宫颈机能不全患者行宫颈缝扎术的临床体会

宫颈机能不全患者行宫颈缝扎术的临床体会

宫颈功能不全是由于先天发育障碍和后天损伤造成的。这是早期妊娠后自发流产和早产的常见原因。自从产科应用B超检测技术以来,可以详细观察宫颈的形态变化,对早期诊断宫颈机能不全和预测宫颈性流产或早产起了重要作用。宫颈缝扎术是治疗宫颈机能不全的重要手段,在很大程度上改善了围产儿的结局,提高了新生儿的成活质量。1材料和方法1.1患者年龄及性别是妊娠的主要年龄自1996年1月～2002年1月在省立医院产科住院病例中随机抽查30份经超声确诊宫颈机能不全的病例进行回顾性分析。患者最小年龄26岁,最大年龄36岁,平均年龄29岁。30例患者以往共妊娠98次,有人工流产手术史者20例,晚期流产史者16例,其中3次妊娠者7例,4次妊娠者2例,有早产史者6例,急产史者3例。初次妊娠即表现宫颈机能不全者5例,其中双胎3例,羊水过多2例。所有患者于本次妊娠后,因有不良妊娠史或轻度腹坠或少量流血而行B超检查确诊宫颈机能不全收住院,并在妊娠16～20周间进行宫颈缝扎术。1.2宫颈缝合1.2.1后唇回采后的植物电针固定用双10号丝线,大弯三角针,从宫颈前唇膀胱沟下11点进针,在后唇相应部位7点出针,套一段0.5～1.0cm长的橡皮管,再从后唇5点进针,前唇相应部位1点出针,套橡皮管,在前穹窿打结,松紧适度。如宫颈很宽,可采用双褥式缝合术(图2)。1.2.2宫颈侧式床垫缝合2例图3适用于宫颈陈旧性裂伤者,视裂伤的程度不同,用双10号丝线缝合裂伤处2～3针,必要时再作“U”字缝合加固。1.2.3宫颈前的缝合和灰色图4患者宫颈长度<1.0cm时采用此术式。用大弯三角针10号双丝线将宫颈前后唇对合缝合2～3针,套橡皮管后打结。1.2.4左右床垫连接2例图5从膀胱沟下1-5点、11-7点进出针,套橡皮管,左右交叉在两侧穹窿打结。1.2.5-8、7-5、4-2用双10号丝线,进出针顺序为1-11、10-8、7-5、4-2。从膀胱沟下沿宫颈缝一圈,缝合宫颈部分肌层,不穿透宫颈粘膜,缩紧宫颈后在前穹窿打结。1.2.6folly氏尿管联合其它方法对宫口已开大,甚至羊膜囊突出者行宫颈缝合术,有损伤胎膜或缝扎颈管困难的情况,可将Folly氏尿管置于宫颈管,充水后将胎囊上推,这样既避免羊膜囊损伤,又便于缝合宫颈管,术毕将Folly氏尿管水囊排空取出。手术过程需采取臀高位,以利胎囊回缩。2妊娠合并胎囊反应B超检查宫颈管长1.0～1.5cm者16例,2.0～3.0cm者12例,宫颈展平者2例;宫颈内口均有不同程度的扩张,其扩张径1.6～3.0cm;宫颈管腔宽度≥0.7cm者15例;胎囊突入颈管者6例(图8～10),另有5例在连续B超随访中发现随着宫颈内口逐渐扩张,胎囊也逐渐突入颈管内;本组病例经B超检查,胎儿均发育正常。根据宫颈的具体情况,采用了不同的缝扎手术,均一次成功。术后B超随访显示宫颈内口闭合,宫颈不同程度的延长。术后无感染及出血,均维持妊娠达34周以上。妊娠37～40周分娩者24例,35～36周5例,34周1例,均获活婴。新生儿体重在2.4～4.0kg。因胎儿窘迫、头盆不称、胎位不正行剖宫产7例,其余顺产。3讨论3.1因高校而形成的催性染料可选用弹性胶原纤维,主要分为药纤、药丝、术后染先天发育不良:①先天性子宫颈发育不良、过短或缺损,初次妊娠即表现宫颈机能不全;②解剖学及组织学的因素:宫颈内口无真正的括约肌,由上皮、腺体、结缔组织及少量平滑肌组成。结缔组织占85%,主要由胶原纤维组成,其弹性对宫颈有括约作用。若先天性胶原纤维发育不良或过少,其括约能力低,孕中期后在胎儿及其附属物的压力下,宫颈逐渐缩短、内口扩张,胎囊突入颈管内即表现宫颈机能不全。后天损伤:①急产,产钳助产,宫口未开全时产妇过早用力,宫缩过强,刮宫术中强行扩张颈管等均可造成宫颈裂伤或松弛;②子宫张力过大,如多胎妊娠、羊水过多,因张力过大使宫颈被动扩张、宫颈口松驰、胎囊突出,诱发破膜致流产或早产。3.2胎囊失所破,胎囊包着胎儿的前流程病史:病史对诊断极为重要,多数患者有2次以上晚期流产及早产史,且无明显宫缩。本组2例患者于妊娠17～20周流产4次。因宫颈内口括约能力差,随着妊娠月份增加,宫腔内压力上升,宫口逐渐扩大,导致流产或早产。1例患者孕20周时胎膜未破,轻度腹坠后胎囊包着胎儿一起流出。孕前检查:①子宫造影:3例患者曾做子宫造影,2例见内口宽大呈漏斗型扩张;②妇科检查:14例患者孕前检查见宫颈≤1.5cm,2例宫颈展平,6例记载宫颈管无阻力,可通过7号宫颈扩张器。中孕期检查:①多数患者在无明显宫缩情况下宫颈口逐渐开大容指,宫颈缩短。本组6例于妊娠16～20周时仅有轻度腹坠,窥视下见宫颈<1.5cm,并见到羊膜囊填塞于宫颈口内;②加压实验:这些病例B超检查宫颈形态结构尚正常,于宫底向宫颈方向加压后B超见宫颈内口扩张、胎囊下降、宫颈缩短,此现象为阳性。阳性者可疑宫颈机能不全,应严密随访。此实验有助于无症状不典型的宫颈机能不全的早期诊断,预测病情发展。3.3妊娠合并妊娠,预测睾丸性浚伤宫颈机能不全的早期诊断是预防晚期流产和早产的关键环节。B超检查有其独特的优越性:能清晰显示宫颈的形态结构。正常孕妇12～13周时宫颈长度为4.1～4.3cm(与非孕期相似),孕24周时长3.45±0.83cm,孕28周时3.37±0.85cm,可见随孕周的增加也有缩短的趋势。若宫颈长度≤2cm,宫颈内径≥1.5cm,宫颈管筒状扩张内径≥1.5cm可确诊宫颈机能不全。如宫颈长度<3.0cm,内口宽>1.0cm为可疑病例,应定期B超随访。应用B超技术还可预测宫颈性早产:宫颈长度<3.9cm者宫颈性早产的可能性增加。孕24周时宫颈<3.0cm,早产的可能性为50%,多在36周前分娩,尤其是多胎妊娠。宫颈漏斗型扩张时早产的可能性达90%。根据B超的诊断和预测,临床医生作出妥善处理将使妊娠得到满意结局。B超检查注意事项:①操作者必须熟悉各孕期宫颈的解剖特点及内口的正常变化,严格测量,从而得出正确判断;②膀胱应适度充盈,其内液性暗区上下径4.5～6.0cm为宜;③胎头位置在宫颈内口以上,否则影响测量;④在耻骨联合上方纵横扫查,充分显示宫颈内口,测量宫颈长度、内口宽度;⑤观察胎囊是否突入宫颈管。3.4乳房活检活检正确选择术式:视宫颈情况而定。如宫颈有一定长度、且不太宽松、无裂伤,则采用单褥式“U”字缝合;如宫颈较宽松,采用双褥式缝合,或左右褥式交叉缝合或McDonald宫颈环行缝合术。宫颈有陈旧裂伤时采用侧方褥式缝合。宫颈过短则采用前方褥式缝合。胎囊突入颈管者采用水囊堵塞法缝合。缝合部位要正确:术者可用艾利斯钳适当下拉宫颈使膀胱沟下移,缝合部位更贴近膀胱沟,但不要伤及膀胱,这样有利于加固封闭颈管、延长宫颈。进出针部位力求准确,线结松紧适度,使各点均匀承受张力,保证手术成功。预防性缝合问题:对于双胎及多胎妊娠进行预防性宫颈缝合,可延长孕周,是有效的保胎措施。因双胎或多胎妊娠子宫张力大,颈管被动扩张缩短,有早产危险。若早期进行预防性宫颈缝合可协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及附属物的重量,使妊娠维持至足月,提高双