合作社登记申请书(设立范本)

PAGE4农民专业合作社登记（备案）申请书（设立范本）注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。基本信息名称XX市XX区XX果蔬专业合作社备用名称1XX市XX区YY果蔬专业合作社备用名称2XX市XX区ZZ果蔬专业合作社名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码（闽）登记内名预核字【2015】第XX号住所福建省福州市鼓楼县（市/区）XX乡（镇/街道）XX村（路/社区）XX号生产经营地省市县（市/区）乡（镇/街道）村（路/社区）号联系电话0591-XXXXXXXX邮政编码35XXXX从业人数X设立法定代表人姓名张三成员出资总额（万元）XX成员总数：3（名）其中：农民成员2（名）所占比例67%企业、事业单位或社会团体成员：1（名）所占比例33%业务范围蔬菜种植。□变更变更项目原登记内容申请变更登记内容□备案分支机构□增设□注销名称注册号/统一社会信用代码登记机关登记日期章程□初次备案□章程修正案□修改后的章程其他□成员名册□联络员□财务负责人□注销注销原因□章程规定的解散事由出现□成员大会决定解散□因合并或分立需要解散□依法被吊销营业执照或者被撤销□法律、行政法规规定的其他解散情形__________________分支机构办理注销登记情况清算公告情况公告报纸名称公告日期清税情况□已清理完毕□未涉及纳税义务申请人声明本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。法定代表人签字：张三(签字)盖章清算组负责人签名：2015年10月1日附表3农民专业合作社成员名册项目序号成员姓名或名称证件名称及号码住所成员类型1张三居民身份证35XXXXXXXXXXXXXXXX福建省福州市XX区XX街道XX路XX号农民2李四居民身份证35XXXXXXXXXXXXXXXX福建省福州市XX区XX街道XX路XX号农民3XXX居民身份证35XXXXXXXXXXXXXXXX福建省福州市XX区XX街道XX路XX号非农民4567891011成员总数：3（名）其中：农民成员：2（名）所占比例：67%企业、事业单位或社会团体成员：1（名）所占比例：33%本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名：张三（签字）2015年10月1日附表4农民专业合作社成员身份证明复印件附表5指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名：XXX指定代表或委托代理人的权限：XX市XX区XX果蔬专业合作社设立同意不同意□修改有关表格的填写错误。指定或者委托的有效期限：自2015年10月1日至2015年10月31日指定代表或委托代理人联系电话固定电话：0591-XXXXXXXX移动电话：13XXXXXXXXX委托人（全体设立人法定代表人□清算组全体成员□）签名或盖章：张三（签字）、李四（签字）、XXX（签字）2015年10月1日附表6联络员信息姓名张三固定电话0591-XXXXXXXX移动电话13XXXXXXXXX电子邮箱XXX@163.com身份证件类型居民身份证身份证件号码35XXXXXXXXXXXXXXXXXX注：1、联络员主要负责本企业与企业登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本企业有关信息等。联络员应了解企业登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。2、移动电话必填。3、固定电话、电子邮箱选填。附表7财务负责人信息姓名XXX固定电