从循证医学看CRT治疗适应证的演变

从循证医学看

CRT治疗适应证的演变

“心衰是一个因结构性或功能性心肌失调而影响心室充盈和射血的复杂临床疾病”**“Heartfailureisacomplexclinicalsyndromethatcanresultfromanystructuralorfunctionalcardiacdisorderthatimpairstheabilityoftheventricletofillwithorejectblood.”心衰是什么？**ACC/AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult结构性和功能性心肌失调

-缺血性心肌病(冠心病,心肌梗塞)-心肌炎(病毒性,美洲锥虫病)-毒素(酒精,细胞毒性药)-瓣膜病变

-肺病

-高血压

-心律失常心室充盈VentricularFilling心室射血Ejection因影响心衰的恶性循环

ViciousCycleofHeartFailure左心室功能受损↓血液输出量↓血压自身调节/补偿机制Frank-Starling机制神经激素反应

血液输出量

(收缩能力增加，心率增加)

血压

(血管收缩，血液量增加)

心脏负荷

(

前负荷,

后负荷)慢性病一般来说心衰管理的恶性循环

TheViciousCycleofHFManagement心衰门诊急症住院970,000admissions/yr.inUSwiththeprimarydiagnosisofHF1,23,000,000admissions/yr.inUSwithprimaryorsecondarydiagnosisofHF1

1HaldemanGAetal.AmHeartJ.1999;137:3522AmericanHeartAssociation.HeartandStrokeStatistics.2004Update.2003:19在心衰下心脏的变化/重构

Howwouldtheheartchange/remodelundertheinfluenceofHeartFailure?形状LVEDDLVEFLVEDD50mmLVEF55%LVEDD65mmLVEF40%LVEDD75mmLVEF25%不同步的评价方法心电图X-光胸片血液测试–Renalandhepaticfunction心脏超声–LVEDDandLVEF

组织多普勒评价同步化宽QRS波增加病人的死亡率纽约心功能II-IV级病人电子扫描了3,654ECGQRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，相对性风险增加五倍!1GottipatyV,KrelisS,LuF,etal.JACC1999;33(2):145[Abstr847-4].Vesnarinone研究1

(VEST研究分析)60%70%80%90%100%060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvivalQRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220心室内和左右心室间不同步的患病率

(QRS>120ms)

PrevalenceofInter-orIntraventricularConductionDelay(IVCD–prolongedQRSof120msormore)1HavranekE,MasoudiF,WestfallK,etal.AmHeartJ2002;143:412-4172ShenkmanH,McKinnonJ,KhandelwalA,etal.Circulation2000;102(18SupplII):abstract22933SchoellerR,AndersenD,ButtnerP,etal.AmJCardiol.1993;71:720-7264AaronsonK,SchwartzJ,ChenT,etal.Circulation1997;95:2660-26675FarwellD,PatelN,HallA,etal.EurHeartJ2000;21:1246-1250IVCD15%IVCD>30%综合心衰病人群1,2中度和重度心衰病人群3,4,5心脏再同步治疗

(CRT)–

治疗目标

CardiacResynchronizationTherapy–GoalofTherapy为改正心脏自身收缩的不同步通过机器起搏来控制收缩部位和时间目标How?RA电极导线RV电极导线LV电极导线心脏再同步治疗

-治疗机制

CardiacResynchronizationTherapy-Mechanisms改善房室同步

YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445LA血压

LV舒张充盈

RV每搏输出量

LVESV

LVEDV逆转心脏重构ReverseRemodeling

二尖瓣返流dP/dt,

EF,

CO心脏再同步治疗改善左室内同步改善左右心室同步CRT临床试验和适应证发展历程以心功能为评估指标的CRT临床试验PATH-CHF

PAcingTHerapiesforCongestiveHeartFailure慢性心力衰竭起搏治疗临床研究MUSTIC

MUltisiteSTimulationInCardiomyopathies心肌病多部位起搏治疗临床研究MIRACLE

MulticenterInSyncRAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync随机临床研究减轻心衰症状改善心功能提高生活质量增强运动耐量逆转左室重构降低住院率CRTMIRACLEMulticenterInSyncRAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync随机临床研究AbrahamWT,etal.NEnglJMed2002;346:1845-1853MIRACLE研究第一个双盲、多中心、前瞻性、随机对照研究(1998-2002)美国和加拿大45个医学中心参加研究目的

CRT对于伴室间传导阻滞的中重度心衰患者心功能的作用随机分组:n=453

研究终点主要终点:NYHA分级/生活质量/6分钟步行距离次要终点:最大氧耗量/平板运动时间/LVEF/LVEDD

二尖瓣返流严重程度/QRS宽度/临床综合反应随机CRTONn=228CRTOFFn=225CRTON12个月6个月成功植入评估MIRACLE入选标准缺血性或非缺血性心肌病心功能III–IV级（NYHA）QRS时限≥130msLVEF≤35%LVEDD≥55mm6分钟步行距离≤450m对照组CRTPNYHA分级改善(%)38%68%<0.001生活质量评分-9-180.0016分钟步行距离(m)+10+390.005最大氧耗量(ml/kg/min)+0.2+1.10.009平板运动时间(s)+19+810.001LVEF(%)-0.2%+4.6%<0.001LVEDD(mm)0-3.5<0.001二尖瓣返流面积(cm2)-0.5-2.7<0.001QRS时限(ms)0-20<0.001MIRACLE主要结果CRT患者住院天数/次数和治疗心衰的静脉用药减少CONTAKCD

BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150前瞻性随机双盲对照研究(1998-2000)47个美国医学中心参加研究目的对于室内传导阻滞伴恶性室性心律失常的心衰(NYHAII-IV级)患者，评估CRTD的疗效和安全性随机分组:n=490最佳药物治疗+ICD+CRT关(n=245);最佳药物治疗+CRTD(n=245);研究终点:随访半年对心衰病程的影响主要终点:死亡或因心衰再次入院或VF/VT需要治疗(联合终点)次要终点:心脏功能性指标(VO2、6MW、NYHA和QOL)CONTAKCD背景CONTAKCD研究方案入选标准缺血性或非缺血性心肌病心功能II–IV级（NYHA）窦性心率、QRS时限≥120msLVEF≤35%具有ICD植入适应证研究方案CONTAKCD结果CRTD与最佳药物治疗+ICD相比降低联合终点事件危险达15%(P=0.35)降低死亡率(NS)降低心衰住院率(NS)降低VF/VT治疗(NS)改善心功能增加最大氧耗量(P=0.03)延长6分钟步行距离(P=0.04)改善NYHA分级(NS)提高生活质量(NS)降低LVEDD和LVESD(P<0.05)总死亡率未死亡患者比例%MIRACLEICD

MulticenterInSyncICD

RAndomizedCLinicalEvaluation多中心InSync随机临床ICD研究

BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150MIRACLEICD背景前瞻性随机双盲对照研究(1999-2001)美国和加拿大45个医学中心参加研究目的对于室内传导阻滞伴恶性室性心律失常的中重度心衰(NYHAIII-IV级)患者，评估CRTD的疗效和安全性随机分组:n=369最佳药物治疗+ICD+CRT(关)

(n=182);最佳药物治疗+ICD+CRT(开)(n=187)研究终点：随访半年主要终点:心脏功能性指标(VO2、6MW、NYHA和QOL)次要终点:神经内分泌、LVEF、VA发生、住院率和生存率MIRACLEICD入选标准缺血性或非缺血性心肌病心功能III–IV级（NYHA）窦性心率、QRS时限≥130msLVEF≤35%LVEDD≥55mm曾发生VT/VF发生心脏骤停MIRACLEICD结果CRTD与最佳药物治疗+ICD相比改善心功能提高生活质量(P=0.02)改善NYHA分级(P=0.007)增加最大氧耗量(P=0.04)延长6分钟步行距离(NS)对LVEF、VA发生、住院率和生存率无显著性影响无致心律失常作用，不影响ICD工作NYHA分级变化患者比例%MIRACLEICDII

MulticenterInSyncICD

RAndomizedCLinicalEvaluationII多中心InSync随机临床ICD研究II

BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150MIRACLEICDII背景前瞻性随机双盲对照研究(1999-2001)美国和加拿大45个医学中心参加研究目的对于室内传导阻滞伴致命性室性心律失常的轻中度心衰(NYHAII级)患者，评估CRTD的疗效和安全性随机分组:n=186最佳药物治疗+ICD+CRT(关)

(n=101);最佳药物治疗+ICD+CRT(开)(n=85)研究终点：随访半年主要终点:心脏功能性指标(VO2、6MW、NYHA和QOL)LVEF、LV容量变化和临床综合反应MIRACLEICDII入选标准缺血性或非缺血性心肌病心功能II级（NYHA）窦性心率、QRS时限≥130msLVEF≤35%LVEDD≥55mm具有ICDI类适应证MIRACLEICDII结果15%CRTD与最佳药物治疗+ICD相比改善心功能改善NYHA分级(P=0.05)改善LVEF(P=0.02)减小LVEDD和LVESD(P=0.04和P=0.01)延长6分钟步行距离(NS)增加最大氧耗量(NS)提高生活质量(NS)

对于室内传导阻滞伴LVEF≤35%的中重度心衰患者(NYHAIII-IV级)患者，无论是否植入ICD，CRT与最佳药物治疗相比减轻心衰症状，改善心功能提高生活质量，增强运动耐量逆转左室重构，降低住院率以心功能为评估指标的CRT/D临床试验结论CRT临床试验和适应证发展历程*美国ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南199019982002DDD+短AV间期Hochleitner等改善心功能CRT/D(程控AV)MIRACLEMIRACLEICDI,II改善心功能III*IIb*IIa*第一阶段第二阶段以死亡率为评估指标的CRT/D临床试验CRT/D降低总死亡率荟萃分析COMPANION

Comparison

OfMedicalTherapy,PAcingaNdDefibrillatIONinHeartFailure心力衰竭患者药物、双心室起搏和除颤治疗对比研究CARE-HFTheEffectofCArdiacREsynchronizationonMorbidityandMortalityinHeartFailure心脏再同步-心力衰竭研究荟萃分析结果-JAMA200351%CRT降低进行性心力衰竭死亡危险CONTAKCDInSyncICDMIRACLEMUSTIC总体23%CRT降低总死亡危险29%CRT降低心力衰竭住院危险COMPANION

Comparison

OfMedicalTherapy,PAcingaNdDefibrillatIONinHeartFailure心力衰竭患者药物、双心室起搏和除颤治疗对比研究BristowMR,etal.NEnglJMed.2004;350:2140-2150COMPANION背景

轻中度心衰患者死亡的首因是SCD

MERIT-HFStudyGroup.Lancet

1999;353:2001-07.

NYHAII12%64%24%CHF其他SCDn=103NYHAIV56%11%33%NYHAIII26%15%59%n=232n=27CHFSCDCHFSCD前瞻性随机对照研究(2000-2002)128个美国医学中心参加研究目的对于QRS>120ms伴LVEF≤35%的中重度心衰(NYHAIII-IV级)患者，比较CRT伴或不伴ICD治疗对生存率的影响随机分组:n=1520最佳药物治疗(n=308);最佳药物治疗+CRT(n=617);最佳药物治疗+CRTD(n=595)研究终点主要终点:死亡或因心衰再次入院事件次要终点:总死亡率COMPANION背景COMPANION入选标准缺血性或非缺血性心肌病既往12个月曾经心力衰竭住院心功能III–IV级（NYHA）窦性心率、QRS时限≥120ms、PR间期>150msLVEF≤35%LVEDD≥60mm最佳药物治疗β-受体阻滞剂(至少3个月)利尿剂、ACEI/ARB、安体舒通(1个月)和+/-地高辛COMPANION结果(1)无终点事件患者比例%01202403604806007208409601080100806040200天CRT和CRTD与最佳药物治疗相比均可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率COMPANION结果(2)无终点事件患者比例%01202403604806007208409601080100806040200天CRTD与最佳药物治疗相比可有效降低患者总死亡率COMPANION结论

QRS波增宽伴LVEF≤35%的中重度心衰患者(NYHAIII-IV级)患者，与最佳药物治疗相比CRT和CRT-D均可有效降低死亡率或因心衰再次住院事件发生率CRT-D可有效降低死亡率CARE-HF

TheEffectofCArdiacREsynchronizationonMorbidityandMortalityinHeartFailure心脏再同步治疗降低心力衰竭病死率研究ClelandJG,etal.NEnglJMed.2005;352:1539-1549CARE-HF背景前瞻性随机对照研究(2001-2005)12个国家82个欧洲医学中心参加研究目的

CRT对于心脏收缩不同步的中重度心衰患者(NYHAIII-IV级)长期死亡率和发病率的影响随机分组:n=813最佳药物治疗(n=404);最佳药物治疗+CRT(n=409);研究终点主要终点:死亡或心血管事件导致的住院次要终点:总死亡率缺血性或非缺血性心肌病心功能III–IV级（NYHA）心衰至少持续6周，已接受最佳药物治疗LVEF≤35%身高校正的LVEDD≥30mm/mQRS≥120ms若QRS120-149ms，还需满足心脏收缩不同步下列3条标准中的2条：主动脉射血前间期延迟>140ms心室间机械延迟>40ms左室后外侧壁激动延迟CARE-HF入选标准CARE-HF结果(1)无终点事件患者比例%天CRT与最佳药物治疗相比可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率37%P<0.001联合终点事件危险CARE-HF结果(2)未死亡患者比例%天CRT与最