第二章 中医误诊原因

第二章中医误诊的医生原因

第一节中医误诊的医生原因就诊断而言，医生是主体，即“工为本，病不标”。事实证明，临床大部分误诊现象与医生的医德医风、基本素质，尤其是专业素质关系密切。一、医生的医德医风德为术之首，术为医之基。医术是治病的手段，而医德是医术的载体，是医术得以正确运用的保障。临床发现，50%以上的医疗纠纷是由于医生的医德医风问题导致误诊、误治所引发的（如错切子宫等）。分析之主要表现在以下几个问题。（一）心存不仁（医者仁术）即仁爱、仁慈。就是现在所说的人道主义精神，这是作为一名医生必须具备的基本德性，只有存仁心济世之心，时刻以人道主义精神严格要求自己，杜绝名利，不计得失，不分贵贱美丑，一视同仁，视病家之者为己事，才能减少误诊误治之发生。面对富贵权豪之则露眉之象，而对贫寒困苦则鄙视之貌、均可致误。（二）精神不专即凡诊病施治，必须严肃认真，一丝不苟，切忌精神不专，志意不理，粗心大意，敷衍塞责，只满足花言巧语，装腔作势，或漫不经心应付了事，如是何谈“视死别生”呢？精神不专、志意不理是导致误诊的重要原因。（三）作风不端（趋于名利）

医疗作风是医务人员在医疗活动中的表现出的态度和行为，是世界观、事业心和责任感的外在表现。良好的医疗作风会提高临床诊断的正确性和医疗效果，而那些从私利出发，视诊疗技术为商品，侍技勒索钱财，捞取名利者，焉何不引起误诊误治呢？（四）骄傲自满

历代有成就的医学家都是谦虚谨慎，实事求是的。叶天士十年之内拜师十七位，孙思邈闻人有长，不运千里，伏膺取决等，无不彰显出虚怀若谷，对医术日益精进的精神，骄傲自满自以为是，乐于根据自己的想象作主观性的解释和决断，常常容易误诊。（五）迷信鬼神

《内经》云：“拘于鬼神者，不可与言至德”，中医学属自然科学，而且文化底蕴很深，只有加强基础医学知识的学习和广泛阅读医学文献，培养唯物辩证法的思维方法，坚持科学的态度、实事求是才能对复杂的疾病作出正确的诊断。”“信巫不信医”的思想是要不得的。二、医生的基本素质

《内经》云：“非其人勿教，非其真勿授”，不仅说明了医学是一门特殊行业，亦表明了对业医者素质的特殊要求，不适合做医生的人，就不能传授其医学知识，以杜绝破坏医德，危害社会。1.仪表

仪表是一个人的外在形象（包括相貌、装着、风度、神态等）。医生个人的气质、涵养通过仪表体现出现，在某种程度上反映着一个人的内心境界，临床上要求医生仪表庄重大方，既严肃而又不拒人于千里之外，和蔼而又不轻佻（轻薄），如此方能取得病人的信任而有助于获得完整、准确的病情资料，以减少误诊之发生。（衣衫不整——“不严谨”，过于时髦——不学无术）2.性格

性格是一个人的个性特征，是在长期的学习、工作和生活经历中形成的，每位医生都有各自独特的性格。是沉稳、热诚、有涵养的良好性格，还是急躁、傲慢、主观等不良性格，直接影响着病情资料的收集和病情的判断，应该说良好的性格是一个医生应当具备的基本素质。因此，职业的特殊性要求每一位医生从一开始要注意良好性格的培养。（一）职业素质3.表情

表情是表现在面部或姿态上的思想感情，也是心理状态的反映，病人常常通过医生的表情来预测自己的病情，并通过医生的表情来评价医生的服务态度和技术水平。应属是不容忽视的误诊原因，因此在诊断过程中医生应当以和蔼而可失严肃或庄重而又热心的表情对待病人，过分严肃、惊慌失措的表情必然会导致误诊的发生。4.语言语言与误诊的关系主要表现为医生与病人在语言交流方面相互存在的误差。文明、得体、谦和、有礼貌的语言，可能化为巨大的精神力量，不药而效，相反，言词粗鲁，常使人气愤再如使用医学专有术语（里急后重）及地方性方言等，（信息传递途径：词语、表情、肢体语言）（二）心理素质1.粗心大意

医学是一种特殊行业，特殊行业就需有特殊的心理素质，胆大粗心，不仅不能取得病人的信任，而且难以获取完整的病情资料应是误诊的主要因素，医者既胆大又心细，临床时方能洞察精微，谨慎从事而不易致误，尤其对表里易蒙，寒热易混，虚实易淆，阴阳易蔽者。2.固守成见中医强调个体化治疗，强调因人、因时、因地制宜，恃才，恃学、恃识和固守成见的做法。甚至自恃所谓“家藏秘学秘方”不进行新知识的学习，将误人不浅。尤其是疾病谱不断变化的情况下，只有通常达变的医，才能明性命吉凶之数，处虚实之分，是顺逆之理：依疾量药，对病者给以正确的治疗。（三）人文素质

人性是由生物属性、心理属性和社会属性构成的，它们互相依存、制约、渗透和转化。人的文化活动和社会活动以及由此建立的各种关系，在人性活动中占主导地位，而医学不可能这种人性活动而单独存在、作用和发展。医生人文素质的高低影响着医生的诊疗水平。我们只有广泛涉猎群书，不断更新知识结构，提高自己的文化素质修养，如上知天文、下知地理，中知人事等，才能于医道无所滞碍。三、医生的专业素质

诊断是医生能动地运用已有专业知识和经验具体地认识患者某一疾病的过程。精湛的医术是正确诊断的前提，医生的专业素质低下是引发误诊的重要原因，专业素质方面的原因主要有：（一）理论功底薄弱

1.基础理论不精，基本功太差。《医学集成》中说“医之为道,非精不能明其理，非博不能制其约”。不要认为“中医主要凭经验”而把精力花费在看验方、抄验方上。（带教发现）

2.临床基本功不扎实（四诊），如问诊缺乏技巧，主次不分；辨证的逻辑思维和分析能力差。重点把握不准确等，都将会引起误诊。（二）经典研习不深

重视经典的钻研是提高中医专业素质和辨证论治水平的重要途径。诚如中医名家深有感触地说：“对经典著作及各派的代表著作反复精读，乃是古往今来有所建树的医家卓有成效的途径之一（《内经》、《伤寒》、《金匮要略》、《温病条辨》）”（三）实践经验不足

正确的诊断是理论与经验有机结合的结果，中医理论的形成很大程度上是对长期经验的不断总结。因此实践经验在中医临床活动中占有重要地位。经验不足常常为临床疾病的复杂性所迷惑而导致误诊。误诊率基层高于地市，地市高于省城，其中重要的原因就与医生的理论知识水平的高低和实践经验的多少有关。当然我们也反对绝对“经验化”。（四）临床思维能力低下

临床思维的偏差是导致误诊的主要原因之一，已日益成为广大医务工作者的共识。然而，要掌握正确的临床思维并非易事,不可能一蹴而就。这是医学领域内的一个重大课题。包含着很多理论问题，涉及医学辨证法、逻辑学以及医学心理学等，尤其是中医的临床思维活动是不同于西医的。它是对中医临床活动的主体——中医师临床认知、判断、决策、验证等一系列思考活动的高度概括。它不是主要依靠科学技术、知识来认识、处理健康与疾病的问题，而是依靠外部的直接观测，在中医特有的思维结构指导下进行系统考察和辨证思维，通过对疾病事实和患者个体因素、环境因素等方面的相关分析来提示疾病的本质的。

病家原因主要是指患者在陈述自觉症状时，因受主、客观因素的影响使临床资料失真所造成的误诊现象。主要表现为：一、病家的主观因素（一）夸大病情一般来说，患者的陈述的病情是真实、客观的，但是病人来自不同的社会阶层和家庭环境，就诊时，其心态（恐病）、愿望（保健）和目的（索赔）也不尽相同。比如工伤或因人际纠纷致伤者往往歪曲病史，夸大甚至编造伤情。若失于审慎，常常导致误诊。第二节中医误诊的病家原因（二）讳疾忌医害怕疾病，向往健康是人之常情。在现实生活中，确有一些人明知自己患了某种疾病，出于种种原因（经济、工作、提干等）迟迟不去就诊，即使就诊，也往往力求回避（如乳房病变、乙肝等），最终导致漏诊（扁鹊见齐桓侯的故事）。（三）盲目就医病急乱投医，选医缺乏针对性，忽略了医学分科越来越细和专业性强的特点。（医生原因）迷信专家、权威，忽视了老中医、专家的相对性和局限性，把专家绝对化（勾自卫案例），甚至治疗无效或加重的情况下，仍不更医。（四）崇信巫术“病为本，工为标”，如果病人一味迷信歪理邪说，拒绝科学，则医生再高明，亦无济于事，现实生活中，此现象并不少见。“信巫不信医，六不治也”。二、病家的客观因素（一）感觉、表达能力差病人感觉的灵敏度、耐受能力、文化素质、表达能力、逻辑思维能力、就诊动机等的差异，直接影响所提供资料的准确性，如少气与短说不清等。同样的疾病，年龄不同，陈述有别，如：●青年人——陈述准确，能抓中心，但易带有夸张性●老年人——准确性差，陈述凌乱，但常常较为隐蔽。（二）混淆中、西医概念

由于现代医学的普及，西医的病名越来越为人们所理解和接受，有些人会直接把西医诊断告诉医生。结果医生容易因先入为主的观念而致误诊。如“抗○”、血沉升高即称“风湿痹痛”。（三）体质因素不同●体质强壮者——耐受能力强，症状隐蔽，多不在乎，往往轻描淡写●体质虚弱者——耐受能力差，症状明显，高度关心，常常过分描述三、病家对医生的影响（一）秘患试医●试图推测医生的医术高明与否而一言不发。如“以脉试医”等●有难言之隐而有意隐瞒病史，如未婚先孕●服药后病情得以掩盖，如腹痛……。（二）未病先药所谓“久病成良医”者，常因对药物的一知半解而自购药物，结果掩盖了其他病情。（三）趋补厌攻生活水平的提高，商品广告的宣传，致使一些人养成了喜补厌攻的风气，当知“凡药三分毒”，妄服人参而亡“可以无恨”，甚至医家亦视人参为“邀功避罪之圣药”。殊不知擅服补药，可以贻误治疗时机，掩盖病情，最终引发误诊误治（滥用保健品）。第三节中医误诊的护理因素护士虽然不参与疾病的诊断，但由护士所提供的临床资料具有更直接、更系统、更全面的特点，所以，对疾病的诊断具有重要的参考价值。中医误诊的护士原因主要有：一、缺乏中医基本知识大多护士并没有从根本上改变其知识结构。对中医了解较少。以至于在导诊、护临床观察和日常护量工作等方面不能为诊断提供有效的支持。如对发热的认识等。二、思维模式存在偏差仍然局限于以现代医学分析，忽略了整体观念和辨证施护，如切脉只计次数等。三、忽略疾病动态观察

现代中医临床的常见模式是医护合作。而不是被动地执行医嘱。其工作性质使护士比医生有更多的时间和机会与病人接触。能较早获得发病的第一手资料，如发病诱因、起病方式、症状变化、体征出现的顺序和发展规律，尤其是具有鉴别意义的体征。反之即可致误。四、缺乏人文关怀现代整体护理的新观念要求护士必须是一个人性丰满的人，才能把病人看成一个人而不只是疾病的载体。心理性疾病的真正诱因只有通过护理才能发现。

对临床诊断将产生一定的影响，尤其对儿科、昏迷的患者更为重要。如癫痫、胸痹病人，其发作时

护士能否及时、准确、全面地将患者病状向医生描述与缓解期的临床表现有很大差别。其发病之诱因、病史、发作时病状的描述对诊断就十分重要。如果护士所描述的有误，就容易产生误诊。五、报告病情不准第四节中医误诊的临床原因

临床致误居各种致误原因之首，如果说是因为缺乏直观和量化为依据的话，不若说主要是缘于中医自身固有的特点，即医生对临床资料收集和判断的直觉和感悟造成的，主要表现在：一、四诊致误（一）望诊

望诊是认识客观事物中的重要手段，是获取客观信息的主要途径。其不足表现在：

1、病人客观表现不足●某一局部异常，整体变化不著，如黄疸。●疾病早期，症状不典型，如真心痛。●疾病处于潜证期（未病）。如代谢综合症。2、医生缺乏洞察力●不知望诊要妙，即“以神会神”、“以泽统色”等●不与病情相参，重视共性而忽视个性。如排出物黄色但不主热等。●缺少参照体系，如舌体胖大与瘦小等。标准粗糙、朴素。●缺乏分度标准，如淡白、白光白、苍白三者之间当如何界定。（二）闻诊闻诊是现代中医临床中最易被遗弃的诊法之一，是造成误诊的主要因素。主要表现在：

1、缺乏客观依据●靠感悟或想象，如顿咳终未如作“鹭鸶之声”。不知道鹭鸶为何物？更不理解“鹭鸶之声”。●描述理解困难，如少气与短气。

2、缺乏足够重视●因不易掌握，弃而不用，如声音清浊、锐钝、气味腥臊，咳声高或低，谁人常问？排泄物之味，谁又去嗅等。●不够重视，如《中药新药临床指导原则》中有关咳嗽的半定化中尚未论及咳声之高低的判定。（三）问诊正确的询问病情对诊断十分重要，是当前中、西医均较重视的诊法之一，致误原因主要有：

1、主诉界定不准●忽略了患者的陈述会受主观因素的影响。如“带状疱疹”之早期疼痛，易与既往腰痛相混。●忽略了患者表达能力的差异。如胃痛与心痛不分，心性喘咳。2、现病史不完整●以偏概全，夸大其非本质性症状。如肠痈初期之胃脘痛，绝经前的诸证等。●遗漏病史，尤其新旧病史交错时，如既往有月经周期乱的妊娠恶阻，药疹等。●意外因素干扰。如外伤睑肿与痄腮。3、现在症欠审慎●临床资料问诊不全。忽略了不同症状间的联系。如胃只说胃的症状，而不说脘痛与胁痛的情绪关系。●不能细审类似表现。如肝、肺、肾阴虚均可表现为五心烦热，但找不到不同之处。●任意取舍不一致的症状。如阳明腑实证中的“热结旁流”。●不能明辨证候真假。如寒热真假、虚实真假等。●不能及时捕促变化之病情。如热证转化为寒证等。

（四）切诊是中医最具特色的诊法之一，然而亦是造成误诊与否的关键，如：1、错误认识●认为诊脉可以决死生，处百病，因而过于推崇。●认为诊脉玄妙难知，不足为凭，因而提出脉诊可有可无2、脉理不精●对脉象特征把握不准，如涩脉的特征是形细、来迟，来往限涩不畅，脉势不均（脉力、脉形、脉律均不一致）。●对脉象形成原理不明，如论脉不与虚实寒热病性互参。●疏于脉象鉴别，如脉“结代”应当属错误的提法。3、体会不深●表现出极大的随意性，如见肝病就写脉弦。●视诊脉为做样子4、不知从舍●不知脉有真假之变●不明脉症顺（一致）逆（不一致）之化。5、忽略按诊●过分强调脉诊，故步自封。●只衷中不参西，解剖定位认识不足。●以问代按，不负责任。二、辨证致误辨证是中医学的特色与精华，是学习中医学的难点，自然也是临床最易致误处。主要表现为：（一）套用西医理论

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