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文档简介

-6-莲花县西云山煤矿“6.24”顶板事故调查处理报告莲花县西云山煤矿“6.24”顶板事故调查组2020年7月22日

2020年6月24日14时,莲花县西云山煤矿+100m水平回风大巷维修工作面发生一起顶板事故,造成1人死亡,直接经济损失129万元。6月28日,依据《安全生产法》《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定,江西煤矿安全监察局赣西南监察分局(下称“赣西南分局”)会同萍乡市应急管理局、莲花县应急管理局、莲花县公安局、莲花县总工会等单位组成事故调查组,并邀请莲花县监察委员会派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过勘察事故现场、调查询问有关当事人、查阅相关资料,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故的性质和责任,对有关责任人员和责任单位提出了处理建议,针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范和整改措施。现将事故调查处理情况报告如下。一、事故矿井及事故地点情况(一)矿井概况西云山煤矿位于萍乡市莲花县闪石乡西江村,属地方国有企业。始建于1985年,1993年建成投产,设计能力为6万吨/年,核定能力为4万吨/年。低瓦斯矿井,煤层不易自燃,煤尘无爆炸性,水文地质类型中等。该矿采用斜井开拓,中央并列抽出式通风。开采B煤组Ⅷ2煤层,煤层厚度1.5~2.6m,平均厚度1.8m,顶、底板岩性变化较大,其厚度不定,伪顶一般为泥岩或炭质泥岩,厚度0.05~0.70m,但靠上部风化层稳定性较差,直接顶、底板均为粉砂岩,较坚硬。该矿属正常生产矿井,证照齐全有效。采矿许可证证号为C3600002010071120069945,有效期至2022年3月7日;安全生产许可证证号为(赣)MK安许证字〔2018〕046,有效期至2021年9月10日;营业执照证照编号为J212006756,有效期至2021年9月10日;矿长孟锷锋,\o"煤矿安全网"安全生产知识和管理能力考核合格证证号有效期至2022年5月2日。该矿“五职矿长”配备齐全,矿长孟锷锋、生产副矿长阳承宣、安全副矿长孟俊杰、机电副矿长孟海滔、技术负责人刘兵吉,\o"煤矿安全网"安全生产知识和管理能力考核合格证均在有效期内。安全员贺仁尧未参加培训、未取得特种作业操作资格证。该矿生产施工单位有:采煤队、掘进队、机电运输队、维修队等。采用一班制作业,时间为8:00-16:00。(二)事故地点情况事故地点为+100m水平回风大巷维修工作面。该工作面距三石门巷口10m,顶板为泥岩和炭质泥岩,稳定性较差。巷道断面底宽1.7m、顶宽1.45m、高1.6m。原采用锚喷支护,后因来压巷道严重变形,从通风行人上山巷口往里30m使用了工字钢加固支护,三石门巷口至四石门巷口长30m巷道也因巷道来压变形使用了工字钢加固支护。6月21日,生产副矿长阳承宣下井巡查时发现+100m水平回风大巷三石门巷口往里5~13m处共8m巷道,因压力大、支护变形、断面变小,急需修理。6月22日,矿委会研究决定从23日开始由维修队负责对该段巷道更换支架,计划工期3天,制定了维修安全技术措施经矿委会审查同意,并组织相关人员进行了学习。6月23日,开始维修,至6月24日事故发生前已维修8架,共5m长,其中6月23日5架。二、事故发生经过和救援情况6月24日7时40分,当天带班矿长孟俊杰主持召开进班会,安排+100m水平回风大巷维修工作面等3个作业点。+100m水平回风大巷维修作业人员为:班长兼大工刘宝山、小工李冬荣、周元灯3人,安全员贺仁尧负责盯守。同时,孟俊杰对维护作业面负责人刘宝山提出工作要求,必须严格按维修作业规程施工。之后,陆续入井来到作业地点。10时,孟俊杰来到维修工作面检查,发现已安装好一架支架,强调现场人员要及时打好挑尖临时支护,控好顶板,做好敲帮问顶工作,之后离开去了其他作业点。在维修安装好第3架支架,准备安装第4架时,刘宝山按要求打挑尖临时支护先控好作业地点上方顶板,在打第4根挑尖,发现打不进去,达不到要求。此时,安全员贺仁尧提出先停下来,去观察顶板情况。刘宝山说,现在很危险,打好打实后再观察。贺仁尧连说没关系,就径往前面走,在刚刚支架好的第3架支架下方,右脚向前踏进一步,身体前倾、抬头查看上方顶板,这时,上方顶板突然冒落,垮落下一堆矸石,其中有一块长0.7m、宽0.2m、厚0.2m的矸石正砸中贺仁尧的头部。此时为14时。刘宝山等现场作业人员立即进行抢救,2分钟后,贺仁尧被抢救出来,此时尚有脉搏微跳,身体无明显外伤,刘宝山立即安排人员向矿调度室报告事故。20分钟后,矿领导孟俊杰和刘兵吉等人赶到了事故现场,然后将贺仁尧运送至地面,并送到莲花县人民医院,经全力抢救无效,于15时8分死亡。三、事故报告和善后处置情况(一)事故报告情况事故发生后,西云山煤矿向闪石乡政府、莲花县应急管理局报告了事故,莲花县应急管理局随后向赣西南分局进行了报告。(二)善后处置情况7月4日,西云山煤矿与遇难者家属签订了赔偿协议,并于7月6日付清了赔偿金,事故善后工作得到妥善处理。四、事故原因和性质(一)直接原因维修作业现场,安全员观察顶板时,被突然冒落的矸石砸中头部致死。间接原因现场安全管理不到位。一是现场安全员违章作业,未执行敲帮问顶制度,在临时支护措施不到位情况下,冒险空顶进入观察顶板;二是现场维修人员对安全员违章作业行为未有效制止;三是煤矿安全管理人员未认真履行现场安全管理职责,现场检查不认真、不仔细、流于形式,未及时发现并消除隐患。安全技术管理不到位。+100m水平回风大巷维修安全技术措施编制简单,内容不全面,对巷道支护、顶板管理、施工工序等内容要求不明确、不具体。安全教育和培训不到位。违规安排未经培训、未取得特种作业操作资格证人员担任现场安全员;从业人员安全意识差,对巷道维修、支护作业等安全技术要求不熟练、不清楚;风险辨识能力差,对作业中的注意事项和存在的危险认识不足,存在经验主义和侥幸心理;职工自主保安、相互保安意识不强。监管人员督促检查煤矿企业安全教育培训及落实安全技术措施不力。(三)事故性质经调查分析认定,这是一起生产安全责任事故。五、责任划分与处理建议1.贺仁尧,男,西云山煤矿安全员。安全意识淡薄,无证上岗,自主保安意识不强,违章作业,未进行敲帮问顶,在临时支护措施不到位情况下,冒险空顶进入观察顶板,被突然冒落下的矸石砸中头部,导致事故。对事故负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,不再追究其责任。2.刘宝山,男,西云山煤矿维修班班长兼大工,事故当班+100m水平回风大巷维修工作面现场作业人员。临时支护措施不到位,未有效制止安全员的违章作业行为,违反《安全生产法》第五十四条、第五十五条的规定,对事故负有主要责任,依据《安全生产法》第一百零四条的规定,建议予以辞退。3.孟俊杰,男,西云山煤矿安全副矿长,分管培训、安全等工作,事故当班带班下井领导。安全教育和培训不到位,带班下井作业现场监督检查不力,对现场违章行为失察,未严格履行安全生产管理职责和带班下井职责,违反《安全生产法》第二十二条、《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第九条的规定,对事故负有主要责任,依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议撤销其安全副矿长职务,并撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。4.刘兵吉,男,西云山煤矿技术负责人,负责矿井安全生产技术管理。安全技术管理不到位,+100m水平回风大巷维修安全技术措施编制简单,内容不全面,对巷道支护、顶板管理、施工工序等内容要求不明确、不具体,把关不严,对现场贯彻落实+100m水平回风大巷维修安全技术措施不到位,违反了《安全生产法》第二十二条的规定,对事故负有重要责任,依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定,建议给予其警告,并处以2000元罚款的行政处罚。5.孟锷锋,男,中共预备党员,西云山煤矿矿长,煤矿安全生产第一责任人。不认真履行安全生产管理职责,督促检查安全生产工作不力,安全教育和培训不到位,违规安排未经培训、未取得特种作业操作资格证人员担任现场安全员,违反了《安全生产法》第十八条的规定,对事故负有重要责任,依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议处上一年年收入30%计9000元罚款的行政处罚。6.容志明,男,中共党员,闪石乡应急管理所所长兼西云山煤矿驻矿员,负责西云山煤矿的日常安全监管工作。未认真履行驻矿员职责,监督检查煤矿安全教育培训和落实维修安全技术措施不力,违反了《安全生产法》第八条第三款的规定,对事故负有重要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第(一)项的规定,建议给予其警告政务处分。7.周培仁,男,中共党员,闪石乡人大副主席,负责安全生产和应急管理。对驻矿员管理考核不严,督促驻矿员检查煤矿企业安全教育培训和落实维修安全技术措施不力,违反了《安全生产法》第八条第三款的规定,对事故负有重要领导责任,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第四条第(一)项的规定,建议给予其警告政务处分。8.西云山煤矿,地方国有企业,对职工安全生产教育和培训不到位,违规安排未经培训、未取得特种作业操作资格证人员上岗作业,督促职工执行安全操作规程和技术措施不到位,现场管理和技术管理不到位,违反了《安全生产法》第二十五条、第二十七条、第四十一条、第四十三条的规定,依据《安全生产法》第一百零九条的规定,建议处以45万元罚款的行政处罚。事故发生后,莲花县安全生产委员会责令该矿停产整顿,萍乡市应急管理局撤销了该矿三级煤矿安全生产标准化等级,赣西南分局暂扣了该矿安全生产许可证。9.建议责成莲花县应急管理局、闪石乡人民政府向莲花县人民政府作出深刻检查。六、事故防范和整改措施1.树牢安全发展理念。全面贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神,坚持人民至上、生命至上,加强安全监管执法,强化企业主体责任落实,牢牢守住安全生产底线,切实维护人民群众生命财产安全和身体健康。强化依法办矿、依法管矿、依规作业意识。2.切实加强顶板管理。严格落实顶板安全管理制度和安全技术措施,井巷维修要严格执行敲帮问顶制度,严禁空顶作业,撤换支架前要架设牢固的临时支护,防止顶板冒落伤人。3.强化现场安全管理。加强现场隐患排查治理工作,及时消除事故隐患;强化现场交接班制度和矿领导下井带班制度,加大安全巡回检查力度,紧盯重点部位、关键环节,及时制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的安全违法行为。4.完善以风险分级管控和隐患排查治理为重点的安全预防控制体系。定期开展安全风险评估和危害辨识,强化风险管控,做到风险感知到位、管控措施到位、责令落实到位。健全隐患自查自改闭环管理机制和重大事故隐患挂牌督办制度,按照“五落实”要求整改到位。5.加强安全教育和培训工作。围绕开展“学法规、抓落实、强管

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