多学科疼痛治疗概要

多学科疼痛治疗中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院麻醉科（100041）薛富善孙海涛李成文XueFu-shan，SunHai-tao，LiCheng-wen.DepartmentofAnesthesiology，PlasticSurgeryHospital，ChineseAcademyofMedicalScienceandPekingUnionMedicalcollege，Beijing，100041.【摘要】多学科疼痛治疗是近年来正在兴起的治疗慢性顽固性疼痛的新办法，它是以生物-心理-社会医学模式为基础理念，以改善患者功效状况和减轻痛苦为目的，以生物医学疗法、心理学疗法、物理疗法以及认知行为疗法等为内容的综合性治疗方式。其效果可靠，经济效益明显。本文对多学科疼痛治疗方式的发展、临床应用、原则以及功效进行了简要介绍，旨在为临床医师治疗慢性疼痛患者提供某些借鉴和参考。【核心词】多学科疼痛治疗；生物-心理-社会模式；成本-效益责任作者和联系方式：薛富善：fruitMultidisciplinaryPainManagement【Abstract】Multidisplinarypainmanagementprogramwhichisgrowingupinrecentyearsisanewapproachtotreatchronicintractablepain，whoseunderlyingconceptisthebiopsychosocialmodel，whoseaimistoimprovethepatients’functionalstatusandtoreducehisorherpaincomplaints，aswellaswhosecomponentsincludebiomedicaltherapy，psychotherapy，physicaltherapyandcognitive-behavioraltherapy,etc.Itisnotonlyclinicallyeffectivebutalsocost-effective.Thisreviewbrieflydescribesitsdevelopment，clinicalapplication，principleandefficacy，ourpurposeistoprovidetheinformationforclinicianstotreatthepatientswithchronicpain.【keywords】MultidisciplinaryPainManagement；Biopsychosocialmodel；Cost-Effectiveness；Correspondingauthor：FushanXue：fruit在过去的70数年中，神经阻滞技术被广泛地应用于急性疼痛综合征和慢性疼痛综合征的治疗，它的广泛应用与在同时期占主导地位的疼痛观念有关。近些年来出现的有关急性疼痛生理、生化和心理学方面的新知识以及行为学和基础科学方面的新发现为我们进一步理解慢性疼痛提供了新的空间。这些进步不仅明显增强了我们对感觉编码和感觉调节的理解，并且明显变化了我们有关临床疼痛和疼痛治疗的观念，从而增进了多学科疼痛治疗方式的发展。一、疼痛观念的发展以往研究人员始终关注疼痛体验的感觉方面，而极少认识到情感、行为和认知等方面因素在疼痛体验中所起的重要作用。由于人们将疼痛单纯看作是沿已知神经通路传导的特殊感觉，因而不免有人将那些在外科领域被用来临时阻断神经通路的技术和药品试用于那些病程较长的慢性疼痛患者。越来越多的临床经验证明，神经阻滞对许多慢性疼痛患者几无任何有益作用。国际疼痛研究协会（IASP）对疼痛所下的定义为：“实际或潜在的组织损伤所引发的或根据这类损伤所描述的令人不愉快的感觉和情感体验”[1]。该定义含有几个核心要素。第一，疼痛是不愉快的，它是人们恐惧和尽量避免的。第二，疼痛显然含有感觉方面的因素，但是疼痛还含有情感方面的因素，这也就是疼痛定义中提到“感觉和情感”的因素。另外，疼痛是一种体验，不能精确地对其进行定量测量。近年来，人们越来越清晰地认识到，慢性疼痛不是单纯的生理问题，它还包含着复杂的认知、行为和情感方面的问题。迄今为止对“慢性疼痛综合征”尚无一种精确的定义。但是，大部分慢性疼痛患者含有某些共同的特性：①其疼痛主诉与其在常规诊疗性检查中的体格检查成果以及异常状况的严重程度不成比例；②其疼痛主诉的时间超出预期的恢复时间；③他们普通存在许多残障问题，即明显的任务-特异性活动受限，并伴有轻微或中度损伤或客观性功效减退；④继而患者经常发生某些抑郁性或焦虑性心理疾病。正如Loeser和Cousins所明确指出的那样：“临床医师所持的疼痛观念将决定其对患者的诊疗和治疗方式”[2]。Loeser和Cousins曾采用四分图来体现临床医师有关疼痛患者的一种理念方式（图1）。这些中心不同的围绕圆环分别代表伤害性感受、疼痛、痛苦和疼痛行为。他们还进一步指出，伤害性感受是一种生理学过程，含有明确的神经学基础。伤害性感受（nociception）、疼痛（pain）和痛苦（suffering）是个人的、隐秘的内部事件，其存在只能通过观察患者的行为来进行推断。但是，疼痛行为可出现于无疼痛-诱发痛苦的状况下，而在有疼痛-诱发痛苦的状况下亦不一定会出现疼痛行为。因此，有人取代原来的那种常见的各大圆环完全包围小圆环的图形，又重新画出呈现为相交圆环的图形，用以表达疼痛各因素之间较弱的因果联系（图2）。生物-心理-社会模式假定，全部的人类行为（涉及疼痛主诉）可综合性反映发生在患者体内的事件、对这些事件的认识、对这些事件的评价、对这些事件的情感反映以及外界环境的影响。为了给患者提供一种涵盖全部可治疗问题的综合治疗方案，生物-心理-社会模式规定治疗方案同时涉及全部的内容，并且应以互相协调的方式进行。这就为多学科疼痛医学的发展提供了前提。二、多学科疼痛医学专业的发展疼痛治疗的观念总是与当时占据主导地位的疼痛观念保持同时发展的状态。因此，早期根据特异性理论制订的治疗办法在本质上均为外科性质的干预方法。随着对心理社会因素、环境因素和躯体变化在慢性疼痛及其所致失能中作用的认识，多学科/跨学科（multidisciplinary/interdisciplinary，M/I）疼痛治疗方式得到了持续的发展。多学科疼痛治疗方式采用生物-心理-社会医学模式，重要依靠认知-行为治疗办法。1946年后期，Bonica博士在华盛顿州Tacoma市立医院开始采用多学科协作方式对复杂慢性疼痛问题进行诊疗和治疗。该组织由麻醉科医师、神经外科医师、骨科医师、精神病医师和放射治疗医师所构成。在大概同一时期，FDAlexander博士独立地发展了同一观念，1947年在德克萨斯州McKinney退役军人管理局医院创立了一种多学科疼痛诊疗和治疗机构。很快之后，WKLivingston博士在美国波特兰的俄勒冈大学建立了第三家多学科疼痛治疗机构，与麻醉科联合诊疗和治疗复杂性疼痛问题。1960年Bonica博士就任华盛顿医学院麻醉系主任，并开始在此创立多学科疼痛治疗机构。该机构发展成拥有大概20名组员的组织，参加该机构的组员是来自14个不同的医学专业和临床学科。也是在1960年，神经外科医师BenjaminCrue博士在加利福尼亚Duarte的但愿医学中心城（CityofHopeMedicalCenter）创立了多学科疼痛治疗机构。后来Fordyce又提出了行为医学治疗方式，这样多学科疼痛治疗的观念便在发达国家快速传输开来。三、多学科疼痛治疗的对象多学科疼痛治疗方案所针对的对象是：疾病痊愈过程早已完毕且无可供治疗的器质性病变，但却体现出慢性疼痛行为和失能问题的患者。但是，同样的多学科诊疗和治疗原则亦合用于患有明显慢性器质性病变而又无法治愈的患者，例如关节炎、癌症、去传入神经性疼痛（deafferentationpain）以及其它慢性疼痛综合征患者。未能得到有效控制的慢性疼痛可造成患者出现心理学、心理社会学和行为方面的问题以及进行性机体状况恶化。对于无法进行有效治疗的全部慢性疼痛患者，最佳是由多学科康复综合小组进行治疗。四、多学科疼痛治疗机构即使多学科疼痛治疗方案现在尚无固定的模式，但是有一种普通性的理念（表1）。这些疼痛治疗方案亦均含有某些基本特性（表2）。与大多数医疗行为方式所秉持的生物-医学模式完全不同，多学科疼痛治疗方式的基础观念为生物-心理-社会模式。表1多学科疼痛诊所的治疗理念1．重新建立患者疼痛及其有关问题的新观念，将不可控制的观念转变为可治疗的观念2．公开或暗中努力培养患者的乐观主义精神，使其克服消极主义情绪3．坚持以灵活性为原则，根据患者的需要以及独特的生理学和心理学特点制订含有个性化特点的治疗方案4．强调患者的主动参加和责任心5．提供应用特殊技巧方面的教育和培训，例如训练、放松和解决问题等6．培养患者的成就感、自我控制能力和自我功效7．激励患者将成功归功于自己的作用表2多学科疼痛治疗小组的普通特点1．对慢性疼痛患者拥有共同的观念2．将本机构人员和外部会诊人员的多个评价信息综合于鉴别诊疗和治疗方案中，使其能够满足每位患者的具体规定3．根据所获得的资料，可团结协作地制订和实施综合性康复方案4．拥有共同的失能治疗原则5．作为一种功效单位，多学科疼痛治疗小组应根据整个集体的联合观察成果和专业知识发挥作用，各组员应乐于向别人学习，并在必要时乐于改正自己的观点在多学科疼痛治疗和康复方案中，患者普通是以5～15人的群体方式进行治疗。患者同时就4个基本问题进行努力，即机体、药理学、心理学和职业方面。治疗方案普通强调身体状况调节、药品治疗、应对技巧和职业技巧的培养以及疼痛和身体功效运行机制的学习。与传统的西方卫生保健方式完全不同，多学科疼痛治疗方式所重视的是患者完毕了什么，而不是保健提供者完毕了什么。保健提供者将自己视为老师、教练和信息与支持的源泉。多学科疼痛治疗方案规定许多保健提供者的通力合作，其中涉及临床医师、护士、心理学家、理疗学家、职业治疗学家、职业咨询人员、社会工作者以及支持人员等。保健提供者必须以集体方式进行工作，互相之间要进行广泛的交流。五、多学科疼痛治疗的目的1．确认和治疗未解决的医疗问题。2．终止不合理的药品治疗。3．制订合乎需要的药品治疗方案。4．改善患者肌肉有氧运动状况、耐力、力量和灵活性。5．消除影响患者正常活动的过分保护行为。6．改善患者的应对技巧和心理健康状况。7．减轻患者的抑郁症。8．评定患者的资源，拟定职业和娱乐的机会。9．就疼痛、解剖学、生理学和心理学知识以及主观痛苦与客观病痛之间的区别对患者进行教育。10．教育患者谨慎地消费卫生保健资源。11．协助患者建立现实的目的和维持治疗效果。六、治疗方案每个慢性疼痛患者都有不同程度的功效受限、疼痛行为、情感障碍、身体失能以及职业功效障碍。满意的治疗应当照顾到这些普遍问题的各个方面。最初的多学科疼痛治疗方案均是以住院患者为基础。现在看来，如果门诊治疗方案含有足够的强度和时间，则可达成同样满意的效果[3]。全部多学科疼痛治疗方案的共同特性涉及：物理疗法、药品疗法、有关机体如何发挥功效的教育、心理疗法（例如应对技巧的学习、解决问题的能力和交流技巧的培养）、职业评价以及旨在改善机体功效和提高重返工作岗位可能性的治疗。多学科疼痛治疗方案普通有一种原则的日程安排和周程安排，方便使医务人员根据各个患者的具体需要来调节治疗方案。而治疗方案的总时程在一定程度上则取决于具体患者的规定。典型的疼痛治疗方案为每天8h运转，每七天进行5天，持续3～4周。美国华盛顿大学多学科疼痛中心的典型日程安排见表3。全部好的多学科疼痛治疗方案均涉及有一种相称长的随访期，可选择性与患者进行简朴交流，以协助其维持疗效。表3华盛顿大学多学科疼痛中心制订的治疗计划时间表周一至周五8：00-8：25运动、伸展活动、人体力学训练8：35-10：35物理疗法和职业疗法，个人和集体对话10：45-11：15集体技能培训（护理法）11：15-11：45集体放松训练/肌肉再教育（护理法）12：00-12：30午餐12：15-12：55与治疗小构组员聚会12：30-12：55个人课程/肌肉再教育1：00-1：50医学博士对患者进行集体指导2：00-2：55物理疗法，职业疗法，个人和集体对话3：00-3：50集体心理指导4：00-4：55物理疗法的个人对话周六8：30-9：30物理疗法（集体）9：30-10：30职业疗法（集体）10：30-11：30伸展疗法课程（集体）治疗小组内的每个组员均对整个治疗方案发挥着特殊作用。（一）临床医师的作用临床医师负责初次病史询问、体格检查和外来医疗统计的综合分析以及决定需要实施的其它诊疗检查项目。具体评价患者的药品治疗史也是临床医师的1项重要工作。药品治疗的实施，涉及通过疼痛鸡尾酒技术（paincocktailtechnique）逐步减少用药量，亦是临床医师的职责。临床医师的另1项重要任务就是对患者在诊疗检查和影像学检查中发现的医学问题和状况进行综合分析。临床医师在患者教育和使治疗方案的全部其它内容正当化的工作中还发挥着重要作用。（二）心理学家的作用心理学家负责进行初次心理学评价，监测并实施认知和行为治疗方案，培养患者的应对技巧，并就思想、情感、行为和生理学之间的关系对患者进行教育。心理学家承当患者的单独和集体教育及咨询对话。另外，心理学家在协助治疗小组内其它组员根据对的的行为学原则设计患者的治疗方案方面亦含有重要作用。（三）护士的作用护士是多学科疼痛治疗方案中的核心部分，在对患者进行诸如药品治疗、饮食、睡眠、卫生和性行为等方面的教育工作中发挥着重要作用。护士的另外一种作用就是协助患者实践新学到的技能，评价药品治疗的反映，以及作为信息交流的枢纽来确保多学科疼痛治疗治疗方案的正常运转。（四）理疗学家和职业治疗学家的作用理疗学家和职业治疗学家对患者进行评价并为其提供主动的物理疗法，以改善他们肌肉的力量（strength）、耐力（endurance）和灵活性（flexibility）。他们所提供的不是被动的治疗模式，而是协助患者培养对的的人体力学和运用办法，以应对工作和日常生活对机体的规定。他们重要是作为教师和教练来发挥作用。职业治疗学家需要对患者的工作史、失能状况和可能决定患者能否重返工作岗位的多个因素进行回想总结。他们协助建立工作强化和培训活动。（五）职业咨询人员的作用职业咨询人员在对那些以重返工作岗位为治疗目的的患者的治疗中发挥着重要作用。在患者进入治疗方案时，职业咨询人员需对其爱好、教育状况、能力倾向（aptitude）、体力、学习能力、工作经验、应变能力、职业目的等进行进一步的评价。其目的是拟定患者重返工作岗位的职业机会和障碍。除了职业咨询之外，职业咨询人员还提供寻找工作技巧的培训、安排咨询、工作强化训练、教育机会的信息和信息联系等方面的服务。七、治疗原则多学科疼痛治疗方案的目的普通具体、明确、可操作性强和符合实际。随着多学科疼痛治疗方案的发展，它已变成以行动为基础，以目的为导向，以成果为驱动的医疗行为。物理疗法遵照行为医学原则[4]，几乎不采用被动治疗方式。生物反馈疗法可作为一种十分有用的辅助治疗办法，由于它可使患者理解，自己可对本身的多个功效进行控制。物理疗法的重点是通过患者的身体活动来提高患者本身的体力、耐力和灵活性。理疗学家要给患者以批示、指导、安全保障和激励。完毕训练任务的患者可得到奖赏，而体现出疼痛行为的患者则得不到奖赏。患者要坚持每日的活动计划，并遵照其进程。随着患者状况的改善，他们可参加更为复杂的模拟工作环境规定的活动。为理解除由药品治疗不当所造成的疼痛行为增强，药品治疗应遵照准时给药原则。普通来讲，多学科疼痛中心的患者不能通过应用镇痛药品来达成满意的疼痛缓和作用。因此，患者普通运用疼痛鸡尾酒技术来减少镇痛药品的用量。除了对慢性疼痛患者有所协助的抗抑郁药之外，大多数药品均可停掉。疼痛诊所不激励长久采用其它药品治疗，由于这些药品不仅含有潜在性副作用，并且其应用亦违反了下列哲学观念，即：患者必须学会控制本身的疼痛，而不要依赖保健提供者或其处方。心理治疗方案普通旨在变化患者的行为，而非其个性。患者要学习应对技巧，由于应对技巧方面的缺点普通是造成患者面临许多困难的因素。无论是在集体疗法还是个体疗法当中，对患者提出的问题均需予以足够的注意。由于抑郁症经常是慢性疼痛问题的一种方面，因此应对其进行心理治疗和药理学治疗。心理学家所提供的放松疗法和巩固疗法可使患者致力运用新获得的技巧，并探索教育内容和新的心理学技巧（表5）。表5患者教育的题目疼痛的机制抑郁症闸门控制理论训练和不活动的影响头痛腰部疼痛生物力学机制疼痛手术治疗的作用药品：使用和滥用与医师的相处劳动赔偿治疗项目指导患者的既往就诊状况治疗效果的维持急性疼痛和慢性疼痛出院计划治愈和废用多学科疼痛治疗方案的另一种重要内容就是患者教育。这是由临床医师、心理学家和护士共同承当的任务。患者教育的内容十分广泛，涵盖慢性疼痛患者所面临的一系列问题。即使教育主题和内容的选择在某种程度上取决于各组患者的具体规定，但是这些内容总是涉及一套核心问题（表6）。表6技能训练题目应激解决训练放松训练应对技巧愤怒的解决疼痛行为睡眠障碍应激的生理学自信心训练认知方略交流技巧抑郁症的治疗危机解决训练疼痛的费用/含义多学科疼痛治疗小组每天均应举办集体会议，方便对患者的问题进行回想分析。对全部患者的正式回想总结应每七天进行1次。如何维持在多学科疼痛治疗过程中已经获得的疗效是一种重要的问题。即使大多数患者在治疗结束时均会有所收益，但是许多患者在返回正常家庭生活和工作活动之后却不能维持已经获得的疗效。在治疗方案即将结束时，全部患者均必须学习在支持性保健方法较少的环境中维持已获得疗效的办法。现在，大多数的疼痛治疗方案均已建立简朴的随访交流制度，方便全力协助患者保持其身体和心理方面的技巧，避免疼痛复发。八、成果疼痛治疗机构，特别是多学科疼痛康复治疗的有效性，已成为现在人们争论的话题。几项流行病学研究曾经对在多学科疼痛中心接受治疗患者的特点进行过调查，并与未在这些机构接受治疗的慢性疼痛患者进行了比较[5，6，7]。成果发现，在多学科疼痛中心接受治疗的患者普通存在以下状况：主诉持续性疼痛、情绪痛苦的程度很高、存在工作有关性损伤、受教育的程度明显较低、高度运用卫生保健资源、阿片类药品用量大、功效障碍程度重和对将来抱消极态度等。另外，在多学科疼痛中心接受治疗患者的平均疼痛时间超出7年[8]。Weir等[9]总结道：“发生在各疼痛诊所患者的状况是：置身于多个故意义的人际关系之外，疼痛影响着患者生活的方方面面，患者已经丧失活力和决断力，处在失业和持续性疼痛状态，感受着疼痛问题所造成的威胁、失落和伤害”。另外，其它类型的治疗办法，涉及手术治疗，对这些患者亦难以奏效。根据这些特点我们有理由推测，在多学科疼痛中心所治疗的慢性疼痛患者存在有最顽固的疼痛问题，并且其病情难以得到改善。在研究多学科疼痛中心有效性的问题时，必须要切记患者的这些特点。有关治疗效果研究的大量综述和某些meta分析曾经对多学科疼痛中心的临床有效性和费用-效益进行了评价[8，10，11]，其中有许多有关多学科疼痛治疗方案疗效的报道[12-16]。即使所治疗患者的疼痛问题十分顽固，但就多重效果原则来讲，它们普通认为多学科疼痛中心的治疗是有效的[8，10，11，17]。（一）治疗成功的原则慢性疼痛疾病并非是一种单纯的问题，而是涉及到多方面问题的领域。因此，对于其治疗有效性的评价必须根据多项原则，其中最重要的原则涉及：①疼痛减轻状况；②医源性并发症发生状况；③减少或消除不适宜阿片类药品应用状况；④卫生保健系统使用状况；⑤活动能力增强状况；⑥重返工作岗位状况；⑦终止失能赔偿诉讼请求状况。1.疼痛减轻疼痛减轻可能是衡量多个疼痛治疗方式效果的最惯用原则。在通过多学科疼痛中心治疗之后，20%～40%患者的疼痛减轻[8]。有关多学科疼痛治疗获得长久疼痛减轻效果的研究普遍报道，在患者出院时观察到的疼痛减轻效果可在长达2年的随访期内得以维持[18]。另首先，在常规药品治疗和手术治疗之后，疼痛减轻的效果却令人沮丧。例如，Dvorak等[19]通过对575名因腰椎间盘突出而接受手术治疗的患者进行研究后得出结论，70%的患者在手术后4～仍然继续主诉背部疼痛。Lehmann等[20]通过对因背部疼痛而接受脊柱融合术的患者进行随访得出了相似的成果：57%的患者在随访的前1年内仍然存在背部疼痛。North等[21]在另1项研究中指出，66%因背部疼痛而重复接受手术治疗的患者在手术后5年内继续出现疼痛症状。在疼痛减轻方面，脊柱手术不是惟一被证明效果不佳的手术治疗办法。Seres[22]指出，深部脑刺激仅可使大概30%的慢性疼痛患者获得某种程度的疼痛缓和。Gallon[23]通过直接比较性研究发现，仅有17%的手术治疗患者认为自己的疼痛获得了改善，相比之下38%的非手术治疗患者认为自己的疼痛获得了改善。由此看来，在疼痛减轻方面，不同手术治疗办法的成果至多与多学科疼痛中心的成果相仿，有时甚至还不如后者[8]。2.医源性并发症在评价任何一种治疗办法时，医源性并发症的发生状况均十分重要，由于这些并发症不仅可明显增加医疗费用，并且可造成患者失能。Dzioba和Doxey[24]对116名因职业性损伤而实施腰背部手术的患者进行了调查，成果发现43%以上患者的治疗效果不佳。有时手术操作本身可引发其它方面的问题，这可能需要再次进行手术治疗。Long等[25]持续对78名手术患者进行了观察，成果发现11.6%的患者出现了严重手术并发症。另外，在所实施的全部手术中，有56%是为了纠正既往手术所造成的并发症。Gallon[23]报道，与接受常规治疗的患者（30%）相比，在接受手术治疗的慢性腰部疼痛患者中，有明显较高比例（58%）的患者认为自己的失能测量指标恶化。但是，重复实施手术并不能解决问题。加拿大安大略省劳动赔偿委员会预计，在实施第二次背部手术之后，20%患者的病情恶化，60%患者的病情维持原状，20%患者的病情有所改善，但无1名患者被治愈[26]。与手术治疗不同，多学科疼痛中心极少有在治疗后发生多个严重医源性并发症的报道。3.阿片类药品用量减少或停用有关阿片类药品处方应用状况的一项调查提示，慢性非癌性疼痛患者长久应用阿片类药品的状况相称普遍[27]。Flor等[8]发现，在多学科疼痛中心接受治疗的患者中，50%以上入院时正在应用阿片类药品。由于阿片类药品的潜在性有害作用以及治疗者增进患者进行自我疼痛治疗的努力，因此减少或终止阿片类药品的应用是大多数多学科疼痛中心的1项重要内容。普通来讲，多学科疼痛中心可有效终止或明显减少慢性疼痛患者对阿片类药品的应用。某些研究报道，在多学科疼痛中心的治疗结束时，高达100%患者的阿片类药品用量减少[8]。在通过多学科疼痛治疗之后，患者亦有望维持无阿片类药品应用状态：在1年随访时，60%以上通过治疗的患者仍然无需应用阿片类药品[16，22]。在多学科疼痛中心接受治疗后，患者阿片类药品用量减少的状况特别引人注意，由于在阿片类药品用量减少的同时患者还出现了含有统计学意义的疼痛减轻。相反，接受常规疼痛治疗患者的阿片类药品应用状况似乎仍然保持在原水平[8]。4.卫生保健系统的使用状况卫生保健系统的使用状况反映了慢性疼痛问题的重要经济影响。多学科疼痛中心可有效减少患者在治疗后对卫生保健系统的使用。有关研究发现，62%～90%的患者在治疗后3～12个月内未因其疼痛而谋求任何其它的治疗方法[16，22]。Caudill等[12]报道，在某多学科疼痛中心接受治疗的109名患者中，其疼痛有关性就诊次数在治疗后的第1年减少了36%。与接受常规治疗（例如药品治疗和手术治疗）的患者相比，通过多学科疼痛中心治疗的患者在减少卫生保健系统使用率方面始终含有较明显的优势[28，29]。几项研究就多学科疼痛中心治疗和常规治疗在附加手术次数和住院次数方面的状况进行了直接比较[30-33]，研究成果一致地表明，与慢性疼痛的常规治疗办法相比，多学科疼痛中心治疗可更加明显地减少患者治疗后对卫生保健系统的使用状况。5.活动能力增强活动能力增强和功效恢复是多学科疼痛治疗的中心目的。根据对治疗成果研究进行的定量综合分析[8]，与接受常规治疗的患者（35%）相比，多学科疼痛中心治疗患者（65%）在活动能力增强方面更为明显。人们在研究手术治疗对患者活动水平的影响时发现，治疗成果十分令人失望。普通来讲，大多数研究报道手术后患者在诸如行走、上楼梯、睡眠或驾车等功效性活动方面的能力无任何变化[21]。6.重返工作岗位状况重返工作岗位是一种重要的治疗成果，由于其含有重要的社会经济学意义。正如大量研究所表明的那样，即使存在诸多限制性因素，但多学科疼痛治疗使很大一部分患者重新返回到了有收益的工作岗位。Flor等[8]和Cutler等[10]在对文献进行综合性回想后发现，在多学科疼痛中心接受治疗的不同类型患者，其重返工作岗位率大概为常规治疗患者的2倍。慢性背部疼痛是一种特别难以解决的问题，对于背部损伤时间在3个月以上的患者，接受常规治疗后其重新返回工作岗位的机率很小[34]。但是，即使对于慢性背部疼痛这个难以解决的问题，多学科疼痛中心在恢复患者就业方面亦十分有效。对在多学科疼痛中心接受治疗的背部疼痛患者进行研究显示，这些机构使患者重返工作岗位的比例比手术治疗时高50%～150%。当我们注意到在多学科疼痛中心接受治疗的典型患者普通是已经接受过手术治疗并且经常为手术治疗无效者时，这一数字就会给我们留下更加深刻的印象[8]。7.终止失能赔偿请求由于生产力丧失和需要给患者支付失能赔偿，因此慢性疼痛给社会造成了沉重的经济负担。大量研究调查了多学科疼痛治疗在终止失能赔偿请求方面的成功率。例如Seres和Mewman[15]报道，在出院后的3个月内，75%的病例被列为终止失能赔偿请求的侯选者。Painter等[35]随访患者的时间较长，据其报道，接受失能赔偿患者的比例从入院时的70%减少至了2年随访期时的45%。（二）多学科疼痛中心的费用-效益1.节省卫生保健资源Simmons等[36]报道，多学科疼痛中心的治疗可使医疗费用减少62%。他们观察到，其患者在接受多学科疼痛中心治疗之前1年的医疗费用平均为13284美圆，而在多学科疼痛中心治疗后1年的平均医疗费用为5596美圆，这样算来，16名患者的医疗费用总节余为123000美圆。如果根据Simmons等所报道的数据进行推算，对Flor等[8]meta分析中所涉及的2318名在多学科疼痛中心获得成功治疗的患者来讲，治疗后第1年内所节省的医疗费用即可达成4300多万美圆。如果我们进一步假设多学科疼痛中心的平均治疗费用为8100美圆，那么治疗Flor等所列举的全部疼痛患者（共3089名患者）大概需要耗费2500万美圆。这样，仅第1年内净节省的医疗费用即可达成1800万美圆。Stieg和Turk[37]指出，社会为每位因背部损伤造成失业甚至于永久性失能而接受劳动赔偿的工人所支付的费用为25000美圆（1998年此费用为35000美圆），这一数字相称惊人。Flor等在其meta分析中报道，在多学科疼痛中心治疗的患者中，50%在住院时接受经济赔偿，其中43%的患者在治疗后重新返回了工作岗位。因此，很大一部分长久失能患者经多学科疼痛中心治疗后可重返工作岗位。2.节省失能赔偿费用我们能够根据在Flor等[8]meta分析中所涉及的3089名患者进行推算。在此样本中，共有1544名患者失业并且正在接受失能赔偿。通过多学科疼痛中心治疗后，有664名患者（43%）重新返回了工作岗位。如果这些患者每人节省350000美圆的失能赔偿，则失能赔偿的净节省金额将超出20亿美圆。固然，我们还可将这一推算办法进一步应用于每年在美国多学科疼痛中心康复方案中接受治疗的大概176850名患者。这样，1年内接受治疗的患者所节省的金额将达成13万亿美圆以上（176000/2×0.43×350000美圆）！在过去，就诊于多学科疼痛中心的患者普通是那些对保守疗法和手术治疗无效的患者。因此，“最容易”的问题早已被解决。这种选择过程造成了以下偏倚：即到多学科疼痛中心就诊的患者均存在最顽固的疼痛问题。除了疼痛综合征之外，这些患者同时还伴有药品依赖问题、情感障碍和日常生活破裂等。另外，患者在疼痛诊所治疗疼痛的平均时间在7年以上。因此，多学科疼痛中心在费用节省方面的潜力十分