医疗安全管理与医疗风险防范天水一院马致祥

医疗平安管理与医疗风险防范我们的病人治疗平安???手术部位错误屡有发生手术麻醉死亡事件经常出现〔三甲医院/5000〕误诊误治普遍存在过度医疗难以杜绝护理平安形势不容乐观医护人员短缺病人在治疗的隐患医疗环境伤害等——医疗纠纷容易增多2023/10/27医疗质量平安形势分析 卫生部重大医疗过失和医疗事故报告系统收集2002年9月~2021年6月间26个省、自治区、直辖市上报的12196例重大医疗过失行为和医疗事故数据：各地报告例数逐年上升。上报的12196例重大医疗过失行为和医疗事故中，5208例申请进行了鉴定。其中3727例鉴定为事故〔占总数的30.76%〕，事故鉴定率为71.56%。其中，三级和四级事故比例较高，两者共占66%。2023/10/27医疗事故原因分析合计占70%2023/10/27惊人数字全球每年的乙肝患者约32%是由于不平安注射所引起的；每年医院感染的死亡人数都在大幅度的上升，仅美国就以每年20%的速度在递增。耐药菌的感染60%~70%是由于不合理利用抗生素引起的。使用没有经过消毒或注射器重复利用仍有相当比例。世界上约有140万人在医院受到感染。兴旺国家每10名患者在医院的治疗中就有1名受到伤害。兴旺国家麻醉死亡率讲到10~20万分之一，但我国麻醉死亡率和兴旺国家之间仍有较大的差距。三甲医院麻醉死亡率标准5000分之一，具体死亡率无法统计，显露出来的医疗伤害不到12%。2023/10/27惊人数字我国10起医疗事故中就有可能是医疗伤害引起的。兴旺国家中至少有50%的医疗设备不能正常使用或只有局部使用；中西部地区医院患者受伤害的比例可能更高；在美国发生医疗死亡事故的数字相当于每天有一家喷气式飞机坠落死亡的人数。2023/10/27事实在开展中国家的环境下，外科治疗已被证明具有明显的本钱效益。确保治疗平安，只会提高其疗效。在某些地区〔撒哈拉以南非洲地区〕，与麻醉有关的死亡率仍居高不下，每150名接受麻醉的患者中就有1人死亡。采取简单步骤即可降低并发症发生率。如改进在切皮之前使用抗生素的时间及选择，可降低外科手术部位感染率达50%。世卫组织已制定了适用于各国卫生情况的手术平安指导原那么和手术平安核对表。(包括在切开皮肤之前使用抗生素，使正确的病人在正确的部位实施正确的手术。患者获得标准外科治疗的可能性加倍。〕目前WHO正在与200多个卫生部、国家和国际医学协会以及专业组织合作开展“加强手术管理、确保手术平安〞的行动，以期减少外科治疗中死亡人数和并发症。2023/10/27冰山一角2023/10/27医疗平安医疗平安是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。医疗平安不仅是业务、工作概念，更是依法执业、依法行政的卫生法制概念，必须从新的高度、新的视角去认识，对医疗平安的认识应高于对一般医疗质量的认识。2023/10/27医疗平安的核心医疗平安的核心是医疗质量、医疗效果，二者是因果关系，医疗平安直接影响社会和经济效益。不平安医疗会导致患者病程延长，和治疗方法不当等结果，不仅增加医疗本钱和经济负担，有时还导致医疗事故引发纠纷，影响医院的社会信誉和形象。2023/10/27医疗质量与平安的辩证关系医疗质量是医院生存和开展的根本。优质效劳是医疗质量的根底。医疗平安是医疗质量的保障、前提和最根本的要求集中表现，也是医疗管理水平和效劳水平的集中表现。平安是最大的效益，没有医疗平安就谈不上医疗效劳和医疗质量。医疗平安、质量和效劳的提高是医疗机构开展的根本动力。2023/10/27影响医疗平安的主要因素一、医源性因素医务人员的言行不当给病人造成的不平安感和不平安结果。医务人员责任心不强而发生过失事故。不仅直接构成不平安，而且后果较大。医务人员因职业道德、思想作风、工作作风影像医疗平安，起到了较大的作用，有时起决定作用。〔过度医疗及告知缺乏〕2023/10/27影响医疗平安的主要因素二、医疗技术因素医务人员技术水平低、经验缺乏或协作不好而对病人平安构成的威胁。由于技术原因而造成的误诊、误治的范例较少，技术水平是一个很大的潜在不平安因素，当开展一项新的技术时，这个因素所起的作用更加显著。对病情风险评估和对诊疗措施风险程度的把握不够。2023/10/27影响医疗平安的主要因素三、药源性因素用药不当、药物配伍不当或无效用药都有可能给患者带来危害、形成药源性疾病，造成病人不平安的后果，有时还可能对下一代产生不良影响。四、院内因素院内感染、环境污染、食物污染、射线损伤等均属于直接影像医疗平安的因素。2023/10/27五、设备器材的因素医疗设备器材品种不全、性能不良、规格不符或不配套、供给数量缺乏不及时、质量不好、均会降低技术能力、影像技术效果、有时直接危害病人的身体，形成医疗不平安因素。2023/10/27影响医疗平安的主要因素影响医疗平安的主要因素六、组织管理因素院内技术松散、管理约束机制不健全、要求不严格、工作责任心不强、思想觉悟低、规章制度不落实、业务技术素质不高、设备物资管理不善、院内感染控制措施不到位，都有可能成为影响医疗平安的组织管理因素。2023/10/27管理与医疗风险防范严格自律、依法执业、认真执行医疗质量管理核心制度，任何医疗决策应基于客观可靠的临床科学依据，应具合法性、正当性、标准性、必要性、合理性、平安性。认真履行各种法定义务、约定义务、默认义务和附随义务、尊重患者的根本权利。提高“人性化〞医疗效劳的综合质量，良好的专业技术、技能是基石，构建相互尊重和理解、相互信任和约束、公正及和谐的医患关系。2023/10/27医院管理评价指南院长是医院医疗质量管理第一责任人；职能部门应行使指导、检查、考核、评价和监督的职能；科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作；医疗质量管理实行责任追究制。认真执行医疗质量管理核心制度：1首诊负责、2三级医师查房、3疑难病例讨论、4术前讨论、5死亡病例讨论、6会诊、7危重患者抢救、8手术分级管理、9分级护理、10查对、11病历书写标准与管理、12交接班、13临床用血审核、14医疗技术准入、15手术平安核查等制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和平安隐患。2023/10/27各核心制度的根本内涵一、首诊负责制：(一)病人首先接诊的医师和科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师必须对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历，对急、危、重症患者如需检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。2023/10/27一、首诊负责制(二)对已接诊的病人，确不属于首诊科室诊治的而需要会诊及转诊时，假设属危重病人首诊医师应及时抢救病人，同时向上级医师汇报，不得以任何借口或方式推诿病人。假设为门诊病情较平稳病人，应在门诊病历中书写初步诊断后请有关科室会诊，并向病人讲明原因，指导就医路线；如为重症或行动不便的病人可请会诊医师到诊室进行会诊。被邀请会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度，会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。2023/10/27一、首诊负责制〔三)首诊医师请其他科室会诊原那么上必须先经本科室主治医师以上医师查看并同意，被邀请科室须安排主治医师以上人员会诊。(四)两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。假设双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。2023/10/27一、首诊负责制(五)多发伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管前，除首诊科室负责诊治外，所有科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做好病历记录。2023/10/27〔六〕首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号与交费手续，不得因强调挂号与交费手续延误抢救时机。一、首诊负责制〔七〕首诊医师抢救急、危、重症病人，在病情未稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师亲自查看病情，决定可否转院，对需转院且病情允许转院者，对病情记录、途中本卷须知、护送等均应作好交代和妥善安排。〔八〕首诊医生应对病人的去向进行登记备查。〔九〕凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究当事人及科室负责人责任。2023/10/27二、分级护理制度：根据患者病情实行不同级别护理的制度。护理分级主要包括：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理2023/10/27三、疑难病例讨论制度(一)凡遇入院1周内确诊困难或疗效不佳的病例应进行疑难病例讨论。(二)讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集科内或疾病相关专科人员、临床药师〔必须五人以上〕参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。(三)主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备；2023/10/27三、疑难病例讨论制度(四)讨论中主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本及病历中。记录内容包括：1〕讨论日期、地点，主持人、参加者姓名、职务(职称)；2〕病人姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、病情简介、诊治难点；参加人员发言纪要，记录者签名，主持人总结并审签每一份疑难病例讨论均须记录于科室台账?疑难病例讨论本?〔应保存原始手稿〕。2023/10/27四、会诊制度患者住院1周仍诊断不明及需要他科、他人或者其他医疗机构协助诊疗时，应及时由主治医师以上医师提出申请会诊。单科或单人会诊记录由会诊医师将会诊意见直接书写在会诊单上。多科、多人会诊记录由经治医师记录并负责整理，详细书写于病程记录上，不另专页，但要在横线适中位置标明“会诊记录〞，并记录参加会诊的人员姓名、职称及科室。主持人审核签名。请全院会诊前科内必须先进行“疑难病例讨论〞2023/10/27五、危重患者抢救制度对危重患者，抢救设施齐备，抢救技术力量及时到位，抢救措施有效。及时性和有效性是核心。包括门、急诊危重患者抢救和住院危重患者抢救。危重患者抢救必须有主治医师以上医师参加，事后要有完整记录：包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、措施、结果、参加抢救的医务人员姓名及职称〔职务〕等。抢救记录由参加抢救的医师书写，主治医师或以上职称医师审签。2023/10/27六、术前讨论制度：(一)对患者病情较重或手术难度较大，尤其是重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术及特殊患者的手术〔即手术分级管理中三级、四级、特殊手术〕，必须进行术前讨论。(二)术前讨论会由科主任或副主任医师以上专业技术职称资格的医师主持，科内所有医师参加，手术医师必须参加。参加人数必须在五人以上，必要时可邀请护士长、责任护士、麻醉医生、手术护士及医务科人员参加讨论会。2023/10/27六、术前讨论制度(三)目的是明确术前诊断、手术适应症、评估术前准备情况、有无手术禁忌证、可实施的各种治疗方案〔包括手术方案〕的优缺点，最终选择一种较为适宜的手术方法、拟定的手术方案术中及术后可能出现的意外情况及对策，术后观察事项、护理重点等。讨论内容包括：1〕讨论日期、地点，主持人、参加者姓名、职务(职称)；2023/10/27六、术前讨论制度2〕按发言人顺序具体记录发言内容：主管医师的病情简介、术前准备情况〔包括术前患者身体状况、必要的术前检查、影响手术的不利因素、预防性使用抗菌药物等〕、有无手术禁忌证、手术指征、是否履行了手术同意书签字手续(须手术者或第一助手负责谈话签字)、麻醉方式、入路、切口，手术步骤、术中本卷须知、手术及麻醉可能出现的意外、并发症及防范措施、术后本卷须知，预后估计、术后治疗、护理等患者思想情况与要求等。记录者签名，主持人总结并审签。2023/10/27六、术前讨论制度(四)对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2—3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。(五)每一份术前讨论病例均须记录于科室台账?术前讨论记录本?并保存原始手稿。2023/10/27七、死亡病例讨论制度〔一)凡死亡病例，一般应在死亡后一周内召开，对于特殊及意外死亡病例，应及时讨论并限24小时内完成，同时报医务科和院领导。特殊情况〔医疗纠纷、猝死病例〕应发动家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，并保存于病历中，做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行讨论。〔二)死亡病例讨论的目的是进一步明确死亡原因和性质，检查医疗、护理工作中存在的问题，总结经验教训，提高医疗质量和业务水平。〔三)死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上专业技术职称资格的医师主持，本科医师、护士和有关人员〔必须五人以上〕参加，必要时可请相关科室医师、临床药师或病理科医师及医务科参加。2023/10/27七、死亡病例讨论制度〔四)讨论程序

1〕经治医师汇报病情，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。2〕其他医师发表的分析意见。3〕记录者签名，主持人总结并审签。2023/10/27七、死亡病例讨论制度〔五〕死亡病例讨论要有完整记录，记录在病历中(另立专页，在顶行适中位置说明“死亡病例讨论记录〞)和死亡病例讨论记录本中并保存原始手稿。内容包括：1〕讨论日期、地点，主持人、参加者姓名、职务(职称)；2〕病人姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断〔包括尸检和病理诊断〕；3〕参加人员发言纪要，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治的进展〔综述或按发言人分列均可〕。2023/10/27八、查对制度诊疗措施实施前、实施过程中和实施后的核查制度。包括临床科室、手术室、各医技科室、供给室、特殊检查室等科室的查对制度。执行医嘱时的“三查七对〞制度是比较重要的、经常考核的查对制度。2023/10/27九、病历书写根本标准与管理制度病历〔门诊、急诊和住院〕要符合卫生部?病历书写根本标准〔试行〕?的规定，病历管理要符合卫生部?医疗机构病历管理规定?的要求。主要通过检查病历质量和病案室管理情况反映。详见2021年57号文。2023/10/27十、交接班制度临床医师：(一)病区值班需有一、二线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师、副主任医师或主任医师。局部人员紧张的科室，一线值班人员可为主治医师、副主任医师，进修医师及无执业医师资格的医师不得单独值班。(二)病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于交班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。如值班医师未能按时到岗，交班医师不得提前离开，并应及时向科主任或院部总值班报告，按“不接不交，不交不接〞的规定交接班。2023/10/27十、交接班制度(三)对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班并签字，注明日期和时间。(四)值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。2023/10/27十、交接班制度(五)一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法，遇多处、多名病人需处理时，应分清轻重缓急，同时向二线医生或科主任汇报，如遇重大抢救、甲类传染病、特殊病人时应及时向医务科〔或总值班〕汇报，二线医生可住家中，但须留联系方式，接到请求时应立即前往。(六)病区值班医师不能“一岗双责〞，如即值班又坐门诊，值班医师在急诊手术时病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。2023/10/27十、交接班制度(七)每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。(八)医师交接班工作须及时书面记录于病区台账?交班本?上，?交班本?须采取双签名制度，重点记录新入院患者、手术患者、病危患者、特殊检查、输血患者的情况，注明患者的本卷须知〔交班内容应与护理交班相符〕，接班医师应认真书写接班记录，不得出现“已接班〞等无实质性内容的记录，应记录接班时患者的具体病情。2023/10/27十一、医疗技术准入制度：根据?医疗机构管理条例?等法律法规规章而建立的相关诊疗技术在医疗机构准许施行的管理制度。目前，脏器移植、人类辅助生育技术等是比较重要的技术准入制度。与技术准入制度相关的设备准入制度也很重要。2023/10/27十二、手术分级管理制度凡属以下情形之一的可视作特殊手术：〔1〕被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；〔2〕各种原因导致毁容或致残的；〔3〕涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；〔4〕同一病人24小时内需再次手术的；〔5〕高风险手术；2023/10/27十二、手术分级管理制度〔6〕邀请外院医师参加手术者的；〔7〕人体器官移植手术；〔8〕虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；〔9〕重大的新手术以及临床试验、研究性手术；〔10〕卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。特殊手术须组织科内讨论，填写?手术审批申请单?，经科主任签署意见，报医务科审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发?手术通知单?。2023/10/27十二、手术分级管理制度严格执行术前病例讨论制度。凡特殊手术(上述十种情形之一者)、四级手术、三级手术及病人合并有手术高危因素的高风险手术(包括一、二级手术)，均应进行术前讨论。特殊手术无术前讨论者，医务科不得审核，院领导不予审批。四级手术、三级手术及病人合并有手术高危因素的高风险手术(包括一、二级手术)无术前讨论者，一律定为重度缺陷病历。严禁跨科手术、超范围手术。凡跨科手术、超范围手术，科主任〔上级医师〕不得审批，手术室不得安排。2023/10/27十二、手术分级管理制度在?医师执业证书?注册地点外开展手术的，需按?执业医师法?有关规定或?医师外出会诊管理暂行规定?的要求执行。在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。2023/10/27十三、临床用血审核制度输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，防止剧烈震荡。血液内不得参加其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

2023/10/27十三、临床用血审核制度临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成份输血和自体输血等，输血后应对输血效果进行评估。

临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准〔急诊用血除外〕。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。2023/10/27十三、临床用血审核制度“输血记录〞：输血结束后的当日、当班应有“输血记录〞〔单独列为一次病程记录〕，建议包括以下内容：输血指征〔说明输血原因〕、输血的种类及数量〔如申请量与发血量不符时请注明，如：申请输O型红细胞2U，输血科库存只有1.5U，故输1.5U〕、何时开始输注、何时输注结束、有无输血反响及本卷须知等。如有输血反响及时记录其临床病症、体征及处理措施。如术中输血〔如红细胞等〕，那么在手术记录中记录以上内容。如术中未输注结束，应记录仍有多少ml红细胞带回病房，在回病房输血结束后，仍应按前述要求记录“输血记录〞。应在当日或次日进行输血后评估，复查相关指标，如：血红蛋白，血小板、凝血功能等，评估贫血或血小板减少、凝血功能异常治疗效果等；术前备血者，即使未输血，其输血同意书也应归入病案保存。2023/10/27十三、临床用血审核制度手术输血、手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出入血量应一致，输血量与发血量一致术前无大出血、无贫血者，术中出血小于800ml不得输血无紧急输血指征：如失血性休克、凝血功能异常者，不得尚未手术就输血2023/10/27十四、手术平安核查制度手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方〔以下简称三方〕，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。2023/10/27十四、手术平安核查制度三方确认后分别在?手术平安核查表?上签名。手术平安核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误前方可进行下一步操作，不得提前填写表格。术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。住院患者?手术平安核查表?应归入病历中保管，非住院患者?手术平安核查表?由手术室负责保存一年。手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术平安核查制度的第一责任人。2023/10/27十五、三级医师查房制度〔一〕、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师〔或副主任医师〕、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

〔二〕、主任医师〔副主任医师〕或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师〔副主任医师〕查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，必要时随时查房。

2023/10/27十五、三级医师查房制度〔三〕、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师〔副主任医师〕临时检查患者。〔四〕、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者并完成首次病程记录；主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见；主任医师〔副主任医师〕应在72小时内查看患者并提出处理意见。2023/10/27十五、三级医师查房制度

〔五〕、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊