护理文书质控标准

护理文件书写质量标准考核项目标准分考核标准分值（分）扣分明细体温单体温单101、体温单绘制正确1/项2、测温次数正确无漏测1/项3、不在院病人记录与实际相符2/项4、口温≥39℃有降温措施记录绘制方法正确1/项5、出入量记录准确无遗漏1/项6、体重每周记录至少1次1/项7、新病人入院当日有血压1/项8、新病人入院当日有体重记录1/项9、药物过敏记录正确1/项医嘱单医嘱单91、有资质的护士方可执行与核对医嘱1/项2、搬床后标识正确1/项3、青霉素章加盖准确清晰2/项4、一般医嘱执行时间与下达时间在0~30分钟1/项5、护士签名字迹清楚，无遗漏2/项6、取消医嘱签署及时准确1/项7、医嘱单红线整齐规范1/项评估单入院评估51、评估护士需有资质，评估内容客观、真实、完整2/项2、评估单本班完成，特殊情况24小时内完成1/项3、有过敏史者需具体注明1/项4、评估者须签署全名，字迹清晰1/项三防评估51、评估护士需有资质，评估内容客观真实、完整2/项2、高危患者有护理措施并有效落实1/项3、病危及病情变化时须再次评估1/项4、进入高危监控者护士长及时评估上报1/项手术评估71、评估护士需有资质，评估内容客观、真实、完整1/项2、有药物试验者须具体注明1/项3、术前准备及时完成1/项4、术前术后宣教落实1/项5、术后导管须再次评估1/项6、评估护士签署全名并注明日期1/项护理文件书写质量标准考核项目标准分考核标准分值（分）扣分明细（续前）疼痛评估单51、评估内容客观、真实、完整1/项2、评估护士有资质1/项3、疼痛评估方法正确1/项4、疼痛评估分值正确1/项5、疼痛护理措施有效落实1/项转运交接单转运交接单81、转运项目填写完整无漏项，内容客观真实2/项2、填写格式正确1/项3、转运时间符合实际1/项4、转运交接过程规范2/项5、手腕带填写清晰完整准确1/项6、护士签全名字迹清晰1/项护理记录单护理记录单181、护理记录及时、准确、客观2/项2、书写内容简明扼要，医学术语应用确切2/项3、书写频率符合规定要求2/项4、连续3天无大便病人有护理措施并记录2/项5、皮肤缺损者转归描述每周不少于一次2/项6、有病情变化及特殊处理及时记录2/项7、每页第一行有神志记录1/项8、每页第一行有护理级别记录1/项9、危重病人有出入量总结且数值正确2/项10、记录护士需有资质2/项告知书入院告知书41、告知书填写完整无漏项1/项2、有宗教信仰予注明1/项3、告知书内容须逐条向病人解释1/项4、护士签全名字迹清晰1/项风险告知书51、告知书填写完整无漏项1/项2、风险告知书由监护人签字1/项3、风险告知内容与病情相符1/项4、病情发生变化需及时再次告知1/项5、护士签全名字迹清晰1/项护理文件书写质量标准考核项目标准分考核标准分值（分）扣分明细手术护理记录手术护理记录单101、楣栏填写完整、齐全、准确、清晰1/项2、各种敷料、器械数量的清点、核对，记录准确无误2/项3、无涂改、刀刮、胶贴现象2/项4、巡回护士签全名并注明时间1/项5、清点数目不符时有特殊情况说明2/项6、手术安全核查表填写规范2/项病室报告、巡回记录单病室报告、巡回记录单81、楣栏填写完整、齐全、准确、清晰1/项2、栏目填写齐全，卷面整洁，无涂改1/项3、交班顺序正确，表述清楚1/项4、无提前记录1/项5、主要巡回内容记录准确1/项6、特殊情况记录准确1/项7、停止巡回内容记录及时准确1/项8、护士签全名，字迹清晰1/项病历出院病历61、病历完整无漏项2/项2、出院病历排列顺序正确2/项3、护士长签署病历及时2/项总分100得分具体内容记载_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________