高尿酸血症及痛风讲义

高尿酸血症与痛风郑州大学一附院老年医学部杨再刚

高尿酸血症和痛风是嘌呤代谢障碍性疾病

高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限。痛风(Gout)：是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病，其临床特点为高尿酸血症及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作，痛风石沉积，痛风石性慢性关节炎和关节畸形，肾尿酸结石和(或)痛风性肾实质病变。上述病变可单独或联合存在。

痛风的历史

痛风，是古代流行最多的疾病之一，多为帝王将相富贵者所患，因此又称为“帝王病”、“富贵病”。最早记载痛风的是在《圣经》中。古埃及一至少在7000年前的木乃伊上，发现了最古老的尿酸盐性肾结石。在埃及的古墓中发现一老年男性踇指骨骼上有一个包块，经化学分析鉴定是尿酸盐。希腊神学家Lucian这样描述痛风：手指脚端，红肿酷痛骤然而至，屡犯时缓蛀骨如蠹，久成石结运动受限，累及脏腑反复发病，危及生命公元前460-370年，医学家希波克拉底完成有史以来第一部完整、记实的痛风临床巨著。他对痛风关节炎的特征有三句格言：1、官宦不患痛风；2、绝经后的妇女方有可能患痛风；3、青年男性由于荒淫无度才有痛风（男性起在青春性成熟后）。公元前1500年，埃及的草纸处方印章记有秋水仙碱治疗痛风。中医《素问》（东汉末年）有痹论专著。流行病学

高尿酸血症痛风西方国家5%--20%0.5--1%中国10.1%0.34%近年来患病率呈上升趋势。尿酸代谢尿酸是嘌呤代谢的最终产物。体内尿酸的来源：外源性：食物中的核甘酸的分解；内源性：内源性嘌呤合成；核酸分解产生。

5-磷酸核糖PRPP合成酶1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）PRPPAT鸟嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘酸腺嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘腺嘌呤核甘HGPRT次黄嘌呤鸟嘌呤黄嘌呤腺嘌呤黄嘌呤氧化酶尿酸

尿酸的排泄

肠道：20%-25%；

细胞内分解：2%；

肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸98%被肾小管重吸收，尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌。

尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基；保护肝肺和血管内皮细胞DNA，防止细胞过氧化；延迟免疫淋巴细胞和巨噬细胞凋亡，维护机体免疫力；房水高尿酸水平可能保护视网膜。高尿酸血症的病因分类原发性：尿酸排出过少；尿酸产生过多；酶缺陷（PRPP合成酶，PRPPAT，HGPRT）。继发性：核酸代谢加速；肾脏排泄尿酸过低；药物性；其它。原发性高尿酸血症尿酸清除过少：约占痛风病人的90%；尿尿酸<600mg/d（5天限制嘌呤饮食）；通常肾功能和尿酸的生成正常；可能机制：滤过减少，肾小管重吸收增加或分泌减少；可能病因：多基因遗传缺陷。原发性高尿酸血症尿酸产生过多：占原发痛风的10%；5天限制嘌呤饮食后，尿尿酸>600mg/d，（普食时尿尿酸>1000mg/d）；病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷；单基因酶的缺陷：PRPP合成酶、HGPRT、PRPPAT。病理和病理生理

痛风性关节炎：

由尿酸盐结晶沉积于关节腔而引起。关节组织血供相对较少，温度较低，关节周围的基质有较多的粘多糖，pH低，较其他组织更易使尿酸盐沉积，故痛风性关节炎多见。

血尿酸↑

尿酸盐结晶在关节腔内的沉积

白细胞吞噬尿酸盐结晶细胞内的溶酶体等破坏释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集急性关节炎

痛风石：血尿酸水平增高，导致尿酸以结晶形式沉积于结缔组织，周围有大量的单核细胞和巨核细胞浸润，形成肉芽肿。

尿酸性肾结石：尿酸盐可在尿路中沉积形成尿路结石，其发生与血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有关。

高尿酸血症与代谢综合征高尿酸血症中2%-50%有糖尿病，痛风病人中IGT占7%-74%；痛风病人中TG升高者达75%-84%，高TG者高尿酸达82%；高血压病人22%-38%尿酸升高，2%-12%痛风；动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，为冠心病的危险因素。高尿酸血症与代谢综合征

高胰岛素血症可刺激肾小管Na+-H+交换，在增加H+排出的同时，使尿酸重吸收增加，从而出现高尿酸血症。临床表现本病可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右；男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女；约50%有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占5%。痛风可分为四个阶段无症状期急性期间歇期慢性期无症状期只表现为高尿酸血症而无任何症状；由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风；高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关。急性关节炎期以春季较为常见，秋季较少；促发因素：85%的病人能有促发因素，如饮食过度，局部外伤，体力或脑力劳动过度，过度激动，感染，手术或药物；前驱症状：70%的病人有前驱症状，如局部不适感，头痛，失眠，易怒，疲劳，消化道症状，下肢静脉曲张，肾绞痛。关节炎：第一次发作多发生于凌晨突然发生；多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓、踝、跟、膝、腕、指和肘关节；多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液；主要表现为关节的红、肿、痛、热；可有全身症状；持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解；少数患者可遗留皮肤色素沉着，瘙痒和脱屑。间歇期两次发作之间的静止期；大多数患者反复发作，少数只发作一次；间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年；未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁。慢性期慢性关节炎；痛风石；肾脏病变。慢性关节炎反复发作者逐渐进展为慢性关节炎期；发作次数渐趋频繁，持续时间长，疼痛逐渐加剧，间歇缩短；受累关节逐渐增多；晚期关节僵硬，畸形，活动功能障碍或丧失。痛风石大小不一；出现于发病后3-42年，平均11年，小于5年少见；发生率与与血尿酸水平和持续时间相关；见于耳廓、手、足、肘、膝、眼睑和鼻唇沟等。发生时间短的，经治疗后可变小或消失，但时间长，质地硬者难消失；痛风石可溃烂，形成瘘管。肾脏病变痛风性肾病：早期表现为间歇性蛋白尿，以后渐渐进展为持续性蛋白尿，肾脏浓缩功能受损，晚期出现慢性肾功能不全；少数病人关节炎症状不明显，而以痛风性肾病为主要表现。尿酸性肾石病：肾结石的发生率为6%--30%，其中70%为尿酸盐结石；痛风病人每年尿路结石发生率为1%，无症状的高尿酸血症为0.1%；发生率与与血尿酸水平和尿尿酸排泄有关；40%病人尿路结石出现先于痛风发作；16%的结石是在用促尿酸排泄药物以后发生，结石的发生在用药早期。实验室检查

尿常规尿尿酸排泄量血常规血尿酸肾功能酶活性检查滑囊液检查痛风石活检影象学检查

X线检查：早期为软组织肿胀表现，以后骨质不规则缺损，软骨破坏，关节面不规则，慢性期关节腔变窄，穿凿样骨质缺损。

诊断诊断要点：中年以上男性；第一跖趾关节关节炎的表现；泌尿系统结石史，痛风石；血尿酸升高；关节软骨下骨质穿凿样缺损；滑囊液检查有尿酸盐结晶；秋水仙碱的诊断性治疗有效。