从六经辨证谈咳嗽

从六经辨证谈咳嗽

咳嗽是肺疾病最常见的临床症状之一。这是肺摆脱邪气和外部通道的病理反应。这种疾病位于肺部。其发病机制是外部和内部病原体，肺气失去释放，肺气排出体外，导致呼吸道疾病。《素问·咳论》说:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也……此皆聚于胃,关于肺。”提示咳嗽的病变脏腑不仅限于肺,各脏腑功能失调,尤其是胃腑通降功能失调,皆会影响及肺,而发为咳嗽。汉·张仲景《伤寒杂病论》是我国最早的理论联系实际的临床诊疗专著,它系统地分析了伤寒的病因、症状、发展阶段和处理方法,创造性地确立了“六经分类”的辨证施治原则,奠定了中医理、法、方、药的理论基础。本文以六经辨证为纲,分析《伤寒杂病论》对咳嗽的有关论述,以期对提高中医治疗咳嗽的临床疗效有所帮助。1苏清宗正经方小青龙汤:《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第40条说:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,其人或咳或利或噎,或小便不利、少腹满,或喘者”、“伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也”。方中麻黄、桂枝相须为用,发汗散寒以解表邪,且麻黄又能宣肺止咳;干姜、五味子、半夏、细辛配伍,寓散敛、升降、开合于一体,刚柔并济,平衡和谐,其温肺散寒、化痰止咳之功恰到好处;五味子、炙甘草酸甘化阴,防止麻、桂辛散太过而伤肺。诸药合用,外散风寒,内化肺饮,以治外有外邪束表、内有寒饮留滞之肺咳。麻杏石甘汤:《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第63条说:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘无大热者。”方中麻黄外散在表之寒邪、肺气之郁闭,内发越郁闭之邪热;生石膏清透已炽之肺热,兼能制约麻黄辛温之性,变辛温解表之方为辛凉透邪之剂。二药合用,散在表之邪,不温不燥,清在里之热,清、发共用。杏仁配麻黄,一宣一降,调畅气机,气机顺,则肺气宣肃之功行,则咳可清;生甘草甘缓守津,顾护脾胃,兼能调和诸药。诸药合用,温清宣降相伍,清泄肺热而无凉遏之虞,对于急慢性支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、麻疹合并肺炎等属于风热壅肺而见咳嗽之证者有良效。苓甘五味姜辛汤:本方出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》,是仲景为治疗小青龙汤的变证而设,主治外无寒邪、内生痰饮之证,病机为寒饮停肺、宣降失和,在治疗上宗“病痰饮者,当以温药和之”之旨,以温肺化饮为治则。方中干姜既温肺寒以化饮,又温脾阳以化湿;细辛温肺散寒,助干姜温化寒饮之功;茯苓健脾化湿利水,既可消已成之饮,又可绝生痰之源;五味子酸而微温,功散敛肺止咳而益阴气,与干姜、细辛相伍,收散并行,使饮去而不伤正;甘草甘温,助茯苓益气健脾,和干姜温中扶阳;诸药合用,使寒饮去,而阳气复,咳疾除。2“清阳明经郁热而大病”《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第198条说:“阳明病,但头眩不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛,若不咳者,咽不痛。”本条所述咳嗽,为阳明中风,入里化热,热邪上逆于肺,肺失宣肃所致。阳明以下行为顺,上行为逆,胃土上逆,肺金壅遏则为咳,此为肺热之咳,痰必浓稠色黄;咽喉为呼吸之门户,与肺胃呼应,肺受热扰,则咽痛;若不咳,则肺胃未受影响,则咽不痛。本条咳嗽,治应清阳明经郁热为主,可以选用白虎汤化裁。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》第197条说:“阳明病,反无汗而小便利,二三日咳而呕,手足厥者,必苦头痛……”此条所述咳嗽,是由于阳明中寒、寒饮内虚射肺所致,此为肺寒之咳,痰必清稀色白。头痛、咳、呕,为浊气上逆所致,治当温中散寒降逆治其本,可以选用吴茱萸汤加减。3“少阳病”病机小柴胡汤:《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第96条说:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或咳,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利或不渴,身有微热,或咳者。”少阳病就病位而言,已离太阳之表,未至阳明之里;就正邪对比而言,邪气已不亢盛,正气已有不足之状;就病机而言,主要是枢机不利和三焦阻隔,三焦为元气之别使,主通行元气,三焦阻隔则致气机和津液运行障碍,故见咳嗽等症。仲景用此方治咳嗽,邪正兼顾,平调少阳枢机之不利,上焦得以宣通,肺气宣肃之功复,则咳自愈。4脾、谷、痰、袭肺《伤寒论》并无太阴病咳之记载,但五脏六腑皆令人咳,足太阴脾为生痰之源,脾为湿困,水谷不得正化,水反为湿,谷反为滞,痰湿袭肺则咳。临床见咳而多痰,病位在肺,病本在脾,治疗上当究其生痰之源,以治痰为本,痰消则咳自除。二陈汤、理中汤(丸)、六君子汤均为对症之方。5真武汤治疗少阴病机《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第319条说:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠,猪苓汤主之。”第284条:“少阴病,咳而下利谵语者,被火气截故也,小便必难,以强责少阴汗也。”此二条皆热邪传少阴之证,盖少阴口干燥,则以大承气汤急下之;若其人素体阴虚而水湿不得正化,热邪传入少阴,水与邪热互结,滞于下焦,水气不化,犯肺则咳,治以猪苓汤利水而解水热互结之势,热孤则易除,养阴以治其本。真武汤:《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第316条说:“少阴病,二三日不已至四五日,腹痛小便不利,四肢疼痛自下利者,此为有水气,其人或咳……”本条病机为肾阳虚衰,阳不化水;阳不化水,则水饮内停,水饮随气机升降,停滞于肺,则肺失宣降,咳嗽乃生。真武汤温肾阳、化气行水,水气除,则咳嗽止。仲景曰:“若咳者,加五味子半升,细辛、干姜各一两。”干姜温脾肺之寒,细辛“主咳逆……”,行三焦之阳,五味子敛肺肾之气。三药合用,祛已侵肺脏之邪,兼能助肺行治节之功。真武汤温阳化气行水,治邪之来路,是方标本兼治,对肾阳虚衰、寒饮上犯之咳为对证良方。6/三阴病机之阴证:“清“实践”“郁滞、阴而不“病”“则酯也不和气不和上逆则体现。主要分为“四逆散:《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第318条说:“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泻痢下重者。”本条虽冠以少阴病之名,实属厥阴病。本条病机为气机郁滞、阳郁于里,而致阴阳气不相顺接,故见四逆之证。诸多或然证,均为气机郁滞所致,郁于肺,肺气上逆则咳。柴胡调阳气外达之机,枳实行秽浊下行之机,白芍调阴气内敛之机,甘草调中央以运四旁。四药合用,切合病机,酌情配伍干姜温脾土、五味子益肺气,则咳易除。7“劳欲人情,饮食提国家攻之则病”肺合皮毛,外邪入侵,“皮