酒精性肝病诊疗指南方案

酒精性肝病诊疗指南

酒精性肝病诊疗指南2月修订中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病是由于长久大量饮酒所致的肝脏疾病。早期普通体现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功效衰竭；该病是我国常见的肝脏疾病之壹，严重危害人民健康。为进壹步规范酒精性肝病的诊疗和治疗，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，于参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了本《指南》。其中推荐的意见所根据的证据等级共分为3个级别5个等次，见表l，文中以括号内斜体罗马数字表达。表1推荐意见的证据分级证据等级定义I随机对照实验II-1非随机对照实验II-2分组或病例对照分析研究II-3多时间系列，明显非对照实验III专家、权威的意见和经验，流行病学描述本《指南》旨于协助医生对酒精性肝病诊治作出对的决策，且非强制性原则；也不可能涉及或解决该病诊治中的全部问题。因此，临床医生于针对某壹具体患者时，应充足理解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，且于全方面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制订合理的诊疗方案。由于酒精性肝病的研究进展快速，本《指南》仍将根据需要不停更新和完善。壹、酒精性肝病临床诊疗原则1.有长久饮酒史，壹般超出5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量＞80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。酒精量换算公式为：g=饮酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8。2.临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。3.血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素、凝血酶原时间和平均红细胞容积(MCV)等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，普通4周内基本恢复正常，AST/ALT>2，有助于诊疗。4.肝脏B超或CT检查有典型体现。5.排除嗜肝病毒的感染、药品和中毒性肝损伤等。符合l、2、3和5条或l、2、4和5条可诊疗酒精性肝病；仅符合1、2和5条可疑诊酒精性肝病。符合酒精性肝病临床诊疗原则者，其临床分型诊疗以下：1.轻症酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。2.酒精性脂肪肝：影像学诊疗符合脂肪肝原则，血清ALT、AST可轻微异常。3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清总胆红素增高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合且肝昏迷、肺炎、急性肾功效衰竭、上消化道出血，可伴有内毒素血症。4.酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理时，应结合饮酒史、血清纤维化标志(透明质酸、Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原、层黏连蛋白)、GGT、AST/ALT、胆固醇、载脂蛋白-Al、总胆红素、α2巨球蛋白、铁蛋白、稳态模式胰岛素抵抗等变化，这些指标非十分敏感，应联合检测。5.酒精性肝硬化：有肝硬化的临床体现和血清生物化学指标的变化。二、影像学诊疗影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示与否存于显性肝硬化，但其不能分辨单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎，且难以检出＜33%的肝细胞脂肪变。应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度减少也可见于肝硬化等慢性肝病。（壹）B超诊疗1.肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远场回声逐步衰减；2.肝内管道构造显示不清；3.肝脏轻至中度肿大，边沿俩圆钝；4.彩色多普勒血流显象提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常；5.肝右叶包膜及横隔回声显示不清或不完整。含有上述第l项及第2-4项中壹项者为轻度脂肪肝；含有上述第l项及第2-4项中俩项者为中度脂肪肝；含有上述第1项以及2-4项中俩项和第5项者为重度脂肪肝。（二）CT诊疗弥漫性肝脏密度减少，肝脏和脾脏的CT值之比不大于或等于l。弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但不不大于0.7者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7但不不大于0.5者为中度；肝/脾CT比值≤0.5者为重度。三、组织病理学诊疗酒情性肝病病理学变化重要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。根据病变肝组织与否伴有炎症反映和纤维化，可分为：单纯性脂肪肝、酒精性肝炎肝纤维化和肝硬化。(壹)单纯性脂肪肝根据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范畴，分为4度(F0-4)：F0<5%肝细胞脂肪变；F15%-30%肝细胞脂肪变；凡F231%-50%肝细胞脂肪变性；凡F351%-75%肝细胞脂肪变；凡F475%之上肝细胞脂肪变。(二)酒精性肝炎肝纤维化酒精性肝炎的脂肪肝程度和单纯性脂肪肝壹致，分为4度(F0-4)；根据炎症程度分为4级(G0-4)：G0无炎症；G1腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散于个别点灶状坏死和中央静脉周边炎；G2腺泡3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，出现Mallory小体，门管区轻-中度炎症；G3腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，出现Mallory小体和凋亡小体，门管区中度炎症伴/或门管区周边炎症：G4融合性坏死和/或桥接坏死。根据纤维化的范畴和形态，肝纤维化分为4期(S0-4)：S0无纤维化；S1腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化和中央静脉周边纤维化；S2纤维化扩展到门管区，中央静脉周边硬化性玻璃样坏死，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化；S3腺泡内广泛纤维化，局灶性或广泛的桥接纤维化；S4肝硬化。酒精性肝炎肝纤维化组织病理学诊疗方案酒精性肝炎-F(0-4)G(0-4)S(0-4)注：F：脂肪肝分度；C：炎症分级；S：纤维化分期(三)肝硬化肝小叶构造完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大致为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。四、酒精性肝病的治疗(壹)评定办法有多个办法用于评价酒精性肝病的严重程度及近期存活率，现在有下列几个办法：Child-Pugh积分系统、凝血酶原时间-胆红素鉴别函数(Maddrey鉴别函数）和终末期肝病模型(MELDF)分级等，其中Maddrey鉴别函数有较高价值，其鉴别函数公式为：4.6×凝血酶原时间差值(秒)＋血清胆红素(mg/dl)。(二)治疗酒精性肝病的治疗原则是：戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度；改善己存于的继发性营养不良和对症治疗对酒精性肝硬化及其且发症。1.戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最重要方法(Ⅲ)。戒酒过程中应注意戒断综合征(涉及酒精依赖者，神经精神症状的出现和戒酒有关，多呈急性发作过程，常有四肌抖动及出汗等症状，严重者有戒酒性抽烟或癫痫样痉挛发作）的发生。（Ⅲ）2.营养支持：酒精性肝病患者需良好的营养支持，于戒酒的基础上应提供高蛋白、低脂饮食，且注意补充维生素B、C、K及叶酸。（II-2)3.药品治疗：(1)糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎患者的生存率。(I)(2)美他多辛可加速酒精从血清中去除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常。(I)(3)多烯磷脂酸胆碱对酒精性肝病患者有避免组织学恶化的趋势(I)。甘草酸制剂、水飞蓟素类和多烯磷脂酰胆碱等药品有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标(II-2,II-3)。但不适宜同时应用多个抗炎保肝药品，以免加重肝脏负担及因药品间互相作用而引发不良反映。（Ⅲ）(4)酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理变化，应重视抗肝纤维化治疗(Ⅲ)。对现有多个抗肝纤维化中成药或方剂此后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范（GCP)进行大样本、随机、双盲临床实验，且重视肝组织学检查成果，以客观评定其疗效和安全性。(5)主动解决酒精性肝硬化的且发症（如门脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等）。(Ⅲ)(6)严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，规定患者肝移植前戒酒3-6个月。(II-2)参考文献(略)非酒精性脂肪性肝病诊疗指南2月修订中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其它明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为重要特性的临床病理综合征，涉及单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（NASH）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感牲和其发病关系亲密。随着肥胖和糖尿病的高发，NAFLD现已成为我国常见的慢性肝病之壹，严重危害人民健康。为进壹步规范NAFLD的诊疗、治疗和疗效评定，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，于参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制订了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（下列简称《指南》）。其中推荐的意见所根据的证据共分为3个级别5个等次，文中以括号内斜体罗马数字表达表达，推荐意见的证据分级，参见《酒精性肝病诊疗指南》表l。本《指南》只是协助医师对NAFLD的诊疗和治疗作出对的决策，不是强制性原则，也不可能涉及或解决NAFLD诊疗中的全部问题。因此，临床医师于针对某壹具体患者时，应充足理解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，且于全方面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制订合理的诊疗方案。由于NAFLD的研究进展快速，本《指南》将根据需要不停更新和完善。壹、临床诊疗原则凡含有下列第1-5项和第6或第7项中任何壹项者即可诊疗为NAFLD。1.无饮酒史或饮酒折含乙醇量男性每七天不大于140g，女性每七天＜70g2.除外病毒性肝炎、药品性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可造成脂肪肝的特定疾病；3.除原发疾病临床体现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征；4.可有体重超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征关联组分；5.血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高(不大于5倍正常值上限)，普通以丙氨酸氨基转移酶(ALT)增高为主；6.肝脏影像学体现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊疗原则；7.肝活体组织检查组织学变化符合脂肪性肝病的病理学诊疗原则。二、临床分型原则(壹)非酒精性单纯性脂肪肝凡含有下列第1-2项和第3或第4项中任何壹项者即可诊疗。1.含有临床诊疗原则1-3项；2.肝生物化学检查基本正常；3.影像学体现符合脂肪肝诊疗原则；4.肝脏组织学体现符合单纯性脂肪肝诊疗原则。(二)非酒精性脂肪性肝炎凡含有下列第l-3项或第l和第4项者即可诊疗。l.含有临床诊疗原则l-3项；2.存于代谢综合征或不明因素性血清ALT水平升高持续4周之上；3.影像学体现符合弥漫性脂肪肝诊疗原则；4.肝脏组织学体现符合脂肪性肝炎诊疗原则。(三)NASH关联肝硬化凡含有下列第l-2项和第3或第4项中任何壹项者即可诊疗。1.含有临床诊疗原则l-3项；2.有多元代谢紊乱和(或)脂肪肝的病史；3.影像学体现符合肝硬化诊疗原则；4.肝组织学体现符合肝硬化诊疗原则，涉及NASH合且肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化。三、影像学诊疗影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型，粗略判断弥漫性脂肪肝的程度，提示与否存于显性肝硬化，但其不能分辨单纯性脂肪肝和NASH，且难以检出＜33%的肝细胞脂肪变。应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度减少也可见于肝硬化等慢性肝病。(壹)B超诊疗1.肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏和脾脏)，远场回声逐步衰减；2.肝内管道构造显示不清；3.肝脏轻至中度肿大，边沿角圆钝；4.彩色多普勒血流显象提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常；5.肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。含有上述第l项及第2-4项中壹项者为轻度脂肪肝；含有上述第l项及第2-4项中俩项者为中度脂肪肝；其备上述第1项以及2-4项中俩项和第5项者为重度脂肪肝。(二)CT诊疗弥漫性肝脏密度减少，肝脏和脾脏的CT值之比不大于或等于l。弥漫性肝脏密度减少，肝/脾CT比值≤1.0但不不大于0.7者为轻度；肝/脾CT比值≤0.7但不不大于0.5者为中度；肝/脾CT比值≤0.5者为重度。四、组织病理学诊疗根据病变肝组织与否伴有炎症反映和纤维化，NAFLD可分为：单纯性脂肪肝、NASH、NASH关联性肝硬化。(壹)单纯性脂肪肝根据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范畴，分为4度(F0-4)：F0<5%肝细胞脂肪变；F15%-30%肝细胞脂肪变；F231%-50%肝细胞脂肪变性；F351-75%肝细胞脂肪变；F475%之上肝细胞脂肪变。(二)NASHNASH的脂肪肝程度和单纯性脂肪肝壹致，分为4度(F0-4)；根据炎症程度把NASH分为3级(G0-3)：G0无炎症；G1腺泡3带呈现少数气球样肝细胞，腺泡内散于个别点灶状坏死；G2腺饱3带明显气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死增多，门管区轻-中度炎症；G3腺泡3带广泛的气球样肝细胞，腺泡内点灶状坏死明显，门管区轻-中度炎症伴/或门管区周边炎症。根据纤维化的范畴和形态，把NASH肝纤维化分为4期(S4)：S0无纤维化；S1腺泡3带局灶性或广泛的窦周/细胞周纤维化；S2纤维化扩展到门管区，局灶性或广泛的门管区星芒状纤维化；S3纤维化扩展到门管区周边，局灶性或广泛的桥接纤维化；S4肝硬化。NASH组织病理学诊疗方案NASH-F(0-4)G(0-3)S(0-4)注：F：脂肪肝分度；G：炎症分级；S：纤维化分期*小朋友NASH组织学特点，小叶内炎症轻微，门管区炎症重于小叶内炎症，极少气球样变，小叶内窦周纤维化不明显，门管区及其周边纤维化明显，可能为隐原性肝硬化的重要因素。**肝细胞核糖原化是“静态性NASH”的组织学特点。(三)NASH关联肝硬化：肝小叶构造完全毁损，代之以假小叶形成和广泛纤维化，大致为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎，分为活动性和静止性。五、治疗(壹)最初评定1.关联危险因素的存于，且证明NAFLD的诊疗；2.NAFLD/NASH的肝脏脂肪变性以及炎症和纤维化程度；3.代谢综合症累及的其它器官的病变状态；4.其它，对涉及家族史、环境因素、生活方式变化、服药史、医患之间配合等方面进行全方面评定。(二)治疗对策1．防治原发病或关联危险因素(Ⅲ)。2．基础治疗：制订合理的能量摄入以及饮食构造调节、中档量有氧运动，纠正不良生活方式和行为(Ⅲ)。3．避免加重肝脏损害：避免体重急剧下降、滥用药品及其它可能诱发肝病恶化的因素；4．减肥：全部体重超重、内脏性肥胖以及短期内体重增加快速的NALD患者，均需通过变化生活方式控制体重、减少腰围。基础治疗6个月体重下降每月＜0.45kg，或体重指数(BMI)＞27kg/m2合且血脂、血糖、血压等俩项之上指标异常者，可考虑加用西布曲明或奥利司他等减肥药品，每七天体重下降不适宜超出1.2kg(小朋友不超出0.5kg)；BMI＞40kg/m2或BMI＞35kg/m2合且睡眠呼吸暂停综合征等肥胖关联疾病者，可考虑近端胃旁路手术减肥。5.胰岛索增敏剂：合且2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者，可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二酮类药品，以期改善胰岛素抵抗和控制血糖。6.降血脂药：