第五批社会办医疗机构医保相关政策培训会

第五批社会办医疗机构医保相关政策培训会医疗保险办公室定点医药监管处主要内容★机构介绍★基本政策介绍★“三基管理”

＊诊疗项目管理＊服务设施管理＊用药范围管理＊支付管理★医保监管＊定点管理

＊就医管理＊审核管理（“两个异常”）＊监督管理＊医师库管理＊违规及处理1、机构介绍

市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）市医保事务管理中心各区县人力资源和社会保障局（医疗保险办公室）市医保监督检查所市人保咨询服务中心（医保）各区县医保事务中心1、机构介绍★上海市医疗保险办公室：负责定点医疗机构与定点药店的医保管理，拟订医疗保险诊疗项目、用药及服务设施范围、支付标准，负责基本医疗保险就医管理和监督工作，负责医疗保险基金支付管理等。★上海市医疗保险事物管理中心：市医疗保险经办机构，负责医疗费的结算、拨付及个人医疗帐户的管理工作。负责医院、市及区县医保办、医保事务中心信息系统建设；医保信息采集、统计、分析等。

1、机构介绍★上海市医疗保险监督检查所：市医疗保险委托执法单位，负责对医保定点医疗机构、定点零售药店及参保个人就医行为中的违法和违规行为开展监督检查等行政执法工作。★上海市人保咨询服务中心（医保）：负责医保咨询服务，服务电话962218。2、基本政策介绍《中华人民共和国社会保险法》（2010年10月28日中华人民共和国主席令

第三十五号）《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》（国家人力资源和社会保障部令第13号）2、基本政策介绍《上海市城镇职工基本医疗保险法》（2000年10月20日市政府令第92号发布，2008年3月28日市政府令第1号修正）《关于调整本市城镇职工基本医疗保险门诊急诊医疗费用支付办法若干事项的通知》（沪府发〔2012〕35号）《上海市城镇居民基本医疗保险试行办法》（沪府发〔2012〕89号）3.1诊疗项目管理相关机构：★市发改委（市物价局）：“重要公益服务价格”★市卫生局★市医保办3.1诊疗项目管理《上海市基本医疗保险诊疗项目和服务设施范围审批办法》（沪人社医发〔2010〕53号)《关于完善本市基本医疗保险结算项目库的通知》（沪人社医发〔2010〕60号)3.1诊疗项目管理《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见》（沪医保〔2004〕128号)《关于第一批试行基本医疗保险诊疗项目约定服务有关问题的通知》（沪医保〔2004〕129号)《关于公布本市第二批试行基本医疗保险诊疗项目约定服务的医疗机构名单及有关事项的通知》（沪医保〔2006〕86号)3.1诊疗项目管理《关于本市城镇职工基本医疗保险部分住院病种实行按病种付费试点工作的通知》（沪医保〔2004〕108号)《关于进一步扩展本市按病种付费试点病种数量的通知》（沪医保〔2005〕127号)3.1诊疗项目管理《上海市基本医疗保险不予支付费用诊疗项目范围》（沪医保〔2002〕31号)★社保法规定不予支付的诊疗项目：

＊应当从工伤保险基金中支付的＊应当由第三人负担的＊应当由公共卫生负担的＊在境外就医的

3.2服务设施管理《上海市基本医疗保险医疗服务设施范围管理暂行办法》（沪医保〔2001〕156号）《关于规范和调整本市综合类医疗服务价格的通知

》（沪价费〔2009〕002

）《关于本市基本医疗保险医疗服务项目（综合类）支付范围及标准的通知

》

（沪医保〔2009〕16号）3.2服务设施管理《关于重申门诊换药注射等项目收费规定的通知》（沪医保〔2002〕118号）★一次诊断多次治疗项目，每疗程（5次）收取一次诊查费：＊换药＊肌肉注射、静脉注射及输液＊针灸＊理疗、推拿

＊血透

＊放疗、化疗3.3用药范围管理《上海市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》

（沪医保〔2002〕18号）《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年标准版）》（沪人社医发〔2010〕59号）

3.3用药范围管理★限定支付范围：

＊限制科别

＊限制适应症或病种＊限制患者类别

＊限制住院或急诊抢救（★）如：透明质酸钠（注射剂）：限眼科哌替啶（注射剂）：限急性疼痛（短期应用）芬太尼（贴剂）：限肿瘤患者使用人血白蛋白（注射剂）：限抢救、低蛋白血症、工伤3.4支付管理《上海市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法》（沪医保〔2001〕170号）《上海市基本医疗保险医疗服务设施范围管理暂行办法》（沪医保〔2001〕156号）《关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知

》（沪医保〔2003〕108号)

3.4支付管理《上海关于提高心脏起搏器、人工关节基本医疗保险支付标准及有关事项的通知》（沪医保〔2008〕97号)

《关于公布部分一次性使用及植入性医用材料本市基本医疗保险支付标准和有关事项的通知》（沪医保〔2009〕102号)4.1定点管理《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（沪医保〔2002〕10号)《上海市基本医疗保险定点医疗机构审批办法》（沪人社医监发〔2010〕56号)★主体：综合性、专科医院，社区卫生服务中心，妇幼保健院（所），综合性、专科门诊部，专科疾病防治院（所、站），企事业单位内部医疗机构，养老内部医疗机构等

4.1定点管理★变更手续：＊审批：机构合并，变更性质、床位数、地址＊登记备案：变更名称、法人代表

＊经卫生行政管理部门批准同意变更＊时限：15个工作日内4.1定点管理★协议签订：＊医保服务人群范围＊医保收费（结算）标准＊医保结算范围（医保服务范围）＊医保费用审核、控制＊其他医保管理＊监督检查及违规处罚＊有效期1年4.1定点管理★医保服务管理：

＊制定院内医保管理制度，定期自查考核＊及时准确上传每名参保人员的医疗费用信息

＊在就医的各阶段都要核验医保凭证＊根据医保“三基”规定提供服务

＊“五合理”：用药、检查、治疗、收费、收住院＊不得无故拒绝、推诿、滞留就医的参保人员4.2就医管理《关于医疗保险定点医疗门诊委托代配药有关规定的通知》（沪医保〔2001〕93号)《关于本市城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册（自管）制度的实施意见》（沪医保〔2003〕88号)《重申加强医保门急诊就医管理若干问题的通知》（沪医保〔2004〕83号)《关于严格执行本市医保门诊就医管理规定的通知》（沪人社医监〔2011〕411号)4.2就医管理★定点医疗机构就医管理：

＊同时使用医保卡与就医记录册＊医师记录本次就医内容，记录与实际相符＊不得限制每张处方金额＊不得人为分解处方＊按规定妥善保存处方以备检查＊为要求外配药的病人提供处方4.2就医管理★严格执行代配药制度：＊诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的门诊慢性病＊委托代配药原则上不得连续超过3次＊就医记录册做好记录＊处方注明“代配药”＊医疗机构管理部门加盖“代配药”字样章4.2就医管理《处方管理办法》（国家卫生部第53号令）《关于本市医疗机构执行基本医疗保险处方用药若干规定的通知》（沪医保〔2001〕92号）《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》（沪人社医监〔2011〕372号）4.2就医管理★处方数量规定：

＊1个科室1张＊联合用药可开具2张＊一次门诊不同科室不得开具相同药品★处方药品数量规定：

＊每张西药处方品种限5个＊每张中成药处方品种限3个＊恶性肿瘤一次门诊品种限6个＊联合用药两张处方品种限5个＊恶性肿瘤联合用药两张处方品种限6个＊联合用药处方中成药品种限3个4.2就医管理★处方用药量规定：

＊急诊用量限3天＊西药、中成药用量限5天＊中药汤剂用量限7天＊门诊慢性病用量限2周＊部分慢性病用量限1个月＊门诊3天、慢性病1周余药不重复开药＊急诊处方当日有效，门诊处方3日有效4.2就医管理★住院用药规定：＊由药剂部门负责采购，不得开外配处方＊出院配药与出院诊断的用药范围相符合＊出院配药限2周用量，肿瘤化疗限1个月用量＊出院配药品种限5个＊多种疾病或肿瘤的出院配药品种限6个4.2就医管理《关于进一步加强本市医保定点医疗机构参保人员自费医疗费用管理的通知》（沪人社医监〔2011〕372号）《关于确保定点医疗机构配备治疗必需药品有关事项的通知》（沪人社医监〔2011〕438号）4.2就医管理★诊疗规范：＊保证提供并优先使用医保范围内的＊首先选择疗效确定、价格低廉的＊不得过度医疗和滥用药物＊不得诱导或强迫使用医保范围外的＊如必须自费使用应预先书面告知并签字确认★信息管理：＊所有医疗费用及明细均如实上传至医保系统＊所有结算项目必须按照医保结算编码上传＊无结算编码的应按规定申请＊未申请或未取得编码的不得使用

4.2就医管理《关于严禁医保定点医疗机构“假出院”等违规行为的通知》（沪医保〔2011〕371号）《关于进一步改善本市医疗服务、切实缓解群众看病就医突出问题的若干意见》（沪卫办〔2011〕15号）4.2就医管理★严禁“假出院”：＊严禁分解住院或简单机械限制病人住院天数＊不符合出院标准的病人自费住院一段时间后重新办理入院＊不符合出院标准的病人在不同医院之间往返转院＊未达到出院标准的病人强制或诱导办理出院手续

4.3审核管理《上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理实行办法》（沪医保〔2002〕78号）《关于完善基本医疗保险审核管理工作的试行意见》（沪医保〔2005〕27号）4.3审核管理★门急诊次数审核标准：

＊单月门、急诊次数20次＊三个月门、急诊累计40次★门急诊费用审核标准：

＊单月急诊费用5000元＊单月门、急诊费用6000元＊医保年度急诊费用累计2万元＊医保年度门、急诊费用累计2.5万元4.3审核管理★门诊大病审核标准：

＊单月肿瘤放、化疗费用1万元＊单月尿毒症透析费用1.5万元＊单月肾移植术后抗排异治疗费用大于1.5万元★家庭病床审核标准：＊医保年度费用累计1万元★计划生育审核标准：＊单月门诊费用1000元4.4监督管理《上海市基本医疗保险监督管理办法》（2011年1月30日市政府令第60号发布）★监督对象：＊医疗机构＊相关科室＊医务人员＊参保人员★监督部门：

＊市、区县人保局（医保办）

＊市医保监督检查所

4.4监督管理

★监督方式：＊常规检查＊专项检查＊举报投诉检查＊联合检查（卫生、药监、物价等）＊费用审核、稽核检查＊实时监测、费用明细的核查等4.4监督管理★检查措施：＊现场检查＊询问调查＊书面资料的取证＊记录、录音、录像、照像或者复制收集资料＊委托专家核实问题及开展咨询＊委托中介机构对医保基金使用进行审计或核查4.5医师库管理《关于建立本市医保定点医疗机构执业医师信息库实施执业医师医保服务管理的通知》（沪医保办〔2009〕80号）★适用对象及范围：＊执业医师＊在医保定点医疗机构结算

＊门急诊（包括门诊大病）4.5医师库管理★医师库管理：＊及时办理执业医师的新增、注销、注册内容变更＊安排专兼职人员负责信息维护工作

＊严格按照市医保中心统一编制的唯一代码上传信息＊利用医师库开展统计分析，进行医保监管等4.6违规及处理★骗取医保基金：＊私自与未经核准的执业点、非定点机构联网结算费用＊伪造变造处方、账目、资料、病史、处方、医药费用单据

＊空挂号、假结算、虚假住院、冒名住院＊默许、诱导、教唆病人借用、冒用、混用医保卡＊虚报、假报诊疗项目、服务设施、药品、就诊人次数据，并上传医保信息系统结算费用＊“以药代药”、“以物代药”、“以滋补品代药”＊未开展诊查，利用医保卡直接以“搬砖头”方式结算等4.6违规及处理★违反医保服务规范：＊不按规定核验就医凭证＊重复挂号、诊疗、住院＊超范围、超品种、超量、重复配药＊违规使用有特别限制的药品＊分解处方、分解住院、假出院＊无指证化验、配药、诊疗、收住院等4.6违规及处理★违规收费：

＊无标准、超标准收费

＊分解、重复收费＊超医保范围收费