原发性肝癌合并门脉高压症外科手术治疗40例临床分析

原发性肝癌合并门脉高压症外科手术治疗40例临床分析

核电站肝脏是中国常见的肿瘤之一。目前外科手术切除仍是治疗肝癌最有效的措施。但肝癌合并门脉高压症因其肝硬变程度较重,常伴有明显食道胃底静脉曲张、脾功能亢进,手术风险性大,术后可导致肝衰等严重并发症,曾被作为手术禁忌证。近年来随着肝脏外科的发展和围手术期管理水平的进步,对此类患者施行积极手术治疗的观点逐渐增多。本文报道我院1994年1月~1999年12月同期手术治疗肝癌合并门脉高压症40例,试从临床角度探讨其疗效和治疗策略。1数据和方法1.1门脉间支癌栓治疗本组40例,男38例,女2例,年龄25~62岁,平均41±2.5岁。肿瘤位于左肝11例,右肝25例,左、右肝均有4例。肿瘤直径<5cm13例,5~10cm15例,>10cm8例,多发性4例。伴门脉间支癌栓5例。均伴有脾功能亢进,其中白细胞低于3.0×109/L24例,血小板低于50×109/L12例,重度食道胃底静脉曲张10例,中度23例,轻度7例,有曲张静脉破裂出血史13例。入院时肝功能Chicldpugh'sA级28例、B级12例。乙肝阳性率38例,占95%。A-FP阳性30例,占75%。所有病例经病理证实为肝细胞肝癌伴肝炎后肝硬化。1.2门脉高压症右2或3个肝段切除6例,左半肝切除2例,左三段切除2例,左外叶切除3例,不规则切除27例(包括2例不规则右半肝切除)。门脉高压症手术方式:脾切除+贲门周围血管离断术16例,脾切除+贲门周围血管缝扎术10例,脾切除术7例,贲门周围血管缝扎术或/和脾动脉结扎术7例,术中未行肝门阻断22例,阻断1次16例,2次2例,平均阻断时间18±8min。术中输血量1200±520ml,平均1020ml(注:缝扎术指结扎冠状静脉主干,缝扎贲门周围呈现的静脉)。1.3统计方法生存率按寿命表法,统计学处理采用χ2检验。2结果2.1术前和术后1周，肝功能、血清总红色素和血小板数均发生了变化。参见表12.2单次给药后门静脉平均压断流前后16例测门静脉平均压,分别为33.2cmH2O和30.1cmH2O,无显著性差异。贲门周围血管缝扎术17例,测术前、术后门静脉平均压分别为31.6cmH2O和29.8cmH2O,无显著性差异。术前、术后1周凝血酶原时间无显著性差异。2.3-多脏器功能心力衰竭本组围手术期死亡2例,死亡率为5%。1例死于术后肝衰,1例系感染性休克-多脏器功能衰竭。14例出现各种并发症,其中右胸腔积液3例,呼吸系统感染2例,急性腹水3例,膈下积液1例,腹内渗血1例,肝衰1例,高胆红素血症2例,伤口感染、哆开1例。并发症发生率35%,经积极治疗均康复。2.4生存期和死亡情况随访截止时间为2001年12月,生存的38例均得到随访,时间6月~86月不等,平均30±11月,生存期最长已超过7年。1、2、3年生存率分别为75%、62.5%、40%。随访中共死亡19例,分别为肝癌复发11例,肝衰7例,消化道出血1例。术后1年存活的断流术患者食道钡透提示食道胃底静脉曲张明显好转或消失。3手术治疗不合并门静脉高压症的效果在我国,由于肝癌发生的背景,肝癌合并门脉高压症、脾大、脾亢、食道胃底静脉曲张在临床上并不少见。因伴有严重肝硬变,曲张静脉破裂出血和严重脾功能亢进可导致全身情况恶化。手术风险性大,过去多不主张手术治疗。约15%~28%的患者死于食道胃底静脉曲张破裂出血,一旦发生出血,生存期仅83天。文献报道的方法有:经颈内静脉肝内门静脉体循环分流术,先行门静脉体循环分流或断流术,1~2月后行肝癌切除,肝癌切除术后反复硬化剂注射治疗,术中肝动脉和冠状静脉联合栓塞等。由于有未能切除肝癌或延误肝癌治疗,增加了患者负担和条件受限等不利。近年来随着外科手术技术和围手术期管理的提高,不少文献报道开展了肝癌与门脉高压症同期手术,预后还是相当满意,其疗效与同期不合并门静脉高压症相仿。本组同期外科手术治疗40例肝癌合并门静脉高压患者,其并发症发生率(35%),手术死亡率(5%),术后1、2、3年生存率(75%、62.5%、40%)与同期我院手术治疗不合并门静脉高压症的肝癌相比(分别为22.1%、2.1%和80%、73.5%、52.6%)无显著性差异。说明积极的联合治疗,仍是一条有效的治疗途径,只是手术适应证选择应更严格,对出血、围手术期治疗要求更高。3.1普通肝外转移性肿瘤肝癌与门脉高压症同期手术治疗创伤大、易诱发肝衰等并发症,应合理选择术式,要兼顾肝癌切除、预防食道胃底静脉破裂出血、纠正脾功能亢进。结合文献,我们体会同期手术的适应证为:全身情况:(1)全身情况好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变,无明显影响功能者;(2)肝功能好,属A级或属B级但经短期治疗恢复至A级或基本正常;(3)肝储备功能(如ICGr15)正常范围;(4)无肝外转移性肿瘤。局部情况:可切除肝癌,有明显脾肿大,脾功能亢进(如WBC<3×109/L),血小板(<50×109/L)无明显或仅有轻度食道胃底静脉曲张表现者可同时脾切除。有明显食道胃底静脉曲张(中、重度)伴有脾大,尤其是发生过曲张静脉破裂大出血者,可考虑同时作门奇静脉断流术(贲门周围血管离断术)+脾切除术或行脾切除术、脾动脉结扎术+贲门周围血管、冠状静脉缝扎术,视术中情况而定。对于重度曲张及破裂大出血史者最好选择断流术,因缝扎不甚可靠。对于难以忍受较大手术创伤的稳妥处理或中度静脉曲张预防性手术也可仅实施贲门周围血管、冠状静脉缝扎术或脾动脉结扎术。发现不可切除肿瘤,如有脾亢无明显食道胃管静脉曲张者,作脾切除的同时,在术中选择性肝动脉插管化疗栓塞、射频治疗等。如有明显食道胃底静脉曲张,特别是发生过曲张静脉破裂大出血者,可作脾切除或脾动脉结扎+贲门周围血管、冠状静脉缝扎术,是否行断流术视术中情况而定,同时术中作肝癌射频、插管化疗等治疗,不宜作肝动脉栓塞治疗。3.2预防化疗的效果术前对病人的全身状况、肝脏贮备功能要有正确评估,常规进行护肝治疗,提高肝脏贮备能力,纠正与提高血浆蛋白浓度,纠正和改善负氮平衡,增加肝糖原储备,合理调配饮食营养,必要时以高糖-脂肪乳-支链氨基酸-微量元素、高维生素(B、E、K)等为配方进行TPN治疗,或补充血制品(如血浆、全血、红细胞悬液、纤维蛋白原、血小板、凝血酶原复合物等)以纠正贫血、低蛋白、凝血障碍等。使得Hb>10g/L,肝功能为ChildA级或接近A级,黄疸指数正常,凝血酶原时间>75%,ICGr15<0.50;葡萄糖耐量试验(OGTT)呈P型,氧化还原试验(RTI)>0.50。同时积极处理并存症,努力改善全身状况以提高手术耐受性,术前2天预防性应用抗生素,并注意术前肠道排空,以减少肠道内的毒素。术前麻醉辅助用药如阿托品、安定、杜冷丁等用量应减少。3.3不同类型肝损伤的预防(1)麻醉宜选用气管插管+硬膜外麻醉为宜,以充分松弛腹肌,提高胸内负压,利于手术操作,减少肝静脉出血。同时注意避免使用肝毒性药物。(2)术中要仔细、全面检查,判断肿瘤能否切除及肝硬化程度,测门静脉压力,观察是否与术前判断相符及手术效果,决定具体的治疗方式,总的原则是在切除肝癌同时兼顾门脉高压症的治疗。肝癌的切除量以争取根治性切除和保留足够的残余肝组织量为目的,尽量减少肝切除量。我们主张采用非规则性肝局部根治术,不主张大范围切肝,肝切除量不超过全肝50%。重度肝硬化仅能行局部切除,术中注意保护肝脏功能减轻肝损害。因此类患者多伴有严重肝硬化,长时间肝门阻断可导致肝细胞功能严重受损,故对于肝癌伴门脉高压症患者的不规则局部切除,我们多采用钳夹、结扎、缝扎、切缘两面直接加压止血的快速断肝切除法,或于瘤缘3~4cm周围7号丝线间断缝扎肝组织,形成局限性血运控制后切除肿瘤。第1肝门较少阻断,必要时采用Pringle法,一次阻断时间不超过15min。如估计切肝难度较大、时间较长者则行半肝血液阻断或改良式的全肝血流阻断。为提高缺血耐受时间,阻断前可先予地塞米松5~10mg或门静脉系统缓注肌酐0.2g或静滴ATP-MgCl2等。同时注意减少术中出血量,维护肝血流量,尽量避免围手术期输血。术野暴露好,解剖清楚,娴熟和规范的手术技术,精细的操作,局限性血流控制,选择性肝血流阻断,应用Pringle法等均可有效预防和减少肝切除过程中的出血,避免围手术期输血。本组资料中所有脾切除或脾动脉结扎患者术后脾功能亢进得以改善,血小板、白细胞均明显升高至正常或高于正常,单纯结扎者纠正程度较少。断流术对防止食道胃底静脉曲张出血有良好效果,但注意断流要彻底,胃左静脉、冠状静脉食管支及高位食管支一定要结扎。中度食道胃底静脉曲张的预防性手术,单纯缝扎术多数效果良好,结合中晚期肝癌的病程考虑,可作为减少手术创伤的稳妥处理方式。对于明显脾亢、肝硬化严重,中晚期肝癌患者可行脾动脉结扎术或加冠状静脉、贲门周围血管缝扎术。(3)切除的顺序是结扎脾动脉→切除肝脏肿瘤→切除脾脏,最后充分断流或行贲门周围血管、冠状静脉缝扎术。(4)手术区域应充分引流,我们常规放置双套引流管及烟卷引流条。3.4加强肝脏功能的保护术后应严密监测血、尿、肝功能、生化、电解质、血气等各项指标,注意观察引流管,进行全身性治疗,及早发现和预防并发症。予充足吸氧2~3天,雾化吸入、排痰、保持呼吸道通畅,有效胃肠减压2~3天,必要