桡骨远端骨巨细胞瘤切除后腕关节的重建

桡骨远端骨巨细胞瘤切除后腕关节的重建

手术结束后，手和脚骨远端肿瘤被切除，手和脚关节受损，患者的手腕关节功能丧失。移植腓骨上段恢复前臂及腕关节的完整性,重建关节功能,是目前治疗桡骨远端骨肿瘤及外伤性骨缺损的有效方法之一。2000年3月-2009年3月,我们收治31例桡骨远端骨巨细胞瘤患者,行肿瘤扩大切除后,采用吻合血管的腓骨小头移植修复桡骨远端缺损,重建腕关节,获得较好疗效。报告如下。1临床数据1.1功能损害表现本组男14例,女17例;年龄15~42岁,平均37.2岁。病程1个月~2年3个月,平均8个月。左侧19例,右侧12例。患者主要临床症状为关节疼痛、肿胀及活动受限。腕关节背伸5~15°,平均10.7°;掌屈9~21°,平均14.2°;桡侧倾斜0~10°,平均8.6°;尺侧倾斜0~15°,平均7.9°。前臂旋前15~50°,平均28.7°;前臂旋后10~25°,平均16.5°。腕关节正侧位X线片示桡骨远端有溶骨性破坏,骨皮质膨胀变薄;肿瘤范围为6.5cm3.5cm~8.0cm4.5cm。CT检查示2例骨髓腔内破坏,6例病变累及骨皮质,4例可见软组织肿块。病理学检查:1级5例,2级17例,3级9例。1.2腓骨的解剖和活检全麻下,患者取仰卧位。首先,受骨区行肿瘤扩大切除后,于前臂及腕部中立位纵向牵拉,测量骨缺损长度,较尺骨近端关节面至桡骨近侧截骨端增加0.3~0.5cm;本组骨缺损长度为10~15cm,平均12.7cm。供骨侧大腿内收、屈膝及小腿内旋,以小腿中段为中心,作外侧纵行切口,切口略长于拟切取腓骨段。沿腓骨长肌和比目鱼肌间隙暴露腓骨外嵴,牵开前、后肌群,游离拟切取腓骨段,切断其上各肌肉附着,包括在腓骨小头及腓骨外侧面的腓骨长肌、部分腓骨短肌、腓骨前侧面的长伸肌及腓骨后面的长屈肌,同时切断附着于腓骨小头的股二头肌腱。保留部分肌肉或其他软组织,使之有0.5~1.0cm厚的“肌肉鞘”。尽量做到超半环形(即C形)游离。用电锯或线锯于骨膜下截断拟切取腓骨段的远端,离断上胫腓关节,注意勿损伤从上胫腓关节稍下方骨间膜穿出的胫前血管。切断并结扎腓骨段远端的腓血管。向外牵拉腓骨段,沿腓血管逆行向上切开骨间膜,显露腓骨段内侧的腓血管,沿途结扎血管分支。外拉已松脱的腓骨瓣,牵开前、后肌肉,于比目鱼肌和屈趾肌群间分离,继续逆行沿腓血管向上,显露胫后血管及其腓血管分叉部。未切断血管之前,观察已游离的腓骨上的肌肉断面、骨膜及骨髓腔是否有出血,以检验腓动脉血流及腓骨的血循环情况。受骨区条件准备就绪后,于腓血管分叉根部离断腓血管蒂,彻底游离腓骨。自腓骨近端关节面为起点,根据桡骨缺损长度,向腓骨小头以远行二次截骨。本组移植腓骨长度为9~16cm,平均11.8cm。钢板固定腓骨与桡骨,将腓骨小头纳入腕关节囊内并成“尺偏角”,腓骨小头周边关节囊与腕关节囊壁缝合,必要时用螺钉将腓骨小头与尺骨小头暂时固定,重建关节囊壁及修复韧带,将腓血管与受区桡动脉及头静脉作端端吻合。1.3术后处理术后石膏外固定腕关节于功能位。术后2周切口拆线,6周拆除石膏,锻炼腕关节屈伸功能及前臂旋转功能。1.4统计方法采用SPSS10.0统计软件包进行分析。组间比较采用配对t检验,P值<0.05为有统计学意义。2术后1年重建腕关节活动范围本组患者术后切口均Ⅰ期愈合。31例均获随访,随访时间1~9年,平均4.5年。X线片检查示移植腓骨均顺利成活,骨愈合时间12~16周,平均13周。随访期间肿瘤无复发(图1)。术后1年,重建腕关节活动范围:背伸20~50°,平均29.0°;掌屈30~50°,平均35.0°;桡侧倾斜10~20°,平均16.5°;尺侧倾斜20~25°,平均23.5°。前臂旋前40~90°,平均68.3°;前臂旋后30~80°,平均59.6°。腕关节及前臂活动范围与术前比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。腕关节功能根据Krimmer等评分标准评定,获优17例,良12例,满意2例。3血管腓骨小头移植重建术中的注意事项桡骨远端是骨肿瘤好发部位,以骨巨细胞瘤多见,且具有不同程度的侵袭性,尤其是接近或侵犯桡骨远端关节面时,单纯行肿瘤刮除植骨治疗后肿瘤易复发。Datta等曾采用冻干辐射灭菌同种异体骨加自体骨填充治疗骨细胞瘤,术后肿瘤复发率达25%。如果完全切除桡骨远端肿瘤段将形成大段骨缺损,并存在腕关节重建的问题。因腓骨小头和桡骨远端形状相似,腓骨干和桡骨干直径相近,为腓骨近端移植修复桡骨远端提供了解剖学基础,非血管化腓骨移植因需要爬行替代,骨愈合缓慢且易造成腓骨段骨折,因此以吻合血管的自体腓骨小头移植能较好地解决以上问题。其优点在于:(1)自体腓骨获取容易,组织相容性好,无排斥反应;(2)提供长节段移植填充材料,可保证肿瘤彻底切除后缺损的修复;(3)带血管腓骨小头移植后可以立即重建血循环,使传统的植骨爬行替代转化为骨折愈合过程。腓骨的血供包括来自腓动脉的滋养动脉、弓形动脉和来自膝下外动脉的干骺动脉,其中主要通过滋养动脉和弓形动脉到达腓骨的髓腔、骨膜和骨质,而干骺动脉仅供应腓骨近端5cm处。由于修复桡骨远端骨巨细胞瘤所需腓骨较长,我们认为该手术的关键性血管是腓动、静脉。根据临床实践观察,我们发现只要保留腓动脉及弓形动脉骨膜支,即使不包括滋养动脉,移植腓骨段血供仍良好。我们认为术中应注意以下几方面:(1)手术关键是彻底切除肿瘤段,切除范围应包括距病变3cm的正常骨组织,以防止肿瘤复发。(2)既往我们曾采用克氏针或螺钉固定腓骨小头与尺骨远端,但术后前臂旋转功能恢复欠佳。因此,术中切取腓骨小头时应尽量多携带周围的关节囊及韧带结构,再与受区残余关节囊缝合,重建后较正常桡骨长0.5cm,避免了移植后腕关节发生半脱位,功能恢复较好。(3)我们认为切除腓骨近端后,对成人不会产生明显影响;但儿童腓骨远端骨骺仍在继续发育,腓骨近端切除后,有可能导致骨骺线的上移,进而影响踝关节功能。故我们主张腓骨远端至少保留全长的1/4~1/3,必要时加骨栓或螺钉固定,以免术后影响踝关节的稳定性。(4)对于选择哪一侧腓骨作为供骨目前存在争议,因为腓骨头关节面与原桡腕关节面较相似的解剖特点,故我们倾向于取同侧腓骨。桡骨远端关节面具有掌偏角(10~15°)和尺偏角(20~25°),重建腕关节时,应使腓骨头关节的斜面与其作相似的倾斜,而同侧的腓骨头关节面倾斜角度与其较近似。同时,为使腓骨血管与受区血管便于吻合,固定腓骨时宜将腓骨的内后面朝向前臂的掌侧,因此切取同侧腓