外科病人的营养不良

外科病人的营养不良

副作用是指女性皮肤和粘膜组织发生变形和色素变化的慢性疾病。它以奇怪的瘙痒、破裂、疼痛和皮肤变化为特征。治疗困难，容易复发，给大多数患者带来严重疼痛。国外统计其发病率为1/300～1/1000,占外阴疾病的50%,检索国内近15年文献没有看到有关其发病率的统计资料。从幼年到老年均可发病,高峰年龄在50岁前后。本病为慢性病变过程,病程长短不一,长者可达数十年。到目前为止,针对此病的病因说法不一。迄今病因尚不明确,有关命名及治疗方法也未臻统一。本文就其病因、病理及诊疗现状作一概述。1营养非血管营养不良1975年国际外阴病研究协会决定使用慢性外阴营养不良代替外阴白斑、外阴白色病变、硬化性苔藓、原发性外阴萎缩、外阴干枯症等不同名称,并进一步分为增生型营养不良,硬化苔藓型营养不良及混合型营养不良。但此属病理学诊断,不利于临床分类,而且在病损组织也未发现明确的神经血管营养障碍。为此1987年国际外阴病研究协会又与国际病理学家学会共同讨论,采用了新的命名法:①硬化性苔藓;②鳞状上皮细胞增生(即增生型营养不良);③其他皮肤病:如各种特异性皮肤病引起的鳞状上皮细胞增生,包括扁平苔藓、银屑病、神经性皮炎、尖锐湿疣等。若同时有两种以上皮病变存在,则列出诊断。如硬化性苔藓伴鳞状上皮细胞增生,不再称为混合型营养不良。若出现非典型增生时,则属外阴赘生性鳞状上皮内瘤变(VIN)。2皮肤长期损伤不同组织类型患者病因不同,增生型可能与外阴局部潮湿及外来刺激反应过度有关,主要部位微血管损伤导致微循环及胶原生成障碍,局部营养缺乏,皮肤弹性减弱或消失;表皮角化亢进、变浅、基底细胞黑色素减少或消失致皮肤变白。总之,确切的病因不详,可能与下列因素有关。2.1外周血所见表1和2近年来,大量的研究证实硬化苔藓(LSA)的患者合并有免疫性疾病,并且其血清中的CD3、CD4、CD8及HLA-DR均有不同程度的变化。本病患者常有胃酸缺乏,恶性贫血,胃壁细胞抗体,甲状腺球蛋白及微粒体抗体阴性等。有10%的外阴硬化苔藓患者有自身免疫疾病,如甲亢、甲低、白癜风、糖尿病等。勾美图等发现外阴营养不良患者的补体系统CH50、C3、C4及B因子均明显低于正常妇女。给予患者局部应用胎盘多肽增加细胞免疫功能,增强巨噬细胞活性,治疗取得良好疗效。2.2阴血药中二氢睾丸酮的变化外阴营养不良的发病年龄在50岁前后说明卵巢功能改变及性激素环境的不稳定,可能是外阴营养不良发病的内分泌学基础。有研究发现外阴营养不良妇女有多种性激素水平发生显著变化,雌激素受体(ER),孕激素受体(PR)、雄激素受体(AR)均有不同程度降低,其中硬化萎缩型最低。另有研究表明患者病变组织及未发病组织表皮各层及真皮内均有不同程度的ER、PR、AR阳性率并且患者病变组织及未发病组织基底层ER、AR无或少于表皮其他各层。外阴营养不良患者血清中二氢睾酮的水平明显低于正常人,提示睾酮不足可能为发病原因之一,为用丙酸睾丸酮治疗硬化苔藓型患者提供了理论依据。而基底层性激素受体缺少,推测这是应用性激素不能完全治愈本病的主要原因所在。2.3皮肤组织中人egf含量的变化人表皮生长因子(EGF)是由53个氨基酸残基构成的多肽激素。刺激上皮细胞分裂、生长,影响各种角质细胞或纤维细胞的生长分化。唱捷等研究表明外阴营养不良皮肤组织中人EGF含量明显高于周围正常皮肤而后者又明显高于正常人外阴皮肤,提示外阴营养不良发病与EGF含量升高及其功能失调有一定的关系。外观正常的病变周围的外阴皮肤组织已具有潜在发病的可能。外阴营养不良的患者最初发病,多数是从局部的小病灶开始,逐渐发展至整个外阴。故推测在自身对照组的皮肤局部EGF含量虽已升高但尚与其他局部炎性介质处于平衡状态,而随着病程延长,局部刺激因子如损伤、炎症等持续存在以及局部EGF含量的升高达一定程度,病变逐渐显露扩大。2.4谷光甘肽及sod膏治疗紫外营养不良的疗效近年来认为外阴营养不良的发生、发展及其变化,均与自由基作用密切相关,当局部皮肤组织中的超氧化物歧化酶(SOD)和全血谷光甘肽(GSH)含量明显下降时,自由基便不断产生和积累。自由基的产生和增加对皮肤组织中的胶原纤维、网状纤维、弹力纤维的组织细胞以及血管、神经的生物大分子,如蛋白质、核酸、脂肪等进行强氧化性损伤,使皮肤组织的生理结构遭到破坏,新陈代谢发生障碍,营养代谢受阻,从而导致外阴营养不良。中国医科大学应用谷光甘肽及SOD膏治疗外阴营养不良取得了良好疗效。从而推测外阴营养不良的发生与自由基有关。2.5苔藓硬化患者hla-b40表达变化人类主要组织相容性抗原HLA,参与免疫应答遗传的控制。有报道表明硬化苔藓患者HLA-B40阳性率较高,临床也常见家族史的病例。近年,有人发现硬化苔藓患者的HLA-DQ7呈阳性。2.6皮肤基底层基因型的检测薛翔等利用细胞凋亡抑制基因BCL-2单克隆抗体及免疫组化LSAB法,发现BCL-2蛋白在正常外阴、皮肤基底层有弱阳性表达;在增生型营养不良、不典型增生及外阴癌组织中表达率有不同程度增高,与外阴硬化苔藓型和混合型营养不良有显著差异;而增生型与不典型增生BCL-2基因蛋白表达无明显差异(P>0.05);外阴癌的表达率最高。因而,推测增生型外阴病变的发病与BCL-2有一定的关系,但确诊需经病理检查。3诊断根据临床表现如症状、体征可作出临床诊断。3.1症状外阴瘙痒,以夜间为重;外阴因搔抓后皲裂、溃烂及疼痛;外阴萎缩阴道变窄而发生性交困难。3.2阴蒂阴蒂①萎缩型:疾病早期为外阴轻度萎缩,皮肤色素稍脱失,有时在大小阴唇沟间变淡白,小阴唇逐渐变薄,皮纹浅或消失。角化过度时呈白色霜样。进一步发展为双侧大阴唇,阴蒂变平,小阴唇部分消失或全部消失,后联合缩紧或会阴凹陷,弹性下降,阴道口狭小,可累及肛门,后联合发生皲裂,最后阴蒂系带粘连,包埋阴蒂,甚至尿道口。②增厚型:病情开始时皮肤表现为淡红色或褐色,表皮粗糙,有抓痕,有时发现皲裂,病区皮肤似皮革,隆起有皱襞或有鳞屑,湿疹样变,一般无萎缩或粘连。3.3组织病理学表现病理活检是唯一的确诊手段。光镜下见:①鳞状上皮细胞增生:主要病理变化为表皮层角化过度和角化不全,棘细胞层不规则增厚,上皮脚向下延伸。真皮浅层有淋巴细胞和少量浆细胞浸润。②硬化性苔藓:主要病变为角化过度,可见角栓形成;马尔匹基层萎缩;基底细胞液化变性;真皮上部胶原纤维显著水肿及纯一化变性;真皮中部炎症浸润,往往呈带状分布。电镜下可见:上皮细胞萎缩,细胞间隙增大(基底细胞间隙增大明显),细胞表面微绒毛与细胞间隙桥粒均减少,细胞内黑色素颗粒减少或消失,胞核周围有空泡形成。线粒体肿胀或发生空泡变性。真皮浅层中胶原纤维有不同程度的溶解或断裂,纤维母细胞减少或消失,硬化性苔藓伴鳞状上皮细胞增生。4局部病变的治疗目前有关外阴营养不良的治疗报道虽多但尚无特效及完全治愈的方法,药物治疗对控制瘙痒、改善局部病变或防止其发展均能取得较好的效果,但治疗需长期进行,并各种方法显效均较慢,停药后易复发。4.1一般治疗保持外阴清洁,衣着宽大,禁用肥皂或其他刺激性药物擦洗,避免用手或器械搔抓发痒处。4.2局部药物4.2.1中药补泻养肝中医认为此病归属于阴蚀,阴痒等范畴,认为多因肝郁克脾,脾湿健运,脾虚伤肾,寒湿凝滞于二窍,客于经络所致。故应用中药滋补肝肾,补肾健脾,温阴益气。文献报告有效率可达92.1%。4.2.2复配、以养肉酶等为原料的皮肤保健配方①0.0375%地塞米松乳剂中加已烯雌酚及5%二甲基亚砜,外用,每日两次。②局部应用1%～2%睾丸素油膏,每日两次。③2%丙酸睾丸酮鱼肝油软膏也可缓解瘙痒,但有阴蒂肥大及性欲增加的副反应;皮质类固醇激素能达到止痒,但长期应用反而使皮肤粘膜萎缩。以上几种治疗总有效率为99.48%。④勾美图等应用胎盘多肽对94例患者进行外阴局部皮内注射,每日1次。单侧病灶注射2ml,双侧病灶各注射2ml,10次为一疗程,连用三个疗程治愈率64.9%,有效率为100%。4.2.3普鲁卡因局部多点治疗,每有5个点,及其他学药单次给药后,每有10个提供10个提供的疗效用5-FU进行治疗,5-FU50mg加0.5%～1%普鲁卡因,局部多点治疗,每次3～4点,最多不超过5点,隔日1次,10次为一疗程,每疗程间隔7～10天,最少一个疗程,最多为5个疗程,可有87.5%的有效率。4.2.4离子激光法ars①血卟啉衍生物12.5mg加0.5%普鲁卡因20ml作皮内注射,并同时用Ar+,离子激光(波长4880和5145A),功率(光纤输出端)600mW,距皮肤约10～20cm,每次30min,间隔24～48h,共3次。②维生素B12及普鲁卡因长强穴注射并结合波姆光治疗。4.2.5sod唇膏联合双侧联合用药组尹菊等应用谷光甘肽注射液做外阴病灶局部点状皮下注射,单侧病灶注射10mg,双侧病灶各注射10mg,然后在病灶处敷以SOD软膏,用红外线照射20min。每日1次,10次为一个疗程,共3个疗程。每疗程之间间隔5～7天,总有效率96.9%。4.3脱敏药物治疗瘙痒症状严重者可以用镇静剂、安眠和脱敏药物加强疗效。也可以应用中药黄芪、丹参、鸡血藤、白鲜皮、赤勺、桃仁、刺蒺藜、僵蚕、木香等制成药丸内服。4.4手术治疗手术治疗有50%的复发率,故反对应用手术治疗。5生计型阴性营养不良组织中增殖细胞核基因型的检测早期文献认为外阴营养不良,具有恶性潜能,癌变率高达10%～15%,近年国内文献报道癌变率为0.7%,主要为增生型