肝血管瘤治疗进展的mea分析

肝血管瘤治疗进展的mea分析

肝肿瘤（hch）是肝脏最常见的良性肿瘤。其特点是隐形病变，生长缓慢，对肝脏功能一般不受影响。因其自发破裂少见,故对无症状的小肝血管瘤(直径<5cm),只需明确诊断,定期复查。对于较大的,生长速度较快的或有明显症状的肝血管瘤仍需进行治疗。因此,探索有效的肝血管瘤治疗方法势在必行。目前,血管瘤的主要治疗方法包括肝血管瘤瘤体剥除术、肝叶(段)或部分切除术、肝血管瘤缝扎术、肝血管瘤射频消融术、肝动脉栓塞术等。而手术切除是目前公认的治疗肝血管瘤的最佳方法。单发性血管瘤多采用摘除术或肝段、叶切除术,尽量保留较多正常肝组织。由于肝血管瘤常存在多个主蒂,经肝动脉栓塞术在治疗肝血管瘤过程中,难以全部彻底栓塞,易于复发,疗效欠佳。射频消融术对小的血管瘤疗效确切,但对较大的瘤体则不太适宜。后两者与手术治疗相比,具有安全、微创、不良反应少,易于推广的优势。本研究广泛收集了发表和未发表的有关治疗肝血管瘤的临床随机对照试验资料,并按照循证医学方法对其进行系统评价,以期明确各种治疗手段的有效性。1有手术治疗原则1.1纳入和排除标准1.1.1研究类型:随机对照试验及半随机对照试验,无论是否隐藏或采用盲法。1.1.2观察对象:①所有病例均是B超、CT检查或术后病理检查证实肝血管瘤患者;②年龄≥25岁,无性别限制;③肿瘤直径为1~27cm;④治疗前未接受过其他治疗;⑤治疗前无手术禁忌证,肝肾功能、血常规等无明显异常者。1.1.3干预措施(治疗组、对照组):①肝段(叶)或局部切除术、瘤体剥除术;②手术切除治疗肝血管瘤、射频消融术治疗肝血管瘤;③瘤体缝扎术后射频消融、进行射频消融术;④单纯瘤体内栓塞或仅供血动脉干栓塞、瘤体内硬化剂加供血动脉干双重栓塞;⑤平阳霉素碘油乳剂、鱼肝油酸钠;⑥平阳霉素+碘化油、鱼肝油酸钠+碘化油;⑦平阳霉素碘化油乳剂、平阳霉素碘化油乳剂+明胶海绵微粒;⑧碘化油、碘化油+鱼肝1.2排除标准①手术前应用其他治疗的患者;②手术前诊断肝脏合并有其他系统疾病的患者;③手术后病理组织学证实为其他肝脏肿瘤的患者。2方法2.1搜索策略2.1.1搜索语言肝脏,血管瘤,治疗,系统评价等。2.1.2文献数据库和数据库PubMed(1950~2008)、MEDLINE数据库(1966~2008)、EMbase数据库(1984~2008)、中文生物医学文献数据库(1978~2008)、中国期刊全文数据库(1994~2008)、中文科技期刊全文数据库(1989~2008)。互联网检索正在进行的试验、Cochranelibrary(2008年第1期)。中国期刊全文数据库(1978年~2008年)、中文科技期刊全文(1989~2008)。2.1.3rct检索策略随机对照试验检索遵循Cochrane系统评价手册4.2.6RCT检索策略,其他检索采用主题词[MEDLINE(MeSH),EMATGE(EMTREE)]与自由词相结合的方式,所有检索策略通过多次预检索后确定。2.2纳入试验的筛选2位研究者独立的对所有检索到的文章题目和摘要进行阅读,在排除明显不符合纳入标准的试验后,对可能符合纳入标准的试验阅读全文,以确定是否真正符合纳入标准。两位研究者交叉核对纳入试验的结果,对有分歧而难以确定其是否纳入研究的试验通过讨论或有第三者研究者决定其是否纳入。2.3质量评价标准评价按照Cochrane系统评价员手册4.2版推荐的质量评价标准评价纳入研究的质量:①随机方法;②分配隐藏;③盲法;④减员偏倚;⑤基线情况。2.4问题的筛选2位研究者按照本课题专门的资料提取表,一位研究者提取和录入资料,另一位进行核对,采用讨论解决不同意见,缺乏的资料与临床试验负责人联系予以补充。提取的主要资料包括:①试验的基本情况、两组病人的基线情况和疾病状况;②试验设计、研究时间和随访时间、干预措施,结果测量指标;③反映研究治疗的指标。2.5数据分析方法对收集的资料,进行定性和定量分析。定性分析是采用描述的方法,将每个临床研究的特征按研究对象、干预措施、研究结果、研究质量和设计方法等进行总结并列成表格,以便浏览纳入的研究情况、研究方法的严格性和不同研究间的差异,计划定量合成和结果解释。若纳入临床试验提供的数据不能进行Meta分析,则只进行描述性的定性分析。定量分析采用Cochrane系统评价软件RevMa4.2进行Meta分析。首先对纳入研究进行临床异质性和方法学异质性分析,按照临床同质性和方法学异质性对各研究进行亚组分析,然后分析亚组内的统计学异质性。采用卡方检验分析统计学异质性,显著性水平α=0.10。I2也可用于评价纳入试验的异质性,低于25%认为是低水平异质性,25%~50%为中度异质性,高于50%认为高度异质性。无统计学异质性研究结果之间的合并分析采用固定效应模型,有统计学异质性研究结果之间的合并分析采用随机效应模型。疗效效应量同时采用区间估计和假设检验,计数资料采用OR,计量资料采用WMD,区间估计均采用95%CI。假设检验采用u检验,用P值表示,显著性水平α=0.05。采用漏斗图分析可能的发表偏倚。亚组中存在低质量研究时进行敏感性分析。3结果3.1肝血管治疗进展对所收集的证据进行严格评估根据检索策略检索文献并筛选符合纳入标准的研究,并提取资料。共收集了1997~2007年,有关肝血管治疗进展的原始研究文献15篇[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,14,15,16,17,18],按照纳入排除标准选择其中11篇[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11]。其发表时间在1999~2007年,研究地点8篇在国内,3篇在国外,发表语种为中文和英文。3.2嵌入式研究的基本特征3.2.1是否采用盲法所纳入的11个病例对照研究中,均采用了随机方法。11个RCT均为详细报道随机方案的隐藏;均为报道是否采用盲法。11个RCT中有10个RCT[1,3,4,5,6,7,8,9,10,11]在治疗结束后进行了随访,1个RCT未提及是否随访。故按照Cochrane系统评价员手册4.2版推荐的质量评价标准评价纳入研究的质量,7个RCT均为具有发生偏倚的高度可能性的RCT,评为C级。3.2.2两组患者的基线资料比较共纳入肝血管瘤患者356例,其中中国患者265例,外国患者101例。其中11个[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11]临床研究均报道了治疗住和对照组的基线资料的统计学检验,两组基线资料具有可比性;1个研究分别描述了两组的基线情况,但未进行相关统计学检验。3.2.3结果测量纳入的11个病例对照研究,11个报道了1月生存率。3.3药物治疗肝动脉瘤干栓塞的一般资料3.3.1肝段(叶)切除术和瘤体剥除术方案比较:3.3.1.1术后并发症(complication):2个研究-合并结果显示瘤体剥除术的术后并发症低于肝段叶切除术的患者,其结果有统计学意义[OR7.57,95%CI(2.08,27.49)]。3.3.1.2术中是否阻断肝门(inflowocclusion):2个研究的合并结果显示,肝血管瘤瘤体剥除术的患者比肝段叶切除术的患者更多应用了肝门阻断,其差异有统计学意义[OR0.26,95%CI(0.10,0.69)]。3.3.1.3手术时间、住院时间、死亡率:3个研究报道了中位手术时间、住院时间,无死亡率,30d无复发。但术后未报道是否随访。3.3.2PLE与PLE+GS方案比较:3.3.2.1术后瘤体缩小:2个研究合并结果显示PLE+GS较PLE术后瘤体缩小效果更好,其结果有统计学意义[OR5.7,95%CI(0.33,1.00)]。3.3.2.2手术时间、住院时间、死亡率、术后复发:2个研究均报道了术后无死亡率,但两组均未提及手术时间、住院时间,2个研究术后并发症分析的标准不同,故无法进行Meta分析。MazhanLong2004报道了PLE+GS在栓塞治疗后肝区疼痛明显(P<0.01),但其疗效却更为有效,2者比较有统计学意义(P<0.05)。所有病例随访12个月以上,未报道死亡。3.3.3腹腔镜射频消融术与外科切除术治疗肝血管瘤方案的比较:只有1个研究进行了腹腔镜射频消融术与外科切除术比较,故无法进行Meta分析,只能进行描述性的定性分析。该研究共纳入31例确诊的肝血管瘤的患者,腹腔镜射频消融术组与外科切除术组术中平均出血量(P<0.01),平均手术时间(P>0.05),平均术后住院时间(P<0.01),腹腔镜射频消融术组均未输血,外科切除组有10例输血,腹腔镜射频消融术组有2例出现过一过性血红蛋白尿,但外科切除组出现腹腔渗血和肺部感染,所有病例术后均出现血清转氨酶的一过性升高。在随访6~35个月,腹腔镜射频消融术组病灶完全坏死率达100%,外科切除组均未见残留病灶。3.3.4缝扎术联合射频消融与未缝扎术与射频消融方案的比较:只有1个研究进行了缝扎术联合射频消融与未行缝扎术联合射频消融方案的比较,故无法进行Meta分析,只能进行描述性的定性分析。该研究共纳入了30例确诊的肝血管瘤患者,被随机分配到缝扎组或未缝扎组接受治疗。2组的术中出血量、手术时间、术后半年病灶最大直径缩小缝扎组均优于未缝扎组(P<0.001)。2组均未出现与RFA治疗相关的严重并发症。术后随访6~17个月,2组病灶完全坏死率均达100%,缝扎组15例术后症状均消失,未缝扎组中12例术后症状消失,3例症状明显缓解。3.3.5单纯瘤体内栓塞或仅供血动脉干栓塞与瘤体内硬化剂加供血动脉干双重栓塞方案的比较:只有1个研究进行了此比较,故无法进行Meta分析,只能进行描述性的定性分析。该研究共纳入15例确诊的肝血管瘤的患者,瘤体内硬化剂加供血动脉干双重栓塞疗效优于单纯瘤体栓塞或仅供血动漫栓塞(P<0.05),在随访2个月~1年,在单纯瘤体栓塞或仅供血动脉栓塞组中有2例瘤体增大,症状复发,而瘤体内硬化剂加供血动脉干双重栓塞组中有10例均有不同程度缩小,无复发。3.3.6平阳霉素碘油乳剂与鱼肝油酸钠治疗肝血管瘤方案的比较:只有1个研究进行了此比较,故无法进行Meta分析,只能进行描述性的定性分析,PLE术中疼痛较轻,但鱼肝油酸钠组术中疼痛剧烈,需用度冷丁直通。用PLE与用鱼肝油酸钠栓塞术后均出现发热,但PLE术后发热时间更长。随访5月,两组瘤体缩小达70%以上,但未报道P值。3.3.7平阳霉素+碘油乳剂与鱼肝油酸钠+碘化油治疗肝血管瘤方案的比较:只有1个研究进行了此比较,故无法进行Meta分析,只能进行描述性的定性分析。该研究共纳入47例确诊的肝血管瘤的患者,两组瘤体缩小差异无统计学意义(P>0.05),平阳霉素组与鱼肝油酸钠组差异在栓塞后肝区疼痛上有非常显著意义(P<0.01),肝局部坏死上有显著意义(P<0.05),肝功能一过性损害无显著意义(P>0.05)。3.3.8LP与LP+V与LP+V+G方案的比较:只有1个研究进行了LP与LP+V与LP+V+G的比较,故无法进行Meta分析,只能进行描述性的定性分析,该研究共纳入41例确诊的肝血管瘤的患者,LP+V+G术后瘤体缩小比LP+V明显,而LP+V比LP瘤体缩小明显(P<0.05),第2组与第1组,第3组与第2组之间无显著性差异(P>0.05);但第3组与第1组相比存在显著性差异(P<0.05),即第3种方法明显优于第1种,显然,综合栓塞法疗效较好。3组均未出现严重的术后并发症。4超声辅助栓塞的疗效在当前研究的基础上,手术治疗被认为是治疗肝血管瘤的首选,无论是瘤体剥除术还是肝段叶切除术均具有相当的疗效,但手术治疗对其术中风险、肝功能损伤较大,住院时间较长仍是其不足之处。而肝动脉栓塞于射频消融术安全、微创、简单易行,使其易于推广,但其疗效与不良反应需要更多的的RCT来提供更多的证据支持。根据文献及统计结果显示:①对于纳入的101例患者的Meta分析显示:为预防出血,肝血管瘤剥除术中更需要进行肝门阻断,但肝段叶切除术的术后并发症更少。②外科切除仍然是巨大肝血管瘤最有效的治疗方法,但腹腔镜RFA治疗巨大肝海绵状血管瘤具有微创、避免输血、缩短住院时间等优点,治疗效果肯定,适用于病灶位于肝脏表面或临近胆囊等空腔脏器的病人,术中超声的应用可有效避免相关并发症的发生。③缝扎术后RFA治疗巨大HCH安全可行,可减少出血量,缩短RFA治疗时间,提高RFA疗效。④在栓塞方法上对肝血管瘤瘤体内加硬化剂灌注加供血动脉阻断效果明显优于单纯瘤体栓塞或仅供血动脉栓塞,如仅对瘤体栓塞,较难控制肿瘤的发展,而仅血管瘤的主要供血动脉阻断,一旦肿瘤侧枝血管建立,仍可使肿瘤生长。瘤体血管硬化剂灌注后,将供血动脉干阻断,是HHE最理想的栓塞方法。但需要更多的RCT来提供更多的证据支持。⑤在栓塞试剂选用上,PLE+GS方案较PLE方案对纳入78例患者进行Meta分析显示:PLE方案与PLE+GS方案术后瘤体缩小程度相似,但在栓塞后虽然肝区疼痛明显,其疗效