《冠状动脉搭桥指南》

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是目前威胁人类健康、最常见的后天性心脏病；在中国，其发病率自20世纪80年代以来呈明显上升趋势。20世纪30年代，人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病，但效果不明显。自1966年Kolessov用乳内动脉，其后Favaloro等用大隐静脉，跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位，将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上，即冠状动脉旁路移植术（CABG，或称冠状动脉搭桥术）取得成功以来，冠状动脉外科取得了重大进展。40多年的临床实践证明，冠状动脉旁路移植术能有效地缓解患者心绞痛，改善心肌供血，避免心肌梗塞的发生，提高生活质量和延长寿命，并且手术并发症和死亡率都很低，是一种公认安全有效的治疗方法。1974年，郭加强教授完成了中国第一例冠状动脉旁路移植术。近年来，随着外科手术条件的改善和手术技术的提高，以及麻醉和体外循环技术的改进，冠状动脉搭桥术已成为常见的心脏外科手术，也是患者愿意接受的一种常规心脏外科手术。在我国每年完成的各类心脏外科手术中，冠状动脉旁路移植术的病例数已经上升至第一位，同时，还有更多的病人接受了经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架植入术。由于我国各地医院发展不均衡，条件和技术水平各异，致使冠状动脉外科以及其它相关技术的应用和发展受到不同程度的限制和影响，制订符合我国国情的技术指南非常必要，国家科技攻关计划的实施为这一举措奠定了基础。第一节冠状动脉旁路移植术的适应症、禁忌症和危险因素一、手术适应症1.药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者。2.冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。这些患者如不及时手术可能发生猝死，每年死亡率在10%～15%。左主干狭窄50%以上的患者4年生存率为60%，手术治疗可使其提高到90%，而且心功能得到明显改善。前降支或回旋支近端狭窄>50%者应予手术。冠状动脉旁路移植术对伴有严重右冠状动脉病变、狭窄程度在75%以上、心功能不全的患者更有好处。对有1～2支病变，狭窄严重或在重要位置不能进行介入治疗的患者，即使心绞痛症状不明显，但如合并左心功能不全、射血分数（EF）<50%，也应手术治疗。3.介入性治疗（PTCA和支架）失败或CABG术后发生再狭窄的患者。4.心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应急诊手术或在全身情况稳定后再手术。5.室壁瘤形成可行单纯切除或同时行搭桥术。陈旧性心肌梗塞疤痕引起室性心律失常的患者，在电生理检查后可考虑行心内膜切除术；由于陈旧心梗范围大，引起心脏扩大，心功能不全，即使未形成明确室壁瘤，也可在搭桥同时行左室成形术。6.陈旧性较大面积心梗但无心绞痛症状或左心功能不全、EF<40%的患者，应行心肌核素和超声心动图检查，通过心肌存活试验判定是否需要手术。如有较多的存活心肌，手术后心功能有望得到改善，也应手术治疗。7.不稳定型或变异型心绞痛，冠状动脉三支病变明确，经积极内科治疗症状不能缓解，伴心电图缺血改变或心肌酶学变化，提示心肌缺血未能改善或心内膜下心肌梗死的患者，应行急诊手术。心肌梗塞发生6小时内亦应争取手术。二、手术禁忌症和危险因素冠状动脉弥漫性病变，且以远端冠状动脉损伤为主，陈旧性大面积心肌梗塞，同位素及超声心动图检查无存活心肌，手术对改善心功能帮助不大。心脏扩大显著、心胸比>0.75、射血分数<20%、左室舒张末径>70mm、重度肺动脉高压、右心衰竭或严重肝、肾功能不全的患者，应为手术禁忌。冠状动脉旁路移植术的相关危险因素比较复杂，很大程度上决定于手术技术水平、围手术期处理是否合适以及手术适应症的掌握是否妥当。根据课题组数据库资料，年龄>70岁、体重>90kg、女性（特别是身高<160cm）、陈旧心梗或反复心梗、射血分数<20%、心脏扩大（左室舒张末径>70mm）、手术时间（包括体外循环和升主动脉阻断时间）长、肺动脉高压、术前血流动力学不稳定、急诊手术或再手术、大量输血、血管病变广泛、远端血管条件差、术前呼吸及肾功能受损、合并高血压或糖尿病、外科医师及有关人员经验不够，均可能使手术死亡率增高。第二节冠状动脉旁路移植术麻醉和体外循环处理原则一、冠状动脉旁路移植术麻醉处理原则冠状动脉旁路移植术麻醉及围术期血流动力学管理的原则为：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。冠心病病人的冠状动脉储备能力低，氧耗增加时难以保证有足够血流量而发生心肌缺血，因此欲维持心肌氧的供需平衡，必须做到：1.降低心肌耗氧量通过降低心肌收缩力、心室壁张力、心率等因素降低心肌氧耗。围术期维持稳定的心率在60～80次/分，可避免加重心肌缺血。动脉血压对心肌氧的供、耗平衡起双重作用。血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压力，从而增加心肌的血供。术中、术后血压的波动对心肌氧的供、耗平衡极为不利，围术期应维持血压稳定，维持110/60～130/80mmHg（参考基础血压）。心肌收缩力对确保心排血量至关重要，但对术前无心肌梗塞病史、心功能尚好的病人，适度地抑制心肌的收缩力则明显有利于维持心肌氧的供、需平衡。2．避免减少对心肌供血和供氧心肌的氧供取决于冠状动脉的血流量及氧含量，冠状动脉的血流量取决于冠状动脉灌注压及心室舒张时间。冠心病病人由于冠状动脉狭窄或堵塞，其自动调节压力范围的下限大幅上扬，故围术期的血压应维持在略高水平（130/80mmHg），尤其对合并高血压者更应如此。由于冠脉灌注主要发生在舒张期，故舒张期时间的长短是决定心肌血流量的另一决定性因素。因此，围术期避免心率增快不仅可降低心肌的氧耗，而且对确保心肌的血流灌注也至关重要。心肌的氧供不仅取决于心肌的血流量，而且与动脉血液的氧含量密切相关，因此，在维持足够血容量的同时，必须注意血红蛋白的含量。即使无心肌缺血的老年患者对失血的耐受性也较差,此时应维持血色素>10g/dl。3．重视麻醉前用药及麻醉诱导一般情况下，病人服用的钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂在术前不应停用，并应根据术前心绞痛的性质、控制程度以及心率、血压的变化来调整这两类药物的剂量。麻醉诱导要缓慢，并备齐急救用药如苯肾上腺素等，血压一旦降低应积极处理。4．保持麻醉维持过程中的循环稳定血压和心率不应随着手术刺激的强弱而上下波动。任何正性肌力药物均增加心肌耗氧，应用正性肌力药物的指征为：肺毛细血管楔压（PCWP）>16mmHg，平均动脉压（MAP）<70mmHg或收缩压<90mmHg，心排量（CO）<2.0L/min[或心脏指数（CI）<1.2L/min/m2]，静脉血氧饱和度（SvO2）<65％。正性肌力药物可选用多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素等。5．麻醉的维持在保证足够麻醉深度的同时，应维持相对平稳的血压和较慢的心率。维持适当容量，以避免左室舒张末压升高，血管活性药物如苯肾上腺素的使用可增加外周阻力，保持血压稳定，联合使用硝酸甘油能最大限度改善心肌氧的供、需平衡。硝酸甘油不仅有效地降低肺动脉压和PCWP，增加到一定剂量时还可降低血压，其安全性和副作用均优于硝普钠，但使用过程中必须注意硝酸甘油易发生耐受性，而且随着病员年龄的增加，效力也逐渐减弱。硝普钠应慎重使用。β阻滞剂对冠心病病人有作用。超短效、具有选择性β1受体阻滞作用的艾司洛尔(esmolol)，即使在心功能中度下降时亦安全有效。美托洛尔(metprolol)也是选择性β1受体阻滞剂，但消除半衰期为3.7h，明显长于艾司洛尔，使用时须注意蓄积作用。钙通道阻滞剂可扩张冠状动脉，防止冠脉痉挛，增加冠脉血流，改善心肌缺血，以地尔硫卓为首选，因其在扩张冠状动脉的同时，对心肌收缩力的抑制作用不明显，并可减慢房室传导，降低心率。6．非体外循环手术的麻醉：非体外循环下行CABG手术数量逐年增多，有很多有利因素。术中麻醉配合非常重要，特别在术者搬动心脏、改变体位时要密切注视患者心率、血压和心电图的变化，根据不同情况做出相应处理。二、体外循环管理原则1．动脉灌注体外循环并行开始，应防止动脉压波动较大。要控制静脉血流，不使心脏过空，防止心肌过早室颤。动脉灌注流量应根据动脉灌注压（平均压在60～80mmHg）、体温及动静脉血氧饱和度而调整，一般维持在1.8-2.6L/m2/min。冠心病患者多为中老年人，高血压、糖尿病常见，血管弹性差，脑血流自主调节功能低，而且往往伴有周围动脉病变，颈动脉狭窄约占5.6%，这类患者体外循环后易发生神经系统损害，因此体外循环中需维持灌注压在70mmHg以上。低血压的处理：首先维持足够的灌注流量，保证重要器官的灌注；如考虑有过敏因素，应及时抗过敏处理，若无回升，可适当使用阿拉明或苯肾上腺素等血管收缩药，增加血管张力。体外循环的中、晚期平均动脉压逐渐升高，主要原因有：①麻醉变浅，应激反应增强，外周血管阻力增加；②体内儿茶酚胺分泌增多；③氧分压过高或二氧化碳分压过低。高血压的危害在于：外周血管阻力增加导致微循环灌注不足，组织器官缺氧，酸性代谢产物增加，同时心脏后负荷增加，加重心肌做功与氧耗，应该加深麻醉或加用血管活性药。高血压的处理：首先加深麻醉，减少应激反应，配合使用镇静、降压药物，或适当辅以血管扩张剂。切勿以减少灌注流量来降低血压，注意维持静脉血氧饱和度>65%。注意开放心肌循环前用药过多，开放后易出现低血压。复苏后注意动脉压的稳定性,避免大幅波动,有利于维持移植血管桥的通畅与心肌灌注。2．温度如手术时间较长，应注意手术室内温度的变化，可用变温毯保温，防止病人体温下降诱发室颤。体外循环过程中可维持鼻咽温34℃左右。3．心肌保护和器官灌注术前患者心肌多处于严重的缺血状态，与其他心脏病相比更不能耐受缺血缺氧，特别是在合并有严重瓣膜损坏、心脏明显扩大或急性心肌梗塞后的急症手术，心脏功能较差，因此术中心肌保护十分重要，可影响术后复苏的成败与心功能恢复。心肌保护的具体措施为：(1)手术中维持满意的灌注压，保证冠状动脉血流足够。(2)阻断期间降低心肌温度，减少心肌氧耗。(3)防止心脏过度膨胀，以免损伤心肌。(4)心肌阻断后，灌注停跳液对心肌保护有重要作用。由于冠状动脉严重狭窄或阻塞，常规经升主动脉根部顺行灌注时，停跳液分布可能不均匀，影响心肌保护效果；经冠状静脉窦逆行灌注方法和经血管桥灌注氧合血停跳液可及时为缺血区心肌提供氧及能量物质，冲洗组织代谢产物，对严重缺血心肌可能起到积极的保护作用。但大量临床实践表明，冠状动脉逆灌注的心肌保护方法并非十分必要。【手术指征】室壁瘤小，左室舒张末压不高，无附壁血栓，无心律失常，不须手术处理。如室壁瘤大，影响心功能或合并冠心病，应手术治疗，如患者室壁瘤巨大，EF<20%，冠状动脉病变广泛或三支病变，血管条件不适合旁路移植，则可考虑心脏移植术。假性室壁瘤易于破裂（20%～45%）、出血和致死，更应积极手术。【手术方式选择】1．室壁瘤的切除切开室壁瘤，探查其范围。如有血栓，予以彻底清除；如室壁瘤直径2~4cm，可在切除室壁瘤后直接闭合心脏切口，即所谓“三明治”法或“线状切除”；如室壁瘤<2cm，心腔内没有血栓，可不予切开心室，在心外直接折叠缝合。“线状切除”可能使心肌纤维束在纵向或横向发生改变，从而影响心室几何形态，不利于心功能恢复，因而该法不适于较大的室壁瘤。基于此种认识，Jatene提出了“左室成形”的概念。在切除直径>4cm的室壁瘤时，于室壁切除之后，先用2-0Prolene线做一荷包缝合，将心室正常心肌恢复到原来位置，即Dor在1985年用过的方法，再用涤纶布内衬自体心包，剪成与心室缺口一样的大小和形状，沿正常心肌与瘤壁交界用4-0Prolene线连续缝合，然后用残余瘤壁加Teflon片缝闭心脏切口。瘤壁延及室间隔时，要用4-0Prolene线适当折叠，但要注意不能影响左室形态。室壁瘤位于后壁者较少见，但亦可发生，此时术中要注意乳头肌的位置和二尖瓣的情况，多需心室补片成形。2．陈旧性大面积心肌梗死的处理

即使陈旧性大面积心梗，也可以在梗死区切开左室，根据存活心肌数量予以适当切除和闭合心室切口。3．假性室壁瘤的切除

切开瘤壁，清除血栓，切除瘤壁后用上述方法修补心脏切口。处理室壁瘤之后，再在可能旁路移植的冠状动脉分支上重建冠状动脉血运。心肌是否充分血管化是影响手术疗效的最重要因素之一。原则上能重建冠状动脉血运者，尽量行旁路移植术，有利于患者术后恢复，一般前降支经常因室壁瘤累及而无法进行旁路移植术。【手术疗效】手术死亡率4%～10%，主要与患者病情、手术技术和术后监护情况有关。左室补片成形死亡率低于线性切除术，术后射血分数有明显恢复。同时行冠脉旁路移植术者更好，5年生存率为88%，而没有旁路移植者为65%。室壁瘤患者手术死亡的主要危险因素包括：肺动脉压>45mmHg、年龄>60岁、有多次心梗病史但已无心绞痛症状、CI<2.0L/min/m2、心功能不全。国内大组临床报道不多，早期阜外医院曾有125例手术治疗的报道。近年来，采用左室成形技术治疗较大室壁瘤被广泛接受，手术疗效也有明显改善。二、室间隔破裂的外科治疗1956年Cooley成功地修补了第一例急性心肌梗死室间隔破裂后9周的患者，1966年Allen报告了一组心室间隔破裂后1~11天患者的手术结果，以后手术成功率不断提高。本病发病率占心肌梗死的1%~2%，男多于女，同冠心病一样，多发生在40岁以上的患者。心肌梗死后心室间隔破裂患者多为第一次心梗。有作者报告19例患者单支病变占64%。破裂大部分（60%）发生在前间隔，下壁梗死导致后间隔破裂的占少数（20%~40%）。心室间隔破裂有两种类型，即可能为单一破裂，也可能为多发破裂（5%~11%）。破裂的形态以不规则常见，从1毫米到数厘米大小不等；破裂边缘参差不齐，周围心肌多为坏死组织，常合并室壁瘤或左室游离壁破裂。多数破裂发生在心梗后1~8天，也可能在两周内。破裂发生后能生存的人很少，50%患者在1周内死亡，70%在2周内死亡，87%在6周内死亡，90%死于8周内。1年存活率为5%～7%，与心肌梗塞范围和室间隔破裂大小有关。室间隔破裂的范围和大小直接影响到心内分流量的多少和血流动力学的稳定。心内分流和心肌梗死可引起肺动脉高压、右室后负荷增加、肺淤血、肺水肿和心源性休克。如破裂小，分流量少，预后好；反之，预后差。后间隔心肌破裂可能还会导致二尖瓣关闭不全。【手术指征】患者一旦发生急性室间隔破裂，经主动脉内气囊反搏（IABP）和内科治疗血液动力学仍不稳定，可考虑急诊手术，但手术危险性大。大面积心梗并发心源性休克一般不考虑手术。如经IABP和内科治疗病情稳定，可在2周后手术，6周后手术效果可能更好。如患者病情延误治疗，发生了多器官功能衰竭，手术可能是唯一使其生存的机会。【手术技术】手术原则是经心肌梗死处切开显露破裂的室间隔，修剪坏死心肌，用双头针加垫片褥式间断缝合，直接闭合破裂或用涤纶布补片修补室间隔破裂。缝合时应避免心肌切割，室间隔补片不能太小，以减少张力，防止撕脱或残余漏。由于室间隔破裂位置和大小不同，手术方法也不一样。1．心尖部间隔破裂

经心梗处切开心脏，切除坏死心肌，显露心尖部左室、右室、室间隔，在切口两侧和室间隔两侧各加一涤纶布条，用3-0Prolene线间断褥式缝合，打结后再于切口表面加Teflon条直接连续缝合。2．前间隔破裂

经心肌梗死处切开左室，显露病变，如室间隔破裂较小，可沿缺损后缘用双头针加垫片褥式缝入，向右室游离壁穿出，闭合缺损，再用两条Teflon片置于切口两侧，行“三明治”法闭合心室切口，全部间断加连续缝合。但多数前间隔破裂较大，直接缝合张力过高，可能会撕裂，因此需用涤纶布修补，方法是沿破裂边缘全部用5×12或6×14双头针加垫片间断褥式缝合，在破裂后缘从右室面进针，于左室面出针，前缘从心外膜进针，于心内膜出针，再穿涤纶片，缝线打结，用“三明治”法闭合心室切口。3．室间隔后下方破裂

这种情况如用前壁直接缝合的方法，一般都不能成功，手术死亡率很高，主要原因为心肌张力过高，易于撕裂，因此应该经心肌梗死区切开，显露室间隔破裂，切除梗死心肌，仔细探查。如发现乳头肌断裂（发生率达80%），应行二尖瓣替换术，最好通过左房或房间隔切口换瓣，以免损伤心肌。心肌破损后缘用双头针加垫片间断褥式缝合补片。剪适当大小涤纶布补片，将缝线穿过补片，修补完成后，心脏切口另用涤纶布修补，沿补片边缘全部间断褥式缝合，这样可以保持心室正常形态。4．心肌梗死局部旷置术

用戊二醛保存的牛心包片覆盖在心内膜上，将破裂和梗死心肌与左室腔隔开，沿补片边缘用4-0Prolene线连续缝合,补片要大于破裂边缘2mm，缝合从下缘开始，再缝上缘，要避免缝线切割或撕裂心肌，用“三明治”法闭合心室切口。有作者报告用该方法治疗52例病人，死亡率19%。此种手术可减少心肌损伤，恢复左室正常几何形态，疗效较好。5．同期行冠状动旁路移植术

如缺血心肌范围内的冠状动脉有狭窄存在，应尽可能行旁路移植术。【手术疗效】心肌梗死室间隔破裂修补术后住院死亡率10%～25%，心室前间隔破裂死亡率略低，在15%左右，后间隔破裂为24%。术后5～10年生存率为48%～72%，90%患者心功能可恢复到Ⅰ级。死亡原因多为下后壁心肌梗死、心功能不全或心源性休克，20%可发生残余分流。国内此病文献较少，大多为个别病例报道，阜外医院曾报道16例手术经验。第五节冠状动脉旁路移植术的疗效一、早期疗效1.手术死亡率：目前，在西方发达国家，冠状动脉旁路移植术死亡率降到2%以下。近期住院死亡率不仅受到病例选择、医院条件、手术时间、手术技术的影响，而且与高龄、女性、既往CABG、急诊手术、左心功能不全、左主干病变、冠心病严重程度等因素有关。尽管我国患者就医和手术时间晚、病程长、病情重、血管条件差的病例多，但是如能提高手术技术，可获得同发达国家相近的疗效。如1999年前阜外心血管病医院总结1110例手术早期结果，早期死亡率0.81%，已达到国际先进水平。2.心绞痛缓解：冠状动脉旁路移植术可有效地缓解心绞痛，疗效肯定，已被全世界所公认。90%~95%的患者心绞痛完全缓解，5%~10%的患者症状明显减轻或减少用药。症状缓解与否的相关因素为：手术技术、是否完全血管化、冠状动脉移植血管有无再狭窄、患者病变范围以及血管远端条件等。二、远期疗效1.远期生存率：不同研究组的报告大致相似，l个月生存率为94%~99%，l年为95%~98%，5年为80%~94%，10年为64%~82%，15年以上为60%~66%。这不仅与患者手术年龄、病情轻重、术后自我保护意识增强与否有关，还受患者本身血管病变以及冠状动脉移植血管是否发生再狭窄等因素的影响。手术6年后死亡率逐渐增加，患者多死于心脏原因，其它原因死亡者约占25%。2.症状缓解：冠状动脉搭桥术后，患者心绞痛症状缓解，心功能改善，生活质量提高；一年后，除年老、体弱者外，大部分患者均可恢复工作能力。手术后3个月和4年是心绞痛可能复发的两个时期，远期心绞痛缓解率为90%左右。3.再手术：静脉桥狭窄或阻塞5%~10%发生于一年内。吻合错误、血管损伤、血流量低、病变进展都会引起血管狭窄，静脉瓣对此可能亦有影响；静脉桥长度不够或过长，导致血管扭曲、内皮损伤，引起血栓形成，这些情况都需要再手术治疗。根据不同的报告，97%的患者5年内免于再手术，90%和65%的患者分别在10年和15年内免于再手术。乳内动脉的使用使再手术率有所下降，但年轻患者再手术率增加。89%的患者再手术后可望缓解症状，10年生存率为65%左右。再手术危险性是第一次手术的两倍，冠状动脉左主干受累、三支以上血管狭窄和左室功能不全是最重要的危险因素。4.再梗死：除了发生围术期心梗，有作者报告96%的患者术后5年和64%的患者术后10年不会发生再梗死。5.左室功能：65%的患者术后左室功能明显改善，缺血心肌得到血液供应，顿抑和冬眠心肌功能恢复，节段心肌收缩能力增强，左室舒张功能在手术后改善更快。一年后，这些疗效会更明显。但是如果再血管化不完全或吻合口不通畅，将会影响心功能恢复。第六节冠状动脉旁路移植术合并瓣膜手术一、冠心病合并缺血性二尖瓣关闭不全心肌缺血导致二尖瓣关闭不全并不少见，发生率占冠心病的20%左右，常需手术治疗，但手术成功率较其它原因所致的关闭不全为低，原因是手术结果不仅受瓣膜的影响，更受心肌功能的影响。严重的心肌缺血可使乳头肌在不同水平断裂。大约一半病人急性心肌梗死后14天内发生乳头肌断裂，导致急性二尖瓣关闭不全，其中1/3完全断裂，2/3不完全断裂；后乳头肌断裂多见，占75%，前乳头肌断裂占25%，大部分下壁心肌梗死患者为后乳头肌断裂。部分患者合并心内膜下心肌梗死、室间隔破裂或心室游离壁破裂。二尖瓣关闭不全可发生在前交界或后交界处，并逐渐加重；左室及瓣环继发性扩大将会引起中心性关闭不全，与室壁运动异常有关。虽然腱索不受心肌缺血的影响，但心室壁缺血、室壁运动异常使乳头肌牵拉方向改变，也可导致二尖瓣关闭不全。乳头肌完全断裂引起急性二尖瓣关闭不全是急性心肌梗死的严重并发症，如不手术，住院存活率为25%左右。如乳头肌为不完全断裂，发病24小时内存活率为70%，1个月以上为50%。【手术指征】冠心病合并轻到中度二尖瓣关闭不全可仅做CABG手术，待心脏供血改善后，二尖瓣反流有望减轻或消失；中到重度关闭不全合并肺水肿或心力衰竭者，应手术治疗；心肌梗死后乳头肌断裂导致急性左心衰竭更应手术治疗。在手术中根据病变情况决定瓣膜成形还是替换术，有时成形术可能会有一定困难，如无把握，考虑到手术安全，应行瓣膜替换手术，并尽量保留二尖瓣下装置。【手术技术】先行冠状动脉搭桥的远端吻合，再行瓣膜成形或替换术。如无瓣叶脱垂、关闭不全，仅以瓣环扩大为主，应先环缩前、后交界，必要时使用“人工环”；也可将二尖瓣后瓣腱索转移至前叶，或行“双孔法”恢复二尖瓣功能。如无法成形，则不要犹豫，立即切除二尖瓣前叶，保留后叶，以相应大小的人工瓣替换。由于瓣叶组织多数较薄，以沿瓣环采用间断褥式缝合的方法较为安全，可避免瓣周漏。在合并左室室壁瘤时，须先切除室壁瘤，然后行二尖瓣成形或替换术。【手术效果】术后早期死亡率为9.3%～15%，慢性二尖瓣关闭不全死亡率为10%左右，5年生存率CABG+二尖瓣成形为70%，CABG+二尖瓣置换为60%～65%。术后二尖瓣成形或瓣膜替换并不影响手术近、远期疗效，而术前使用IABP是高危因素，大部分患者心功能可恢复到Ⅰ～Ⅱ级。二、冠心病合并风湿性心脏病风湿性心脏病合并冠心病时，患者多以风湿性心脏病求医。由于病史较长，患者常出现劳累后心慌、气短、胸闷、憋气等症状，体检可发现明显的心脏杂音，借助超声心动图、胸部X线检查，如为器质性瓣膜病很容易诊断。若患者有心绞痛症状，年龄大于40岁，应怀疑并存冠心病。风湿性心脏病患者在合并冠心病的情况下，由于心肌缺血，心功能不全较重。无论心肌缺血或心肌梗死，都容易引起乳头肌缺血，功能不全，明显影响瓣膜功能，以二尖瓣更为突出。如合并心肌梗死，乳头肌延长或断裂可导致急性或慢性二尖瓣关闭不全、心腔扩大，心脏舒张及收缩功能下降。【手术指征】瓣膜病合并冠心病多应同期手术治疗。如冠状动脉狭窄较轻（<40%），或狭窄存在于较小又不重要的对角支和边缘支，瓣膜手术时可不必处理冠状动脉；如冠心病较重，二尖瓣关闭不全较轻，旁路移植手术时可不必处理二尖瓣。【手术技术】体外循环下心脏完全停跳后，先行冠状动脉远端吻合，再行瓣膜手术，待瓣膜手术完成，心腔内充分排气、开放循环后，再于升主动脉吻合静脉桥的近端。在使用乳内动脉与左前降支搭桥的情况下，可在瓣膜手术完成后再吻合乳内动脉远端。三、冠心病合并瓣膜退行性变本病常以瓣膜病变为主，在就医或手术前发现合并冠心病，也可由于冠心病就诊时体检发现有瓣膜病，无论哪种情况，均应同期手术治疗。老年性瓣膜退行性变主要表现为主动脉瓣钙化、狭窄、关闭不全，部分患者有先天性主动脉二瓣化畸形基础，左室代偿性肥厚、扩张或纤维化，心功能不全。二尖瓣退行性变性主要导致关闭不全，因瓣叶薄弱，反流冲击部可能增厚，腱索延长或断裂，二尖瓣环扩大，乳头肌细长，特别以二尖瓣后叶腱索断裂、二尖瓣脱垂最常见。慢性二尖瓣关闭不全也可导致左室扩大和心功能不全，在合并冠心病、心肌缺血的情况下，心功能不全会进行性加重。【手术指征】诊断一旦明确，如心功能及全身状态允许，即应积极手术治疗。【手术技术】老年性主动脉瓣退行性变多需行主动脉瓣替换术。二尖瓣病变常做成形术，如为后乳头肌腱索断裂，可矩形切除瓣叶，加用人工瓣环，也可采用双头针加垫片间断缝合的方法。手术要确切解除病变，充分实现心肌再血管化，才能保证治疗成功。【手术疗效】由于多数情况为择期手术，不论是主动脉瓣还是二尖瓣退行性变，同时行CABG时，其手术疗效均好于缺血性瓣膜病同期行CABG，与冠心病合并风湿性心脏瓣膜病手术相似。第七节冠状动脉旁路移植术严重并发症的预防和处理颈动脉狭窄患病率为2.8%~11.8%，年龄越大，患病率越高，常合并冠状动脉左主干病变。颈动脉狭窄的患者不一定有症状，如未能及时发现，CABG术后容易发生脑缺血或脑梗塞等意外。颈动脉狭窄一般发生在颈内、外动脉分叉处，病变可向近、远端发展，但大多数在分叉处2cm范围内。患者除冠心病症状外，可能有脑卒中病史或家族史，以及头晕、眼前发黑等症状，体检可闻及颈部收缩期杂音，经颅彩色多普勒超声、颈部CT或MRI、颈动脉造影均可作出明确诊断。【手术指征】颈动脉狭窄>70%、有相应的临床症状，应手术治疗。如合并严重的冠心病，如左主干病变、多支冠状动脉病变、不稳定型心绞痛，需同期手术。如颈动脉双侧病变，可先做较重的一侧或供应优势脑半球的一侧，心脏手术后再做另一侧。【手术技术】全身麻醉，除常规监测血压、心率、PCWP和CO外，还要监测脑电图。颈动脉内膜剥脱与CABG同期手术时，先取静脉，在取静脉的同时暴露颈动脉。将患者头颈部侧向手术的对侧，以利于显露，沿胸锁乳突肌前缘切开皮肤，切断颈阔肌，游离胸锁乳突肌，暴露、游离颈总动脉近端至肩胛舌骨肌水平，远端达二腹肌以远，注意避免损伤沿颈外动脉下行的舌下神经。结扎、切断面静脉，显露颈动脉分叉，尽量向头侧游离至颈外动脉、甲状腺上动脉、枕动脉，切断或阻断胸锁乳突肌外侧的动、静脉分支，使舌下神经抬高，更容易暴露颈外动脉远端。从颈动脉分叉起始部向颈外动脉远端游离套带子，游离颈内动脉远端套带子。颈总动脉的后侧和颈内静脉之间有迷走神经经过，损伤迷走神经可导致喉返神经麻痹和气管阻塞，术中要注意；同时要保护好与颈总动脉伴行的颈内静脉。依次阻断颈外动脉远端、颈内动脉远端、颈总动脉近端，切开颈内动脉，从分叉开始延长切口超过动脉硬化斑块的远端，如有回血，可临时置入一条分流管道。从动脉中层与外膜之间找到解剖平面，剥离硬化内膜并延长切口至颈外动脉，将硬化的动脉内膜尽量彻底剥出，动脉内膜近端剥离至颈总动脉并予横断，远端至正常的颈内动脉。开放颈外动脉和甲状腺上动脉，让回血冲出动脉硬化斑块，但必须阻断颈内动脉远端，用肝素盐水冲洗动脉切口。清除或缝合不规则的硬化斑块残端，以防阻塞远端颈内动脉。内膜剥脱完成后，如果管腔足够大，可以直接缝合，也可用大小合适的静脉片以5-0Prolene线连续缝合，修补动脉切口，以保持血管通畅和预防再狭窄。如分期手术，可中和肝素；如同期行体外循环心脏手术，可继续进行，待CABG完毕后再使用鱼精蛋白中和肝素。先缝合颈部切口皮下组织，手术完毕后再缝合皮肤，注意防止颈动脉切口形成血肿。【注意事项】避免头部神经损伤，合并冠心病的患者比单纯颈动脉狭窄患者颈部病变更严重、更广泛，不容易耐受血流动力学紊乱、心律失常和较长的缺血时间，因此要加强术中和术后处理，以防脑卒中发生。【手术疗效】颈动脉内膜剥脱术可明显减少脑卒中的发生率，不论是分期手术还是同期手术都比单纯的CABG或颈动脉内膜剥脱术危险性大，围术期死亡率、非致死性脑卒中发生率、非致死性心肌梗死发生率分别为5.6%~9.4%、5.3%~6.2%、4.7%~11.5%。第八节冠状动脉旁路移植术严重并发症的预防和处理冠状动脉旁路移植术是一种要求高度精确的手术，术中需要准确决断，如主动脉插管的位置，心肌保护方法的选择，冠状动脉吻合口的位置、大小、数目，移植血管的材料和长度等。手术操作要轻巧、快捷，吻合要精确、严密。同时，手术中还可能遇到各种各样的困难，如处理得好，绝大多数患者可顺利康复；如缺乏认识、经验，或处理失当，将导致严重甚至致命的并发症。关键在于积极预防和处理。1．术后出血术后出血并不常见，发生率＜l%。乳内动脉血管床或心包、胸膜、膈肌以及其它胸壁组织止血不彻底，乳内动脉或静脉分支出血，吻合口缝合不严密或合并感染，主动脉壁组织薄弱，缝线切割，肝素中