原发性肝癌破裂出血21例诊治分析

原发性肝癌破裂出血21例诊治分析

肝肿瘤结节破裂是肝肿瘤的严重并发症之一，发病率约为3%-14.5%。发病紧急，疾病风险，预后差。如果诊断和治疗及时、适当，对预后有重要意义。现将我院1990~2003年收治的21例原发性肝癌破裂出血患者的临床资料及治疗情况分析报告如下。1临床数据1.1血清学检查及血清生化指标男18例,女3例,男女比例6∶1。年龄38~72岁,平均年龄54.5岁。有乙型肝炎病史的11例,占52%;临床表现突发性上腹部疼痛18例,占85%;腹胀16例,占76%;黄疸15例,占71%;头晕、心悸、血压下降者8例,占47%;腹部压痛18例,占85%;肝脏肿大18例,占85%;右上腹可扪及肿块11例,占52%;全部患者腹腔穿刺抽出血样或浅红色血性腹腔积液,占100%;血清学检查AFP>400ng/L者19例,占90%;血ALT升高及血清白蛋白下降者有20例,占95%。B超检查均提示肝脏有占位病变,肿瘤病灶靠近肝脏表面或突出,局部肝包膜不完整,腹腔有积液,按Child-pugh分级标准,其中B级的11例,C级10例。1.2治疗方法1.2.1经皮穿刺股动脉栓塞主要予输血、护肝、抗菌、营养支持对症治疗,有5例行了经皮穿刺股动脉插管至肝固有动脉化疗栓塞,化疗药物为氟尿嘧啶和顺铂,栓塞剂为碘化油。1.2.2c级者经护肝、网膜填塞缝扎术cm~18cm,右前叶4例,左内叶3例,尾状叶1例,位于前叶和左内叶的3例。术前肝功能为C级者给予护肝等处理,恢复至B级后行手术治疗,其中行不规则肝切除术5例,含左半肝切除3例,含Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段切除者占2例;肝动脉结扎加肉膜填塞缝扎术6例;单纯网膜填塞缝扎术2例。术中出血量300~600ml,输血量0~800ml。所有手术病例均进行随访。1.3统计处理采用组间两个样本的X2检验,采用SPPSS10.0forwindow统计软件在计算机上分析完成,以P<0.01有显著性差异。2结果2.1非手术治疗组本组8例中6例死亡,3例因持续性出血而死亡,3例出血虽得到控制,后因肝肾功能衰竭而死亡。(表1)2.2肝动脉粘结加网膜填塞缝扎术本组共13例中不规则肝切除5例,其中1例术后死于肝功能衰竭,肝动脉结扎加网膜填塞缝扎术6例中,因再发出血死亡1例,因肝肾功能衰竭死亡2例。而单纯填塞网膜缝扎术的2例患者中,因再发生肝功能衰竭死亡1例。(表1)3讨论肝癌结节破裂出血是原发性肝癌的严重并发症,其病情发展快,病死率高,如何及时、准确的诊断及治疗一直是外科医师探讨的问题。3.1不同部位瘤体平均血流的变化肝癌结节破裂出血的发病机现主要与以下因素有关:①肝癌肝内转移,压迫和阻塞肝静脉,使瘤体内的血流发生改变;②瘤体中心坏死,液化张力变大,坏死组织周围缺血、组织变脆、当瘤内压力突然升高时而引起破裂出血;③肝硬化门静脉高压,肿瘤周围是静脉系统,且门静脉与肝动脉间存在有效通支,当门静脉压力升高时,肝动脉、静脉内压力也升高,血管壁变薄,容易破裂出血。3.2误诊及处理原则及时而正确的诊断是治疗的先决条件,肝癌结节破裂出血病理往往以腹痛或腹腔内出血为首要表现,经常容易与脾破裂、宫外孕,消化道穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆,有文献报告其误诊率可高达30%~60%。我院21病例无1例误诊,我们的经验是:注意仔细询问有无乙型肝炎的病史,对于那些是突发性上腹部剧烈疼痛,伴有头晕、心悸、少尿及血压下隆等血容量等休克表现,查体有贫血貌,腹膜刺激征、肝肿大、移动性浊音阳性的患者,应因高度警惕肝癌结节破裂出血的可能,常规行腹腔穿刺,同时急诊行B超或CT检查。再结合血AFP及血常规、肝功能的结果便能做出准确的诊断。本组21例患者腹穿及B超检查的阳性发生率达100%。3.3治疗上的选择包括保守治疗和手术治疗。手术治疗又包括网膜填塞缝扎术、肝动脉结扎术、急诊行肝切除术,还有学者采用术中瘤内无水乙醇注射,使瘤组织凝固坏死,闭塞血管而起止血作用,取得治疗成功。目前,随着介入技术的发展,急诊行肝动脉栓塞术也应用于肝癌结节破裂出血的患者治疗中,有文献报告采用TAE治疗12例患者,9例有效,最长生存期达到368天。但是,治疗方法的选择上目前仍有争论。部分学者倾向于保守治疗,认为肝癌结节破裂出血者多属肝癌晚期表现,保守治疗极其重要,并能够降低院内死亡率,而Chen则认为只要病情允许,应急诊行手术治疗,并尽可能行肝切除术,可以尽早切除肿瘤和消除破裂播散至腹腔的肿瘤细胞。本组病例保守治疗8例,院内死亡6例,病死率75%,手术治疗13例,死亡5例,病死率38%,肝不规则切除5例,死亡1例,病死率20%。行肝动脉结扎加网膜填塞缝扎术6例,死亡率3例,死率率50%,单纯网膜填塞术2例,死亡1例,死亡率50%。从数据上看,经统计学分析,保守治疗和手术治疗上的差异有显著性意义,手术治疗中肝不规则切除和另外两种术式比较有显著性意义,而肝动脉结扎及大网膜填塞缝扎术相比无统计学意义。我们认为治疗上的选择应遵循“个体化原则”,应根据患者的一般情况,肝功能评估情况,肝脏肿瘤的大小、位置,侵犯的范围和程度,甚至经济状况、医疗条件,具体情况具体分析。对于全身情况差,肝功能损害较重者就要行保守治疗,而对于一般情况较好,肝功能损害较轻,病变主要局限于肝脏一叶,未发现转移病灶的应积极行肝切