《儿科学》见习课程教学大纲

《儿科学》见习课程教学大纲一、课程基本信息：课程代码：CO411023；C0411026课程名称：儿科学课程性质：专业必修课适用专业和年级：临床医学（区外）

四年级

临床医学（全科医生方向）

四年级开课学期：秋季学期总学时：51学时（理论：34学时，实验：17学时）

学分：3先修课程：人体解剖学、组织胚胎学、生理学、生物化学、药理学、病理学等平行课程：内科学、外科学、妇产科学后续课程：新生儿医学、儿童保健医学、围生期医学等课程简介：儿科学属临床医学的二级学科，研究对象是自胎儿至青春期的儿童。儿科学是一门研究小儿生长发育规律、提高小儿身心健康水平和疾病防治质量的医学科学，是临床医学系的必修课。推荐教材：儿科学

第7版（全国高等学校五年制临床医学专业教材）序号.

主编.沈晓明

王卫平

教材名称.儿科学

版次.第七版

出版地：北京

出版社

人民卫生出版社

出版年.2010年二、课程总目标使学生掌握儿童生长发育的规律，掌握儿童期疾病的发生、发展规律、诊断、治疗、预防和康复，培养强化类、外向型儿科学人才，保障儿童健康、提高生命质量。三、大纲内容

一、生长发育【目的要求】一、正确掌握小儿一般体格检查的方法，对检查的结果，经过分析作出正确的判断。二、熟悉小儿生长发育规律及小儿神经精神和心理发育一般规律。【地点】

儿科病房和门诊、示教室【时数】

1.5学时（与婴儿喂养合计2学时）【教具】

血压计、体重计、皮尺或测量床、听诊器、叩诊锤、压舌板、棉扦、手电筒、小儿玩具等。【见习内容及方法】一、重点复习小儿体格生长的各项指标(包括测量、计算方法及正常值)。1、体重：准确校正体重计，测量前先矫正零点，被测者脱去鞋、帽及衣服，仅穿内衣裤。应注意保暖及室内温度。前半年体重(kg)＝出生时体重(kg)十月龄×0.7kg

后半年体重(kg)＝6(kg)＋月龄×0.25(kg)

1～2岁体重(kg)＝9＋

(月龄-12)×

0.25(kg)

2岁至青春前期体重(kg)＝年龄×2＋7（或8）(kg)

体重正常波动范围在±10%以内。

2、身高(长)：头顶至足底的垂直长度。小儿脱去衣、帽、鞋，取直立位使被检者的枕部、肩胛、臀部紧贴测量器，双眼平视。3岁以下可用测量床，取平卧位，量取身长。

2～12岁身高(cm)＝年龄×7＋70(cm)

平均出生身长50cm。

身高的全长以耻骨联合上缘为界划分为上部量和下部量。

身体呈比例矮小，多见于垂体性侏儒症。

下部量过短，考虑甲状腺功能减低症、软骨发育不良。

3、头围：平两眉弓上缘、枕后结节，绕头一周的长度。皮尺宜紧贴头皮。

出生时平均头围33～34cm。第一年前三个月增加6cm，后9个月增加6cm，即1岁时头围46cm；2岁48cm；5岁50cm；15岁时头围接近成人，约54～58cm。

头围过小——头小畸形。

头围过大——脑积水；轻度过大见于佝偻病。

4、胸围：平左右乳头下缘，两肩胛下角下缘，绕胸一周的长度即为胸围。

出生时胸围<头围。

1岁时胸围＝头围。>1岁时胸围>头围，其差数约等于小儿岁数－1。

5、上臂围：将皮尺零点固定于左上臂外侧肩峰至鹰嘴连线中点，沿该点水平将皮尺轻沿皮肤绕上臂一周之长度。

6、呼吸、脉搏的测量。(应在小儿安静时进行)

见下表

各年龄小儿呼吸、脉搏次数(每分钟)年龄呼吸脉搏呼吸∶脉搏新生儿40～45120～1401∶3l岁以下30～40110～1301∶3～42～3岁25～30100～1204～7岁20～2580～1001∶47、血压测量：小儿安静情况下，取仰卧位，用血压计测量，袖带宽度为小儿上臂宽度的1/

2～2／3。新生儿和婴儿用超声波多普勒诊断仪测量。

收缩压(mmHg)＝80+(年龄×2)

舒张压＝收缩压×2／3。二、骨骼的发育：1、前囟门：由额骨和顶骨组成，呈菱形。在安静情况下，用食指和中指检查，先检查囟门是否闭合，如未闭合，则应测量囟门大小(对边中点连线长度)，压力高低(即囟门张力)。前囟门于出生时约1.5～2cm，l～1.5岁闭合。早闭或过小，见于头小畸形；迟闭、过大则见于佝偻病、甲状腺功能减低症或脑积水；前囟饱满见于颅内高压，凹陷见于重度营养不良或脱水者。

2、后囟门：为两块顶骨和枕骨的间隙组成，呈三角形。后囟门大多于出生时已闭合，迟至生后6—8周闭合。

3、颅缝：用食指或中指扪到骨缝，接着左手拇指、右手拇指交替压迫颅骨，即可测知骨缝有无分离。颅缝于出生后稍分开，约于生后3—4个月闭合。

4、脊柱检查：取直立或坐位，观察脊柱自然弯曲曲线及活动情况，有无压痛及畸形。新生儿脊柱轻微后凸，

3个月能抬头，出现颈椎前凸，6个月会坐，出现胸椎后凸，1岁后能行走，出现腰椎前凸。

5、骨化中心的检查：一般摄左腕部片，半岁前宜摄膝部及踝部片，腕部于出生时无骨化中心。1岁时3个，3岁时4个，1～9岁腕部骨化中心数约为岁数加1。10岁时全部出现为10个。

6、牙齿的检查：注意牙齿的数目、形状，有无龋齿，以及出牙顺序。乳牙自6个月

(4～10个月)开始萌出，2～2.5岁出齐，共20个。2岁以内乳牙数约为月龄减4～6。三、教师一般讲解神经、精神心理发育的情况及正常发育的规律。四、生长发育歌谣：一哭二笑会抬头，三月伊呀四哈哈，

五月取物辨人声，还可扶站发单音，

六月独坐识陌生，七月翻身懂己名，

并能无意发复音，八月会爬识物体，

九月试站懂再见，十月独站能模仿，

十二独走叫物名，指手指眼爱憎明，

十五能道姓和名，同意与否自表明，

活波可爱小Baby,

十八就能懂命名。五、具体方法：带教老师亲临指导，观察小儿在活动中的状态。将同学15-20人为一组，重点接触与测量一个小儿，并作详细记录，评价所测小儿体格、精神发育是否正常。最后由带教老师小结。【思考题】试述一个8个月小儿体格发育(含身高、体重、体围、骨骼发育、牙齿)及精神神经发育的正常标准。二、婴儿喂养【目的要求】一、熟悉小儿物质代谢的特点及营养需要。二、熟练掌握婴幼儿喂养方法及热量计算。三、掌握辅食添加的原则及方法。【地点】

儿科病房、儿科示教室【时数】

0.5学时（与生长发育合计2学时）【教具】

各种营养素及热能每日需要量表，几种主要食物及成份表，

小儿喂养录像片。

【见习内容及方法】

一、由教师选择病房婴儿，学生每组15-20名，婴儿两名(一名母乳喂养，一名混合喂养)，分别询问婴儿的喂养情况。

询问要点：是否母乳喂养，奶量足否?

母乳喂养方法及时间，母亲健康情况。人工喂养方式，牛奶及牛奶制品的量等。

二、教师用提问方式复习母乳喂养及其优点，混合喂养、人工喂养以及辅助食物添加的原则，方法。

三、由教师指导学生计算上述人工喂养儿所需总热量、奶量、糖量，应添加水量，学生判断该患儿的喂养方式是否适当，并向家长提出改进意见。【思考题】

怎样合理安排婴儿喂养？(包括方法、添加辅食及断奶等注意事项)

三、新生儿与新生儿疾病【目的要求】

一、熟悉新生儿(包括足月儿、早产儿、过期产儿、低出生体重儿、正常体重儿、巨大儿、小于胎龄儿、大于胎龄儿、高危儿)的定义、生理特点和护理。

二、掌握生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别要点。

三、熟悉病理性黄疸常见的几种病因及新生儿溶血病、新生儿败血症的临床特点。【地点】

儿科病房【时数】

2学时【教具】

隔离衣、帽子、口罩、拖鞋、棉签、听诊器【见习内容及方法】一、由教师带领学生复习各种新生儿的定义(最好采用多选题方式讨论复习)。二、教师示教足月儿与早产儿外观上的区别，新生儿体温、呼吸、心率、皮肤、粘膜、口腔、脐带、大小便、神经反射的特点以及新生儿的几种特殊生理状态(生理性黄疸、乳腺肿大、假月经)。

三、参观母婴同室，了解母乳喂养的优点及方法。了解早产儿喂养的方法。

四、观察出现黄疸的新生儿，并根据黄疸出现的时间、程度，持续时间，消退时间，全身情况判断新生儿黄疸属生理性抑或病理性，并讨论理由。

五、对属病理性黄疸的新生儿，讨论引起黄疸的可能原因。对疑新生儿ABO溶血症或新生儿败血症的患儿讨论其诊断依据，掌握上述疾病的特点。

【思考题】一、围生期、新生儿期的定义是什么？

二、新生儿期药物治疗有些什么特点？

三、新生儿的胆红素代谢有什么特点？【病案分析】

李艺，女，1.5天，发现皮肤黄染20小时入院，系第一胎，足月平产，于生后12小时发现患儿皮肤黄染，不烧，不呕，无抽搐，吃奶尚可，解胎便1次，尿色深。

PE：T

37℃(肛)，R

35次/分，心率120次/分，足月新生儿貌，哭声宏亮，全身皮肤及粘膜中度黄染，未见皮疹及出血点，巩膜明显黄染，口唇不红，咽部正常，心肺正常，腹平软，肝右肋下1.0cm，脾未及，脐干燥，脊柱四肢无畸形。

血常规：Hb

100g/L，WBC

14.0×109/L，N

0.35，L

0.45，Pt

350×109/L

血生化：肝功能正常，HbsAg(－)，

血清总胆红素，18mg/dl

(307.8umol/L)，直接胆红素

1.0mg/dl(17.1umol/L)。

问：1.

是生理性黄疸还是病理性黄疸？2.

最可能的病因是什么？3.

还应追问哪些病史？

附表：表1

足月儿与早产儿外观特点鉴别表

早产儿足月儿皮肤发亮、水肿、毳毛多肤色红润、皮下脂肪丰满，毳毛少头发乱如绒线头头发分条清楚耳廓软，缺乏软骨，可折叠，耳舟不清楚软骨发育良好，耳舟成形，直挺指甲未达指尖达到或超过指尖乳腺无结节或结节＜4mm结节＞4mm，平均7mm跖纹足底纹理少足纹遍及整个足底外生殖器

男婴睾丸未降，阴囊少皱裂；女婴大阴唇不发育，不能遮盖小阴唇男婴睾丸已下降，阴囊皱裂形成；女婴大阴唇发育，可覆盖小阴唇及阴蒂

表2

生理性黄疸与病理性黄疸鉴别

生理性黄疸病理性黄疸原因1.

胆红素生成较多

2.

转运胆红素功的能力不足

3.

肝细胞摄取未结合胆红素能力差

4.

肝脏酶系统发育不完善

5.

排泄结合胆红素的功能差

1.

新生儿溶血症(ABO,

Rh血型不合)

2.

新生儿肝炎

3.

先天性胆道闭锁

4.

新生儿败血症

5.

G-6-PD缺

6.

母乳性黄疸黄疸症状生后2～3天出现，第4～5天达高峰；足月儿2周内消退，早产儿延长至3～4周。出现过早(多数<24小时)；程度重；持续时间长；退而复现或进行性加重。血清胆红素1.

血清总胆红素<222μmol/L

(13mg/dl)和早产儿<257μmol/L（15

mg/dl）2.

血清胆红素以未结合胆红素为主，结合胆红素<34μmol/L

(2mg/dl)。

1.血清总胆红素>222μmol/L、早产儿>257μmol/L或每日上升超过85μmol/L

(5mg/dl)

2.血清结合胆红素>34μmol/L

(2mg/dl)ABO、Rh血型不合，G-6-PD缺乏，未结合胆红素升高为主。

新生儿肝炎，两种胆红素均可升高结合胆红素为主。

新生儿早期感染，未结合胆红素为主新生儿晚期感染，结合或未结合胆红素均升高。全身情况无症状，一般情况良好。有症状，随原发病及病情而定。

表3

新生儿病理性黄疸鉴别表

新生儿溶血症新生儿败血症新生儿肝炎先天性胆道闭锁病因ABO或Rh血型不合各种细菌感染以葡萄球菌、大肠杆菌多见各种病毒感染所致，以CMV感染最常见不清，可能与宫内病毒感染有关发病机制母体产生抗胎儿RBC抗体细菌进入血液繁殖并产生毒素各种病毒损伤肝细胞胆汁淤积引起弥漫性肝组织破坏黄疸生后24小时内出现黄疸，逐渐加重黄疸出现早晚与感染时间早晚有关起病缓，生后1～3周或更晚出现症状，黄疸持续不退生后2周出现黄疸且进行性加深，皮肤呈黄绿色其他症状贫血，严重者可致心衰，大便色正常，尿色深，胎儿水肿，核黄疸表现多样化，无特征性，包括精神差、体温异常、食欲减退，严重者可有DIC及感染性休克病初有厌食，体重不增，大便色变浅，尿色深黄由于物质代谢障碍，出现营养不良、神萎，鼻衄，皮肤出血点及干眼病，3个月后逐渐发展至肝硬化肝脾

大轻度轻～中度肝脏轻～中度增大肝进行性增大，边缘钝，质硬，光滑，伴脾脏肿大血清胆红素总胆红素增高，以未结合胆红素增高为主早期以未结合胆红素增高为主，晚期结合胆红素及未结合胆红素均增高血清胆红素有动态变化，结合胆红素和未结合胆红素增高，以结合胆红素增高为主结合胆红素明显增高，动态变化逐渐增高其它实验检查特点Hb↓,

RBC↓,

RC↑,

有核红细胞↑⑴测血型ABO血型不合，母为“O”型，儿为“A”或“B”型；Rh不合，母为Rh(-)，儿为Rh

(+)。⑵患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性可确诊，Rh溶血病，抗体释放试验阳性WBC↑或↓

N↑，杆状核≥0.2，

Pt↓血培养可阳性；局部病灶与血培养为同一种菌则可以确诊；免疫法检测细菌，急性时相蛋白：正性急性时相蛋白↑；负性急性时相蛋白↓↓。分子生物学检测：细菌质粒DNA分析技术，病原菌抗原检测：对流免疫电泳，乳胶颗粒凝聚试验SGPG正常或↑，甲胎蛋白(+)；可测病毒抗原或抗病毒抗体如乙肝HbsAg

(+)，巨细胞病毒抗体。分子生物学检测：CMV-DNA肝功能早期正常，晚期有改变；

甲胎蛋白(—)，尿胆原(—)B超所示治疗光疗，换血疗法，酶诱导剂，补充白蛋白，血浆，纠正酸中毒抗生素及支持疗法护肝、抗病毒、对症、支持。

手术治疗

四、消化系统疾病小儿腹泻和液体疗法【目的要求】一、熟悉本病的临床表现、诊断与鉴别诊断。二、掌握本病的病因及液体疗法对本病的应用价值。三、了解本病的发病机理及预防措施。四、熟悉小儿水电解质平衡的特点。五、熟悉小儿液体疗法中常用液体的组成及应用。六、掌握小儿液体疗法的计算方式。【地点】儿科病房或门诊，儿科示教室【学时】2学时

【教具】不同病因所致腹泻的病例，发病机理图表。输液用常用液体：生理盐水、2:1

含钠等渗液，1.4%、4％或5％碳酸氢钠液、5％或10％葡萄糖液。【见习内容及方法】

一、先由患儿家长讲述病史，询问要点：（一）有无发病诱因（如喂养不当、护理不周及（或）肠道外感染史）。（二）腹泻每24小时次数，每次量、性状及气味。伴随症状，如发热、呕吐、以及食欲精神状况，尿量有否改变。

二、观看不同病因腹泻的大便性状、颜色。

三、体格检查注意：（一）

精神、神智、血压、有无呼吸深促。前囟、眼眶有无凹陷，唇色、皮肤弹性、四肢温度、脉搏。（二）

有无电解质紊乱症状，如心音低钝、腹胀、肌张力减退、膝反射减弱或消失。

四、实验室资料：大便常规及培养结果分析，二氧化碳结合力、血清电解质、血气分析等。

五、学生根据收集的临床资料，判断患儿腹泻的病因及分型，水、电解质紊乱的程度。

六、由教师启发提问讨论发病机理并小结。七、教师介绍不同年龄的体液总量及分布，说明液体疗法对小儿治疗的重要性。

八、教师示范液体疗法的计算方法，说明液体疗法中的注意事项。

九、学生练习液体疗法的计算和开处方。附表表

1

小儿常用混合液的组成混合液NS1.4%NaHCO310%Glucose2:1等张含钠液21

3:2:1液（1/2张含钠液）2134:3:2液（2/3张含钠液）4231/3张含钠液216生理维持液1

4注：表中数字系混合液中各组成成分的液量的比例。

表

2

脱水程度的判断（本表适用于等渗及低渗性失水）深度失水量（占体重％）症

状体

征精神

尿量眼眶囟门唇粘膜皮肤弹性循环情况轻50ml/Kg

（5％）稍差稍少稍凹稍干燥

尚可正常中50～100ml/Kg

（5～10％）烦躁萎靡明显减少明显凹陷干燥较差四肢稍凉重100～120ml/Kg

（10～12％）极差极少或无深凹极干燥极差四肢厥冷、脉细速皮肤花纹

表3

脱水性质的判断类型

失钠程度常见病因血钠(mmol/L)主要受累部位病理生理与临床特点等渗失钠≈失水腹泻130～150细胞外为主（1）一般失水症状与体征（2）口渴，尿少，皮肤弹性差、重者休克。（3）尿比重正常。低渗失钠＞失水腹泻重久，营养不良伴腹泻，补非电解质过多，使用利尿剂后<130细胞外

（1）易循环受累。（2）

ADH↓、醛固酮↑、肾排钠↓（3）口渴不明显，早期尿量不减少，尿比重↓（4）严重者脑细胞水肿。高渗失钠＜失水吐泻者，高热大汗饮水少，<3个月婴幼儿补钠过多>150细胞内（1）神经症状明显（2）ADH↓醛固酮↑（3）口渴明显（细胞内失水的标志）（4）尿少，尿比重增加

表4

不同类型脱水补累积损失量液体种类的选择脱水性质张力液体种类等渗性脱水1/2张含钠液3:2:1溶液低渗性脱水2/3张含钠液4:3:2溶液高渗性脱水1/3张含钠液

6:2:1溶液

表5

各度脱水第一天补液总量（ml/kg·d）

轻度中度重度累积损失量5050～100

100～120补累积量一般按上述2/3给予继续损失量10～40

10～4010～40生理需要量70～9070～9070～90总

量*90～120120～150150～180*学龄前期减少1/4，学龄期减少1/3。

表6

婴幼儿腹泻静脉补液步骤项目阶段补累积损失阶段维持补液阶段扩容补累积损失量定量20ml/kg第一日总量的一半减去扩容量总量的一半定性2:1或1.4%NaHCO3

根据脱水性质定1/3～1/4张定速30min～50min前7.5～8小时，8～10ml/Kg·h轻度脱水者前12小时5ml/Kg·h后12～16小时4～5ml/kg·h注：1、此表系第一天的补液方案

2、扩容只用于重度脱水者或伴有明显周围循环障碍者

3、输液中应酌情补钾、钙和镁。

【思考题】一、婴幼儿腹泻轻型与重型如何区别？二、婴儿腹泻常见病因有哪些？如何根据其临床特点判断可能的病因？三、如何根据临床资料判断婴儿腹泻患儿水电解质紊乱的性质及程度？四、试为一12个月患急性重型婴儿腹泻、重度等渗性失水、重度代谢性酸中毒、低钾血症的小儿制定一个24小时的输液方案【病案分析】1岁小儿，因呕吐3天，加重1天，急症入院。患儿起病后每日泻10～20次，黄色水样稀便，量多，无脓血，呕吐频繁，进食即呕，以致无法进食。入院当天发热，口渴、10个多小时未解小便，精神差。

体查：一般情况较差，体温38℃,

呼吸深，44次/分，脉细弱，132次/分，倦怠思睡状，四肢较凉，面色苍白，皮肤弹性差，前囟及眼眶下陷，口舌粘膜干燥、颈软、两肺未闻罗音，心音较低钝，腹较软，肝脾未及，膝反射迟钝，无病理反射特征，血钠测定140mmol/L。请写出该患儿的诊断，诊断依据，并制定一个24小时液体疗法方案。五、呼吸系统疾病肺

炎【目的要求】一、了解小儿肺炎的病原、病理生理及预防措施。二、掌握小儿肺炎的临床表现、诊断及处理。三、熟悉肺炎与支气管炎、支气管异物、肺结核的鉴别。

【地点】

儿科病室、门诊，儿科示教室

【时数】

2学时

【教具】

儿肺炎分类表，输氧设备，多头听诊器，胸部X线片，小儿肺炎片。

【见习内容及方法】一、教师带领学生见习典型急性支气管肺炎病例。(一)询问病史重点：1.

发病诱因：受凉史，急性呼吸道感染疾病接触史。2.

询问疾病的发生经过，如发热(体温变化、热型)、流涕、鼻塞、打喷嚏、咽痛、咳嗽性质，气促、发绀、呼吸困难及中毒症状，烦躁不安与精神萎靡、抽搐、呕吐、腹胀、腹泻等。3.

既往健康情况：佝偻病、营养不良、结核病或结核感染、先心病等病史，是否常患呼吸道感染疾病等。4.

免疫史：询问卡介苗接种情况。(二)体查要点：1.

注意发育营养状况，精神状态，病容，呼吸频率、节律、深度，呼吸与脉搏比例，鼻翼扇动、三凹征、发绀等，观察流涕、鼻塞、咳嗽情况，重症病人应测血压。2.

注意鼻、咽喉、气管、支气管、毛细支气管、肺泡的病变体征(粗湿罗音、细湿罗音、哮鸣音等)，有无胸膜腔积液及(或)液气胸。

3.

注意心脏功能情况，及时发现心肌炎或其他心脏病。

4.

注意腹部有无腹胀，肝脾大小、质地、压痛、肠鸣音。

(三)实验室检查：

1.

周围血象应注意白细胞总数及中性粒细胞是否增加或降低，有无中毒颗粒，嗜伊红细胞有否增加，有否异型淋巴细胞或幼稚细胞。

2.

水电解质平衡失调者应测定血二氧化碳结合力及钾、钠、氯、钙，重症时作血气分析。

3.

X线检查：胸片检查(不宜透视)有助于确诊鉴别诊断及早期发现并发症。

二、通过病例分析了解支气管肺炎的主要症状体征，重症肺炎的临床表现(中毒性心肌炎、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等)。

三、通过病例分析了解支气管肺炎与急性支气管炎、肺结核、支气管异物的鉴别要点。

四、由教师带领学生制定治疗急性支气管肺炎(重症)的治疗方案，并了解肺炎并发症(脓胸、脓气胸、肺大泡)的处理原则。

五、用对比方法讨论几种不同类型肺炎的特点(新生儿肺炎、腺病毒肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、合胞病毒肺炎及支原体肺炎)。【思考题】

一、试述治疗小儿支气管肺炎时抗生素的使用原则及疗程。

二、阐明重症支气管肺炎的临床表现、诊断。

三、试述治疗小儿支气管肺炎时使用肾上腺皮质激素的指征。

四、如何识别肺炎的并发症。

【病案分析】

患儿，女，2岁，因持续高热、咳嗽、气促2周入院。患儿病始洗澡受凉，咳嗽，为单声咳，喉中有痰鸣，持续发热39～40℃至入院时不退，