非酒精性脂肪肝的中医治疗

非酒精性脂肪肝的中医治疗

脂肪性肝疾病（fld）被称为肝脏障碍，包括酒精性肝疾病和非酒精性肝疾病。非酒精性脂肪肝(nonalcoholicfattyliverdisease,NAFLD)是一种无过量饮酒史,由各种原因引起的干细胞内脂肪堆积,以肝细胞脂肪变性和脂质蓄积为主要特征的临床病理综合征,也是一种临床常见病症。随着社会的发展,人们生活方式和饮食结构的改变,NAFLD的发病率有上升趋势,正严重威胁国人的健康。NAFLD在中医学中并无此病名,但根据其临床表现,众多学者认为其当归属于中医学的“胁痛”、“肥气”、“肝着”、“痰浊”、“积聚”等范畴。程华焱等做过统计,在众多文献中,按中医病名来统计积聚、癥瘕、肥气3个病名占总病名的79.29%,可以视为脂肪肝的中医常见病名。1食胃不和则则证古今医家对其病因病机的认识各有不同,并未统一。多数认为NAFLD是由于嗜酒食肥甘厚味,伤及脾胃;久卧久坐,体丰痰盛,或情志失常,长期忧思郁怒,以致肝失疏泄,脾失健运,水湿停聚,痰浊郁结,气滞血瘀,最终形成湿痰瘀阻互结,痹阻肝脏脉络而成。此外,认为机体气血虚、肝失调养及肾精亏耗、水不涵木而致本病也是常见的一种观点。主要的病因病机大致如下。《素问·六节藏象论》曰:“五味入口……以养五气,气和而生,津液相成,神乃自生。”说明人体脏腑功能活动需依赖于饮食化生水谷精微以充养。随着生活水平的提高,人们的饮食结构发生了较大变化,高脂肪、高蛋白、高糖饮食已很常见,但科学的饮食知识却相对滞后,亟待改观。刘天虹认为本病属于积证范畴,系指体内肥脂之气过多地蓄积于肝脏,由于过食油腻肥甘饮食,食而不运,脂膏留积于肝,从而导致肝脏功能失调的一系列病证。正常的劳作与休息可以使人气血通畅,筋骨强劲,保持健康。即《素问·上古天真论》所谓:“……起居有常,不妄作劳,故能形与神俱”。梁酉罗等研究认为:本病与劳动强度、工作压力、体育锻炼及睡眠有关,是否参加体育锻炼与其发生关系密切,白天精神萎靡、睡眠过多是危险因素,一定的劳动强度、工作压力是保护因素。《素问·经脉别论篇》曰:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋……饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。说明饮食物主要通过胃的受纳、脾的运化生成水谷精微,并由脾的转输散精作用而布散营养周身。其中,肝主疏泄、肾藏精主水对于水谷精微的正常代谢也起重要作用。肝脾肾三脏功能失调均可导致水谷精微的运化输布失常,痰饮、水湿内生,瘀血停留,形成脂肪肝。王丽萍等认为本病病位在肝,但与脾肾关系密切,肝郁、痰湿、血瘀等属标实征象,但本质当属脾虚肾亏,正虚邪恋是本病的基本病机。乔娜丽等认为肝郁脾虚是本病的基本发病机制,在本病由肝郁脾虚、痰浊湿阻、痰瘀互结甚则肝肾阴虚的病理演变过程中,每一病理阶段中都以肝脾肾失调为基本病机。本病多为本虚标实,本虚以脾肾为主,标实主要与气滞、痰湿、血瘀有关,而痰浊、瘀血在本病发生发展过程中起着关键作用。临床上多见于中老年人,由于饮食不节和劳逸失常,引起脾失健运,肾精不足,肝失疏泄,导致水谷精微(含血脂)不归正化,生湿化痰。痰凝气滞,血行不畅,又可滞而为瘀,形成瘀血。汤曙浩认为本病主要累及肝、脾二脏,病理产物为痰、浊、湿、瘀。多因饮食不节、过食肥甘厚味或饮酒无度、劳逸偏颇所致脾失健运,水湿羁留,日久痰浊内生,气机郁滞,血脉瘀阻,气血痰浊互相搏结而成,痰浊血瘀为主要病理特征。2中医病因病辨证论治“不治已病治未病”最早出现在《黄帝内经》,它是中医的核心理念之一,也是中医预防保健的重要理论基础和准则,它包括未病先防、已病防变、已变防渐等方面的内容,中医在治疗学上历来防重于治,根据中医治未病的思想应针对NAFLD的病因采取综合预防措施,指导其改变不良的生活方式、生活习惯、饮食结构,注意调养心身多参加适当的运动是很重要的。在日常生活中应制定合理的饮食结构和养成良好的生活习惯,不酗酒,不长期食入高脂高糖的食物,多吃蔬菜水果,经常锻炼身体,加速脂质的转运和排泄。郭季春等随机抽出某社区居民参加体检的人作为参考,以中医“未病先防,既病防变”的治未病思想指导,按照不同的职业、年龄等进行“因人制宜”的防治措施,在干预前和干预后1年分别进行体检发现:干预前组510人体检,B超诊断NAFLD的有123人,发病率24.1%;干预后组511人B超诊断NAFLD的有53人,发病率10.4%,干预后组与干预前组相比,NAFLD发病率减少,效果明显。刘薇根据多年临床护理经验总结出一套脂肪肝患者护理方法,对患者进行饮食、心理、有氧运动等指导,树立健康生活的理念,纠正不良行为,建立患者健康资料手册,这些措施对于预防NAFLD的发生、加重和提高患者生活质量具有重要的意义。中医专家们有着丰富的临床经验,他们对NAFLD的治疗有着独到的见解。陈建杰认为本病中医辨证责于湿、痰、瘀邪,疾病早期以痰湿二邪为主,脾虚痰凝是病理基础,特别在病程早期。本病的治疗首先是改变患者的不良生活方式;其次是运动锻炼;第三是中药干预,注重健脾化湿,主要治法为健脾化湿,清热化痰。党中勤认为本病的病位在肝,以痰湿膏浊瘀血积于肝脏为标,以脾虚为本,与胆肾关系密切,治疗以利湿化浊、活血化瘀、疏肝健脾为法。周福生根据中医五脏生理病理特点,认为本病形成跟肝脾肾三脏密切相关,并在《内经》、《难经》提出的“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的基础上,临床治疗非常重视“肝病实脾”,以防止肝病传脾,既注重“已病”,又防范了“未病”,用自拟“脂肝方”治疗本病疗效显著。辨证论治一直是中医治疗的特色和优势。中医对NAFLD的辨证未有一个统一的标准,因此各家辨证治疗又有着不同风格,呈现出百花争艳的景象。林艳等将本病分为5型进行辨证治疗:肝气郁滞型,方选柴胡疏肝散加减;湿热内蕴型,方选龙胆泻肝汤加减;痰湿内阻型,方选平胃散加减;瘀血阻滞型,方选膈下逐瘀汤加减;肝肾阴虚型方选一贯煎加减。连续服药2个月,总有效率达92.86%。杨凯等按中医辨证将本病分为5型肝气郁结型用柴胡疏肝散加减,痰湿内阻型用柴胡疏肝散合二陈汤加减,湿热内蕴型用加味柴胡汤加减,瘀血阻络型用复元活血汤加减,阴虚肝郁型用滋水清肝饮加减,共治疗53例,对照组服用肌醇片,治疗2个月后,结果为治疗组总有效率96%,对照组总有效率72%,治疗组疗效明显优于对照组(P<0.01)。茅裕琴用护肝降脂汤治疗本病48例,处方为:柴胡10g,郁金12g,丹参10g,赤芍10g,茯苓15g,泽泻10g,何首乌10g,三七粉(冲服)3g,与服用洛伐他定的30例对比后发现:治疗组有效率为93.75%,对照组为70.00%(P<0.05),且肝功能恢复及降血脂方面的指标均优于对照组。韩树颖用柴胡茵陈汤治疗65例NAFLD,治疗组口服柴胡茵陈汤加减,药用:柴胡、郁金、首乌、地龙各12g,荷叶、鸡内金各10g,泽泻、茵陈、草决明、丹参各15g,山楂30g。与服用东宝肝泰片的63例做对比,结果显示:治疗组总有效率64.62%,对照组总有效率52.38%,且对患者的肝功能、血脂有一定改善作用。表明柴胡茵陈汤治疗非酒精性NAFLD综合疗效优于对照组(P<0.05)。靳华用疏肝化坚汤治疗NAFLD35例,与口服肝得健、血脂康的31例做对比,结果治疗组:治愈9例,有效20例,无效6例,总有效率为82.5%;对照组:治愈4例,好转13例,无效14例,总有效率为55.56%。治疗组疗效明显优于对照组(P<0.01)。邓海清等以祛瘀化浊、疏肝解郁为治法治疗NAFLD52例,以旱莲草、女贞子、炒莪术、丹参、虎杖、山楂、何首乌、当归、泽泻、郁金、柴胡、枳壳、生大黄、制大黄、三七粉为基本方,随症加减,与口服烟酸肌醇、肌苷片、复合维生素B片治疗50例比较,结果两组各显效24、8例,有效23、26例,无效5、16例,总有效率90.4%、68.0%,两组疗效比较有显著性差异(P<0.01)。杨莉娟等在用调脂保肝胶囊(柴胡、山楂、白术等十几味中药)防治大鼠NAFLD的实验研究发现,治疗组血清、肝细胞中生化指标降低,血清肝组织中丙二醛(MDA)含量明显下降,超氧化物歧化酶(SOD)活力明显增强,表明调脂保肝胶囊可清除抗体自由基,增强抗氧化能力,调节和改善自由基代谢平衡。周桂桐等用调肝导浊方药治疗家兔的高脂血症和NAFLD实验研究发现:调肝导浊方药可降低高脂血症家兔的血清中总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、游离脂肪酸(FFA)的水平以及提高高密度脂蛋白(HDL)水平,表明调肝导浊方药具有明显降血脂的作用,此方药可以促进了极低密度脂蛋白(VLDL)和低密度脂蛋白(LDL)的降解速度和转化为HDL的速度。刘春美等在研究加味二至丸胶囊对大鼠复合型NAFLD的调脂保肝作用机制的实验中发现,治疗组的肝脏指数与模型组相比,血清脂质TC、TG、LDL、天门冬酸氨基转换酶(ALT)、丙氨酸转氨酶(AST)含量均显著降低,HDL含量显著升高。与模型组相比,各治疗组SOD活性显著提高,MDA含量明显降低。加味二至胶囊的降脂保肝作用机制可能与提高抗氧化能力有关。综上所述,中医因其独特的理论和治法在治疗NAFLD中有着特殊的优势,在疗效上不逊色于西医。但笔者认为目前中医治疗NAFLD上仍存在着一些不足:(1)对NAFLD的诊断、辨证、疗效评定缺乏切合临床实际的统一规范和标准,因此中医治疗难以普及和推广。(2)中医对NAFLD的实验报道相对于临床报道较少,且少有远期疗效观察与评估,对疗效机制和药理作用环节的研究不足。(3)对NAFLD的并发症和预后以及季节、环境等对其影响的研究很少。因此,今后应尽快开展流行病学调查,建立中医诊断、辨证分型及治疗NAFLD的标准