧张烦躁、有严重缺氧状况、呼吸机通气参数设立过高、呼吸机误触发造成高通气频率。（2）解决：排除机器因素可使用镇静剂甚至肌松剂以避免病人的过分通气；改善病人的氧合，可增加氧浓度或加用PEEP；合理调节通气参数；如有误触发可减少触发敏捷度，关闭流速触发，检查呼气阀与否漏气。6、呼吸反比inverseI:E（1）因素：吸气时间过长（送气流速过低、潮气量过大、气道阻力高），呼气时间过短，呼吸频率过高。（2）增加吸气流速；减少压控模式的吸气时间；改善气道的畅通度；减少呼吸频率；如需要反比通气可关闭反比通气报警。7、窒息（1）因素：病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气。（2）解决：提高触发敏捷度；增加通气频率；改A/C或SIMV模式；检查气道漏气状况。8、呼吸机工作异常解决：立刻脱离病人，改用呼吸皮囊过渡；用模肺检查呼吸机送气状况，可关闭机器再打开，观察故障与否仍然存在；可做机器自检以判断故障因素;原则上可能有故障的呼吸机不能给病人使用；告知维修工程师.四、惯用的机械通气方式-1.间歇正压呼吸（intermittentpositivepressureventilation,IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体本身压力呼出气体。-2.呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸(endinspiratorypositivepressurebreathing,EIPPB),吸气末，呼气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间普通不超出呼吸周期的5%，能减少VD/VT（死腔量/潮气量）-3.呼气末正压通气（positiveendexpiratorypressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。-4.间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation,IMV）、同时间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自主呼吸后给一次正压通气，确保每分钟通气量，IMV的呼吸频率chengren普通不大于10次/分，小朋友为正常频率的1/2~1/10-5.呼气延迟，也叫滞后呼气(expiratoryretard)：重要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，应用时间不适宜太久。-6.深呼吸或叹息（sigh）-7.压力支持(pressuresupport)：自主呼吸基础上，提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达成预定峰压值。-8.气道持续正压通气(continuepositiveairwaypressure,CPAP)：除了调节CPAP旋钮外，一定要确保足够的流量，应使流量加大3~4倍。CPAP正常值普通4~12cm水柱，特殊状况下可达15厘米水柱。（呼气压4厘米水柱）。-五、呼吸机与人体的连接：-状况紧急或者预计插管保存时间不会太长、新生儿、早产儿、普通经口插管。其它状况能够选经鼻插管或者是气管切开。-六、呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。-1.潮气量：潮气输出量一定要不不大于人的生理潮气量，生理潮气量为6~10毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10~15毫升/公斤，往往是生理潮气量的1~2倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气状况、参考压力二表、血气分析进一步调节。-2.吸呼频率：靠近生理呼吸频率。新生儿40~50次/分，婴儿30~40次/分，年长儿20~30次/分，chengren16~20次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量-3.吸呼比：普通1：1.5~2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。-4.压力：普通指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值普通为10~20厘米水柱，肺部病变轻度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但普通在30下列，新生儿较上述压力低5厘米水柱。-5.PEEP使用IPPV的患儿普通给PEEP2~3厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加PEEP，普通在4~10厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超出60%（FiO2不不大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超出80毫米汞柱。PEEP每增加或减少1~2毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐步进行，并注意监测血氧变化。PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。（有专门显示的更加好）-6.流速：最少需每分种通气量的两倍，普通4~10升/分钟。-七、根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道与否畅通、气管导管的位置、两肺进气与否良好、呼吸机与否正常送气、有无漏气。-调节办法：-1.PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气局限性可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。-2.PaO2过高时：（1）减少吸氧浓度（2）逐步减少PEEP值。-3.PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。-4.PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可减少预调压力，定时型可减少流量、减少压力限制。-八、湿化问题：加温湿化：效果最佳，罐中水温50~70摄氏度，原则管长1.25米，出口处气体温度30~35摄氏度，湿度98~99%。湿化液只能用蒸馏水。雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后重复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体办法：成年人每20~40分钟滴入0.45~0.9盐水2毫升，或以4~6滴/分的速度滴入，总量不不大于200毫升/天，小朋友每20~30分钟滴入3~10滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。人工鼻。略。-九、吸氧浓度（FiO2）：普通机器氧浓度从21~100%可调。既要纠正低氧血症，又要避免氧中毒。普通不适宜超出0.5~0.6，如超出0.6时间应不大于24小时。目的：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2不不大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓和可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。-十、设定报警范畴：气道压力上下限报警（普通为设定值上下30%）、气源压力报警、其它报警。-十一、意外问题：呼吸机旁应备有复苏器，或者其它简易人工气囊，气囊和气管导管之间的接头也应备好。注意避免脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。-十二、常见合并症：压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤。-十三、呼吸机的撤离：逐步减少吸氧浓度，PEEP逐步降至3~4厘米水柱，将IPPV改为IMV（或SIMV）或压力支持，逐步减少IMV或支持压力，最后过渡到CPAP或完全撤离呼吸机，整个过程需严密观察呼吸、血气分析状况。拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功效良好，血气分析成果基本正常，无喉梗阻，可考虑拔管。气管插管可一次拔出，气管切开者可通过换细管、半堵管、全堵管次序，逐步拔出-呼吸机的参数设立-一、呼吸机的潮气量的设立-潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。容量控制通气时，潮气量设立的目的是确保足够的通气，并使患者较为舒适。chengren潮气量普通为5～15ml/kg，8～12mｇ/kg是最惯用的范畴。潮气量大小的设定应考虑下列因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功效和发愤怒压伤的危险性。气压伤等呼吸机有关的损伤是机械通气应用不当引发的，潮气量设立过程中，为避免发愤怒压伤，普通规定气道平台压力不超出35～40cmH2O。对于压力控制通气，潮气量的大小重要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。普通状况下，潮气量水平亦不应高于8～12ml/kg。-二、呼吸机机械通气频率的设立-设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目的水平和患者自主呼吸能力等因素。对于chengren，机械通气频率可设立到8～20次/分。对于急慢性限制性通气功效障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。机械通气15～30分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调节机械通气频率。另外，机械通气频率的设立不适宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。-三、呼吸机吸气流率的设立-许多呼吸机需要设定吸气流率。吸气流率的设立应注意下列问题：-1．容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则抱负的吸气流率应正好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，普通将吸气流率调至40～100升/分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引发临床医师重视。-2．压力控制通气时，吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，固然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。-四、呼吸机吸呼比的设立-机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。-1．存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以确保两者同时。普通吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1∶2～1∶1.5。-2．对于控制通气的患者，普通吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的变化。-3．吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。并且，呼气时间过短可造成内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。-五、呼吸机气流模式的设立-许多呼吸机有多个气流模式可供选择。常见的气流模式有减速气流、加速气流、方波气流和正弦波气流。气流模式的选择只合用于容量控制通气模式，压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力快速达成设定的压力水平。容量控制通气中，有关气流模式比较的研究较少，从现有资料来看，当潮气量和吸气时间/呼吸时间一致的状况下，不同的气流模式对患者通气和换气功效及呼吸功的影响均是类似的。固然，容量控制通气时，习惯将气流模式设定在方波气流上。不同气流模式对患者的影响，应进一步深人研究和观察。-六、呼吸机吸入氧浓度的设立-机械通气时，呼吸机吸人氧浓度的设立普通取决于动脉氧分压的目的水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，普通规定吸人氧浓度低于50％～60％。但是，在吸人氧浓度的选择上，不仅应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。对于氧合严重障碍的患者，应在充足镇静肌松、采用适宜水平呼气末正压的前提下，设立吸人氧浓度，使动脉氧饱和度＞88％～90％。-七、呼吸机触发敏捷度的设立-现在，呼吸机吸气触发机制有压力触发和流量触发两种。由于呼吸机和人工气道可产生附加阻力，为减少患者的额外做功，应将触发敏捷度设立在较为敏感的水平上。普通状况下，压力触发的触发敏捷度设立在-0.5～-1.5cmH20，而流量触发的敏捷度设立在1～3升/分。根据初步的临床研究，与压力触发相比，采用流量触发能够进一步减少患者的呼吸功，使患者更为舒适。值得注意的是，触发敏捷度设立过于敏感时，气道内微小的压力和流量变化即可引发自动触发，反而令患者不适。-八、呼吸机呼气末正压的设立-应用呼气末正压（PEEP）的重要目的是增加肺容积、提高平均气道压力、改善氧合。另外，呼气末正压还能抵销内源性呼气末正压，减少内源性呼气末正压引发的吸气触发功。但是呼气末正压可引发胸腔内压升高，造成静脉回流减少、左心前负荷减少。呼气末正压水平的设立理论上应选择最佳呼气末正压，即获得最大氧输送的呼气末正压水平，临床上应用较为困难。对于ARDS患者，呼气末正压水平的选择应结合吸入氧浓度、吸气时间、动脉氧分压水平及目的水平、氧输送水平等因素综合考虑。肺力学监测（压力-容积环）的开展，使呼气末正压选择有据可依。普通认为，在急性肺损伤早期，呼气末正压水平应略高于肺压力-容积环低位转折点的压力水平。对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气时采用3～5cmH20的呼气末正压，有助于避免术后肺不张和低氧血症。-九、呼吸机气道压力的监测和报警设立-呼吸机通过不同部位