风湿性疾病总论(七年制)

风湿性疾病Rheumaticdiseases定义

风湿性疾病是指以内科治疗为主的，泛指影响骨、关节、及其周围软组织，如肌肉、滑膜、筋膜、神经等的一组疾病。(Rheumaticdiseases)流行病学调查

（以16岁以上人群为例）类风湿关节炎为0.32%~0.36%强直性脊柱炎约为0.25%系统性红斑狼疮约为0.07%原发性干燥综合征约为0·3%骨性关节炎在50岁以上者可达50%痛风性关节炎也日益增多风湿性疾病的分类弥漫性结缔组织病(diffusedconnectivetissuediseases)Rheumatoidarthritis(RA)Juvenilerheumatoidarthritis(JRA)SystemiclupuserythematosisSLESystemicsclecosisSScSjogrensyndromeSSInflammatorymyopathiesPolymyositisPMDermatomyositisDMMixedconnectivetissuedisease（MCTD）OverlapconnectivetissuedisseaseUndifferentiatedconnectivetissuedisseaseUCTDNecrotisingvasculitis

风湿性疾病的分类与脊柱相关的关节病强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis)

赖特综合综合征（Reiter’ssyndrom）、银屑病关节炎(psoriaticarthritis)

炎性肠病关节炎(enterpathicarthritis)

未分化脊柱关节病骨关节炎(osteoarthritis)－退行性病变感染所致风湿性综合症（arthritisrelatedtoinfection）--风湿热，反应性关节炎与代谢、内分泌相关痛风（gout）、假性痛风(pseudogout)与肿瘤、神经血管疾病相关:--滑膜瘤、神经性关节病骨与软骨病变：骨质疏松其它纤维肌痛症、脂膜炎、结节红斑等强直性脊柱炎弥漫性结缔组织病的共同特点属非器官特异自身免疫病

与感染的关联：分子模拟交叉反应与遗传的关联：HLA及HLA以外的多个基因异质性疾病病程大多呈慢性、反复发作、进行性的病程，导致残疾和死亡侵犯多系统、多器官的疾病对糖皮质激素的治疗有一定反应病因病因不明,普遍认为感染可能是重要的发病因素。

RA、SLE等发病与病毒感染

风湿热与溶血性链球菌赖特综合征与肠道、泌尿道感染白塞病可能与结核感染有关遗传因素很多风湿性疾病特别是结缔组织病都发生于一定的遣传背景人群中，遗传与患者的易感性与疾病表达密切相关异质性(Heterogenous)病因不同遗传素质不同发病机理过程不全相同病程、临床表现轻重、类型不同对治疗反应等不尽相同发病机制的研究现状RA对HLAⅡ类分子的研究：

HLA-DR（DQ\DP）,DR片段—体内的自身抗原“共享表位”假说（HLA-DRß1抗原结合槽）对超抗原的研究：超抗原—一类可直接和T细胞受体及HLA结合的细菌和病毒的小分子蛋白质对细胞表面分子及致炎因子的研究：

T细胞亚群—Th1/Th2和T细胞受体（TCR）致炎因子—TNFa

对RA的发病机理进一步提出了“分子摸拟假说”T细胞与HLA-抗原复合物结合时的“模糊识别假说”“分子摸拟假说”：

细菌或病毒（如TB、大肠杆菌、EB病毒蛋白质中的一段共同序列QK/RRAA交叉免疫反应关节软骨的糖蛋白、Ⅱ型胶原蛋白、

HLA-DR4/DR1抗原中的QK/RRAA“模糊识别假说”：

同一种抗原可被多个HLA表型识别-------“宽松”的结合同一HLA分子又可分别结合不同抗原

T细胞识别病理风湿病的病理改变有炎症性反应及非炎症性病变，不同的疾病其病变出现在不同靶组织，由此构成其特异的临床症状。（一）炎症性病变：（1）RA：滑膜炎；（2）AS：附着点炎；（3）SS：唾液腺炎、泪腺炎；（4）PM/DM：肌炎；（5）SLE：小血管炎；（6）血管炎病：不同大小的动静脉炎；（7）痛风：关节腔炎症；（二）非炎症性病变：（1）OA：关节软骨变性；（2）SSc：皮下纤维组织增生风湿病的诊断

-----病史风湿病与关节痛关节痛的询问：始发的时间OA—老年RA—中年风湿热—青年性别SLE、RA—女性AS—男性起病缓急痛风—急性RA、AS—缓慢痛的程度痛风—剧烈RA、AS、SLE—可耐受部位RA—腕、PIP、MCPOA—DIP痛风—第一跖趾关节单关节或多关节单--感染性关节炎、痛风多--RA痛的演变是否畸形是否对称RS、银屑病关节炎—不对称RA—对称对治疗的反应秋水仙碱特效—痛风关节痛的鉴别：见表9-1-3风湿病的诊断

-----体检全面的体格检查体温、脉博、血压、口、眼、耳、鼻、皮肤、粘膜、淋巴结、心肺、腹部、神经系统肌肉、关节检查肌力、肌萎缩、关节肿胀及压痛程度、活动度、脊柱、晨僵等风湿病的诊断

-----实验室检查（1）血液检查自身抗体抗核抗体谱（ANA）：ANA,抗ds-DNA,抗ENA谱类风湿因子（RF），APF,AKA,CCP---早期RA诊断中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）抗磷脂抗体（抗心磷脂抗体、狼疮样抗凝物质、梅毒血清假阳性）血细胞抗体（Coomb’s试验、白细胞抗体、血小板抗体）免疫球蛋白及补体、HLA检查：HLA-B27—血清阴性关节炎、

HLA-B5—白塞病、

HLA-B13—银屑病关节液检查

鉴别炎症性、非炎症性、化脓性的关节炎关节液都要作白细胞和分类的计数:非炎性关节液:WBC<2000×106/L,N<25%炎症性关节液:WBC>20000×106/L，N50～75%;化脓性关节液不仅外观呈脓性且WBC>50000×106/L,N>75%------实验室检查（关节液检查）正常非炎性炎性化脓性肉眼清亮透明清亮黄色清亮或混浊黄色混浊黄白色粘性很高高低很低白细胞<0.15*109<3*1093~5*10950~300

*109中性粒细胞<25%<25%>50%>75%自发凝集无有有有糖浓度接近血糖接近血糖低于血糖明显低于血糖细菌涂片阴性阴性阴性可找到培养阴性阴性阴性可阳性自身抗体I．抗核抗体谱(ANAs)

指抗细胞核的不同成分的抗体——包括抗DNA、抗组蛋白、抗非组蛋白、抗核仁抗体四大类。ANAs阳性的患者要考虑结缔组织病的可能性，但老年人或其他非结缔组织病的患者，血清中可能存在低滴度的ANAs。

Ⅱ.抗ENA抗体谱

其中抗非组蛋白抗体，是指抗不含组蛋白，而可被盐水提取的可溶性抗原抗体，通常称抗ENA抗体ANA免疫荧光法

以鼠肝细胞核或人喉癌细胞（Hep-2细胞）作抗原时该抗体（1抗）可与之结合，再加入荧光标记抗人IgG（2抗）后可产生黄绿色荧光免疫荧光法—ANA四种核型ANAs的分类抗DNA抗体抗组蛋白抗体抗非组蛋白抗体抗ENA抗ENA多肽自身抗体2.类风湿因子（rheumatoidfactor,RF）

RF是针对变性IgG的一种自身抗体，主要存在于类风湿性关节炎患者的血清和关节液内。

RA的RF阳性率>70%,但SLE、干燥综合症等可阳性,甚至慢性活动性肝炎、某些感染性疾病也可出现阳性

RA血清学诊断的进展

1956年RF（类风湿因子）

1964年APF（抗核周因子）

1979年AKA（抗角蛋白抗体）

1989年抗RA33抗体

1994年抗Sa抗体

2000年抗CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）自身抗体3．抗磷脂抗体(APL)

狼疮抗凝物(LAC)

抗心磷脂抗体(ACL)抗β1-糖蛋白抗体

血小板减少、自然流产、血栓形成加高滴度抗磷脂抗体阳性称为抗磷脂综合症。

SLE30~40%ACL阳性，有网状青斑可达80％阳性自身抗体4.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)（antineutrophilcytoplasmicantibody）

韦格纳肉芽肿、显微镜下多动脉炎、变应性嗜酸性肉芽肿血管炎（Churg-Strauss）c-ANCA（胞浆型）PR3见于wegener肉芽肿（肉芽肿性多血管炎）P-ANCA（核周型）MPO(髓过氧化酶)见于新月体肾炎、Churg-Strausssyndrome、显微镜下血管炎;-----病理检查PM/DM—皮肤肌肉活检pSS—唾液腺（小唇腺）、结膜活检RA—滑膜活检SLE—皮肤狼疮带试验、肾活检痛风—痛风石查结晶------放射线检查RA—腕指关节片、