第七章 医疗保险

第七章医疗社会保险

陈静

一、医疗社会保险概述1、医疗保险的概念这里所讨论的医疗社会保险主要是基本医疗保险，区别于商业医疗保险和补充医疗保险。医疗保险是由国家立法，按照强制性的原则筹集和运用医疗资金，保证人们公平的获得适当的医疗服务的一种制度。医疗保险与养老保险、失业保险共同构成社会保障的三大主要项目。2、医疗保险的产生和发展医疗保险起源于中世纪晚期的欧洲，当时的基督教会为贫困病人建立了慈善医院，手工业者自发成立了行会组织，会员定期缴纳会费，行会筹资帮助生病的会员渡过难关。18世纪末19世纪初，民间保险在欧洲发展起来。主要是在行业或社区的基础上，由消费者自愿成立基金会或互助组织，共同筹资，为会员偿付医疗费。这些早期的自愿性互助行为是现代医疗保险制度的雏形。1883年德国政府颁布了《疾病保险法》，标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。继德国之后，奥地利在1887年、挪威在1902年、英国在1910年、法国在1921年也相继通过立法实施医疗社会保险。二战后，英国、瑞典等西北欧国家宣布建立福利国家，面向工薪劳动者的疾病医疗保险被普遍性的高水平的国民保健制度替代。初此之外，大部分国家都逐步建立了自己的医疗保险制度。

3、医疗保险的特征(1)待遇支付形式为非定额费用补偿。医疗保险是一种医疗费用补偿机制，这种费用补偿待遇与缴费多少无关而与医疗费用直接相关，即患者获得的费用补偿不是取决于其缴过多少医疗保险费，而是取决于病情、疾病发生的频率以及实际需要。不同于养老、失业保险实行标准的定额支付，而是依据每个患者疾病的实际情况确定的。(2)补偿期短但受益时间长。由于疾病发生具有随机性，因此，医疗保险提供的补偿具有不确定性，一次疾病的时间通常不会太长，从而每次补偿期较短。由于人的一生中难免生病，所以，医疗保险不仅惠及所有参加保险人员，而且自参加保险之日起将伴随一生，是受益时间最长的社会保障项目。(3)涉及关系复杂。医疗保险涉及政府、用人单位、医疗机构、社会保险机构、医药机构和患者个人等多方之间复杂的权利义务关系，因此，医疗保险制度的有效性不仅取决于其本身的科学、合理性，同时与公共卫生资源的合理配置、医疗卫生体制、医药流通体制等紧密相连。(4)待遇支出的不确定性。由于医疗关系十分复杂，患病时每个人的实际医疗费用无法事先确定，支出多少不取决于疾病的实际情况，医疗处置手段、医药服务提供者的行为甚至可能的道德风险等都会对医疗费用产生影响，因此．医疗保险待遇的支出具有很大的不确定性。

二、医疗保险的基本内容1、医疗保险的当事人医疗保险的当事人，包括：政府、医疗保险机构、医疗服务方、被保险方和雇主政府：在医疗保险中，政府通常有如下责任：推动医疗保险立法，并根据法律制定相应的政策；规划和构建医疗保险体系；监督医疗保险运行，纠察医疗保险中的失范行为；提供社会医疗救助，发展公共卫生事业；必要时对医疗保险给予相应的财政支持，以及对医疗服务与医药产品进行计划调节。医疗保险机构：医疗保险机构是具体经办医疗保险事务并管理医疗保险基金的机构。在大多数国家，医疗保险机构是公营机构，但也有由雇主及劳动者代表组成自治管理机构的。如德国。在实践中，医疗保险机构要接受政府行政主管部门的管理与监督，其承担的主要职责是管理具体的医疗保险事务。医疗服务供给者：包括医院、医生和药店。被保险人：被保险人既是享受医疗服务的权利主体，也是承担缴纳医疗保险费的义务主体。雇主：雇主是医疗保险缴费方之一，在医疗保险关系中是单纯的义务主体。在不同国家，雇主和劳动者个人分担医疗保险的供款责任是一般的做法，政府则视情形加入其中。2、医疗保险基金的筹集医疗保险的财务机制与养老保险类似，也可以分为现收现付制、完全积累制和部分积累制三种情况，但大数国家选择的是现收现付制。医疗保险基金的筹集渠道，主要有雇主与雇员缴费、政府税收及其它方面的收入等。医疗保险基金的筹集方式：主要有两种：一是固定保险费金额，即确定一个固定的额度征集医疗保险费；二是与工资或收入挂钩，即按照被保险人的工资或收入的一定比例征集医疗保险费等。最常见的是与工资或收入挂钩，即工薪税的方式。这种方式的优点在于：考虑了每个人的支付能力，使得每个人都能支付得起医疗保险费；有利于控制医疗保险基金与工资收入的相对水平；有利于建立随工资水平变化而相应调整医疗保险筹资水平的自然调整机制。而且由于社会人群收入差别的拉大，这种筹资方式的收入再分配意义更加明显。3、医疗保险的支付方式医疗保险的支付方式从总体上说可以分为后付制和预付制，前者指按照服务项目付费；后者有总额预算包干、安人头付费、按病种付费、工资制等方式。不同的支付方式对费用控制、服务质量及管理的要求不同。⑴按服务项目付费指医疗保险机构根据医疗机构上报的医疗服务项目和服务量向医疗等机构支付费用，它属于事后付费。这是最传统、应用最广泛的支付方式。这种付费方式具有实际操作方便、适用范围广等优点，但也存在一些缺点，即由于医疗机构的收入同所提供的服务项目、数量直接相关，医疗机构因此具有提供过度服务甚至虚报的动机。同时，第三方付费的事实也使医患双方缺乏费用控制机制，从而容易造成医疗资源浪费等结果。⑵按人头付费指由医疗保险机构按合同还规定的收费标准，根据医院或医生服务的被保险人数，定期（如一年）向其支付一笔固定的费用，在此期间，医疗机构负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再另行收费。按人头付费实际上就是一定时期、一定人数的医疗费用包干制。优点是，由于医疗机构的收入与被保险的人数成正比，与提供的服务成反比，结余归自己，超支自负，就产生了内在的成本制约机制，从而有利于医疗费用的控制和卫生资源的合理利用。缺点是可能会产生减少服务或降低服务质量的现象。美国、意大利、丹麦、荷兰等国采取的就是这种方式。⑶总额预算制是指医疗保险机构通过对服务地区的人口密度、死亡率、医院的规模、服务数量和质量、设备设施等情况进行综合考察和测算后，按照与医院协商确定的年度预算总额支付医疗费用的方式。即确定一个总的医疗费用预算额度，在一定的时期内（通常为一年），医疗服务机构在完成规定的医疗服务范围、数量和质量（的情况下，不论医疗机构的实际费用是多少，保险方都按预算总额支付费用，通俗的说就是大包干。特点是医疗机构必须为前来就诊的被保险人提供合同规定的服务，自负盈亏。代表国家有英国、加拿大、澳大利亚等。⑶按病种付费是根据国家疾病分类法，将住院病人的疾病分为若干组，每组又根据病情轻重程度分为若干级。同时将住院病人的疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，对每一组的不同级别分别制定价格标准，按照这种价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付。简单的讲，就是按照诊断的住院病人的病种进行定额支付。优点是可以激励医院为了获得利润而主动降低成本，缺点是难以在水平不同的医院、服务项目、质量及病例的组合中建立准确、恰当的分类系统，尤其是当诊断界限不明显时，容易诱使医生令诊断升级，以获得较多的费用支付。而且标准复杂、调整频繁、管理成本高。案例：新医改启动按病种付费制度,利益分配重新划分

2011年5月1日起，北京、成都、河南等地区将开始实行按病种收费的定价方式改革。这是我国新医改当中，医疗服务定价机制改革的重要举措。今年4月8日，发改委、卫生部下发了《关于开展按病种收费方式改革试点有关问题的通知》，启动了全国范围的按病种收费方式改革。按病种付费意在控制医药费用不合理增长，是国际上较为认可的付费机制，但在我国仍处在探索阶段。“开展按病种付费方式改革，意在促使医疗机构建立成本约束机制，规范医疗机构临床诊疗行为，从而达到控制医药费用不合理增长、减轻患者负担的目的。”北京大学公共卫生学院教授周子君说。按项目付费制度被认为是医疗费用过快上涨的原因之一长期以来，在我国医疗付费机制中占据主导地位的是按项目付费制度。这种“后付制”的优点是操作方便，但由于医疗机构的收入与其提供的服务项目数相关，其很有可能以过度医疗服务和诱导需求来增加收入。这也被认为是医疗费用过快上涨的原因之一。今年4月，国家发改委和卫生部启动了按病种付费的定价制度改革。简而言之，医疗服务按病种收费是指医疗机构提供医疗服务过程中，以病种为计价单位收取费用。北京市早在1993年就已经开始了按病种付费制度的研究工作。2003年，北京市医疗保险中心选取阑尾炎作为单病种付费改革的试点。操作方法是，参保人员因患急性阑尾炎在定点医疗机构住院实施阑尾切除术治疗，医保部门确定三级定点医疗机构的标准为3100元，其中医疗保险基金支付2263元，参保人员自付837元。一旦医院的诊疗费用超过3100，由医院自身承担额外费用。随后，北京市开始探索根据年龄、性别、疾病严重程度、住院天数等因素把病人分入诊断相关组、医保机构确定给予医院的补偿标准。这也就更接近国际通行的制度，即所谓DRGs，在我国则被通称为按病种付费。实行按病种付费制度需要配套实施临床路径管理体系按病种付费这种打包付费方式的弊病之一就是容易导致医院减少必要的服务，导致医疗服务质量下降。从国外实行DRGs管理的操作经验来看，实行这项制度需要配套实施临床路径管理体系。”北京大学人民医院是北京市实行按病种付费制度改革的试点医院之一。2009年3月，北大人民医院成立了DRGs工作组，专门负责按病种付费制度的研究。在推行临床路径管理的初期，人民医院遇到了诸多困难。如临床路径执行不便、难以触及复杂的病例、文件系统复杂等。为此医院想了很多办法，如建立学习型临床路径管理应用信息系统等。根据国际管理经验，实行DRGs后，还可能出现医生诱导患者住院、手术，或者分次诊疗赚取不正当利益等行为。人民医院针对这个问题建立了全程质控系统和与收支结余脱钩的绩效奖励措施。质控系统包括事前提醒、事中监测和事后检查三个部分，共设88个质控点。例如对三日确诊、术前住院日、医院感染等指标可及时采集、反馈，实现环节控制。在考核方面则建立了个性化的以工作效率为主的考核指标和周期。例如，内科系统主要考核出院人次与主要病种出院人次。按病种付费需要医院利益再调整，医疗保险部门的权力和利益也需改变按病种付费需要医院在技术方面做大量的准备工作，也需要对医院与医保部门之间关系进行重构。中国经济体制改革研究会公共政策研究中心的研究报告指出，按病种付费需要医院的利益再调整，也关系到医疗保险部门的权力和部门利益的改变，因此按病种付费改革需要相关部门的配合。前述研究报告认为，医疗机构和医保部门之间的博弈过程，需要经过两三年乃至更长的时间才能实现均衡，不可能在短期内一蹴而就。按病种付费制度改变了医保部门在按项目付费中后置的地位，该制度本身是强化了医保部门对医疗机构的监督作用。在此意义上讲，对医保部门提出了新的要求。⑸工资制是指社会保险机构根据医疗服务机构医务人员所提供的服务向他们发工资的支付方式。优点是能够较好的控制医院的总成本和人员开支，医务人员的收入也有保障，缺点是由于支付给医务人员的费用是固定的，而与其提供服务的数量和质量无关，所以不能形成激励机制。这种方式广泛应用于瑞典、芬兰、西班牙等国家。⑹定额支付指医疗保险机构按照预先确定的住院日费用标准支付住院病人每天的费用，按预定的每次费用标准支付门诊费用。特点是对同一所医院支付都是相同的、固定的，而与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。这种支付方式有利于降低每个住院日和每次门诊的成本，便于计算和管理，但不利于缩短住院日的长度和减少门诊次数，可能会造成医疗资源的浪费。4、医疗保障的模式⑴普遍医疗型——英国、瑞典、加拿大等国普遍医疗型模式是指由政府直接举办的医疗保险事业，主要通过税收形式筹措医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金通过医疗保险机构分配到医疗机构，由医疗机构向居民直接提供免费或低价格的医疗服务，以保障本国居民获得医疗保健服务的一种医疗保险形式。其主要特征为：①医疗保险基金主要来自于税收，并以国家预算拨款的形式分配给医疗保险机构。②政府卫生部门直参与医疗服务的计划、管理、分配与提供，医疗机构的建设与日常运行经费往往通过财政预算下拨给政府主办的医疗机构，或者政府通过合同的方式购买民办医疗机构或私人医生提供的医疗服务。在政府主办的医疗机构中，医生及有关工作人员均享受国家统一规定的工资待遇。在该模式下，医疗服务的提供具有国家垄断性。③卫生资源的配置具有较高的计划性，市场机制的作用往往难以发挥。④医疗保险的覆盖人群通常是本国的全体居民，他们可以享受到免费或低收费的医疗服务，体现了社会分配的公平性和福利性。这种形式医疗保险的优点：一是由于资金是由政府提供，因此政府可以根据其投入量来控制医疗费用的总量；二是由于免费向居民提供医疗服务，因而可以保障居民能够公平地获得基本的医疗服务，使他们的健康有了保证。但是，在这种普遍医疗型模式下，由于医疗服务的高度计划性，通常导致卫生资源的配置效率较低，医疗机构在微观运行上缺乏活力，医疗机构的服务提供效率也较低，往往居民对医疗服务的需求不能够得到满足，且供需双方都缺乏费用意识，存在着不必要的医疗支出。普遍医疗型模式举例——以英国为例。英国于1948年通过并颁布了《国家卫生服务法》，建立起由政府提供卫生保健经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家医疗保险体系（NHS）。其主要特点是：①卫生服务系统基本上为国家所有，卫生资源的筹集与分配、卫生人力的管理、卫生服务的提供等由国家统一管理。②政府通过税收筹措卫生保健经费，然后根据各地区的人口数并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配到各个地区，并由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款，为全体居民提供免费或价格低廉的卫生服务。③社区卫生服务是国家卫生服务体系的重要组成部分，社区卫生服务提供者扮演着“守门人”的角色，并为居民提供费用较低且较方便的综合性卫生服务。在英国的这种医疗保险体系下，居民可以免费或以低廉价格方便地获得所需要的基本卫生服务，他们的健康能够得到一定的保证；由于以低成本高效果的社区卫生服务为核心，并建立了严格的转诊制度，因此，对卫生费用的控制较为有效。但是在这种医疗保险体系中也存在许多问题，主要是医疗保险经费的来源单一，政府的财政负担过重，再加上卫生资源配置的高度计划性，市场机制难以发挥作用，整个医疗服务体系在宏观上和微观上均缺乏活力，医疗服务供给效率较低，限制了医疗服务系统的发展，居民日益增长的医疗服务需求不能够得到满足。由于政府通过医疗保险系统向居民提供免费医疗服务或低廉价格的医疗服务，因而也存在着过度利用医疗服务的行为，浪费现象比较严重。英国在90年代开始了一系列改革。其中最主要的措施是在NHS中引入市场机制，在医疗服务提供系统中建立了“内部市场”，即医疗服务的购买者与提供者分离。医疗服务的提供者包括GP、医院及自我管理的医院联合体等，购买者包括卫生行政部门和部分GP。政府将预算内卫生经费拨给各地区的医疗服务购买者，除卫生行政部门外，让部分有医疗经验和管理能力的GP掌握一部分经费，作为病人的代理人向医院购买病人所需要的专科医疗服务。医疗服务的购买者与提供者将以合同的形式建立关系。这项改革的主要目的是明确医疗服务购买者与提供者的责任，将市场竞争机制引入到医疗服务提供系统中，促进了医疗服务提供者通过采取降低成本、提高质量和减少费用等措施来吸引购买者，从而激励医疗服务的提供者高效率地提供服务。⑵社会保险型——德国是国家通过立法的形式强制实施的一种医疗保险形式，是社会保险系统的一个子系统。社会保险型模式采用多方筹资的方式，资金主要来源于雇主和雇员，按单位工资总额和个人收入的一定比例进行筹措，政府酌情给予补贴。由于是通过法律强制实施，因而筹资能够得到保证。政府并不直接出面管理社会医疗保险，而是由一个社会机构来执行。社会保险型模式的主要特征是：①医疗保险资金的筹集可以得到法律的保证。②保险金由医疗保险机构统一筹集、管理与使用，以达到互助共济的目的。③大多数国家医疗保险基金管理的基本原则是：以支定收，以收定付，力求当年收支基本平衡，属于现收现付制。④社会医疗保险所提供医疗服务的内容各不相同，主要取决于各国或各地区的经济发展水平及医疗服务提供水平。⑤所提供的医疗服务通常不是全部免费的，被保险人需自付一部分医疗费用，这样可以通过增加个人的费用意识来约束医疗服务的需方。⑥社会医疗保险对被保险人的医疗保障方式一般分为两种：一是向病人直接提供免费或部分免费的医疗服务，二是病人在支付了医疗费用之后由社会保险机构给予补偿。⑦通过对医疗服务提供者采取不同的支付方式，来调节医疗服务提供者的行为。该模式的突出问题是：①在对医疗服务提供方与需求方的行为缺少有力度的制约措施的情况下，该模式所采取的“以支定筹，以收定支”的基金筹措与偿付方法，将会导致医疗保险基金收与支的循环上升。②随着人口老龄化速度的加快，年轻人为老年人支付的医疗费用逐渐增多，社会负担将会逐渐加重，而采用现收现付财务模式的社会保险型模式，一般没有基金积累，因而不能解决医疗费用负担的代际转移问题。社会保险型模式举例——德国。德国的医疗保险由三部分组成：法定的社会医疗保险、私人医疗保险和其它保险中的医疗保险。德国法定医疗保险的主要特点如下：①多元化保险：在德国没有统一的医疗保险承办者，而是以区域和行业划分为7类组织：区域性医疗保险组织、企业医疗保险组织、手工业医疗保险组织、农民医疗保险组织、职工医疗保险组织、海员医疗保险组织和矿工医疗保险组织。②筹资：按照收入的一定比例筹集医疗保险基金，并确定了计缴保费的收入上限。参保人交纳保费的多少取决于其经济能力，而与参保人的性别、年龄及健康状况无关。③提供服务及付费：社会保险组织同医疗服务的提供者签订合同，后者按照合同中的规定为参保人提供医疗服务。每一位参保人在患病时都可以获得合同中所规定的服务，而无论其收入和地位的高低。参保人所利用的大部分医疗服务不需自付费用，而由保险组织与医院进行结算。对于18岁以下无收入者以及家庭收入低于一定数额者，可以免缴某些项目的自付费用。这一规定称为“社会附加条款”。参保人对某些项目每月自付金额超过家庭收入的2%(高收入家庭为4%)，超出部分可以在年底到医疗保险公司报销。这一规定称为“过度负担条款”。④管理：各医疗保险组织由职工和雇主代表所组成的委员会实行自主管理，并具有独立法人资格，调整保费标准、增设服务项目等均由该委员会来决定。因此，各参保人共同合作进行管理，以达到合理利用医疗保险基金的目的。⑤费用控制：为增强参保人的费用意识，减少对医疗服务的不必要利用，医疗保险引进了私人医疗保险所采取的保费返还制度，一年内没有或极少利用医疗服务者，可以从保险组织得到一个月的返还保费。1996年全面实施改革法案，主要措施包括：限制合同医生的数目，调整医疗服务的供给结构，控制卫生人力的投入；控制医疗保险费的支出，稳定保险费率；加强医疗保险组织之间的竞争。控制医院的基本建设和设备购置；医疗保险组织制定服务项目的详细目录，压缩服务范围，降低医疗费用。⑶市场主导型——美国市场主导型模式是由保险公司承办的一种医疗保险形式。其筹资不是强制性的，而是由投保人自愿选择保险项目，并自愿交纳相应的医疗保险费。市场主导型模式的主要特征为：①社会人群以自愿的方式参加保险，共同分担经济损失。②保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利和义务。③对被保险人的医疗保障方式一般分为两种：一是向病人直接提供免费或部分免费的医疗服务，二是病人在支付了医疗费用之后由商业保险机构给予补偿。④医疗保险作为一种特殊商品，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据社会的不同需求开展业务。⑤医疗保险机构大多以营利为目的，但也有一些非营利的保险组织，如美国的蓝盾和蓝十字。市场主导型最大的特点是具有灵活性，能够适应医学科学的进步，可以提供多样化的服务，以满足消费者对不同层次的医疗服务需求。在这种医疗保险体系下，医疗消费者的自由选择迫使保险组织在价格和服务质量上展开竞争，提供低价优质的服务，也迫使医疗服务的提供者降低医疗服务的成本，高效率地提供高质量的医疗服务。因此，卫生资源的分配效率及卫生服务的提供效率均较高。但是这种医疗保险模式也存在着很多弊端：一是多数商业保险机构是以营利为目的，因而在设计保险方案时更多的从市场利润的角度出发，而一些有利于被保险人健康但利润不高或不能够盈利的服务往往不作为保险项目；二是从营利的角度出发，往往对投保人进行风险选择，因而体弱多病者和老年人常常被保险机构排除在外，或需要支付较高的保险费率。市场主导型模式举例——美国美国政府虽然实施了几项公共保险制度，但仅覆盖了少部分人群，美国大部分居民都参加由各种私人或社团举办的商业性医疗保险组织。蓝盾和蓝十字是美国最大的两家民间医疗保险公司。投保人缴纳保险费后，通常患病后不需要直接支付医疗费用或仅支付少量的医疗费用，而由保险公司按服务项目向医院或医生付费。因此，对医疗服务的供需双方均缺少经济上的约束机制，导致医疗费用的不断上涨。在美国还有其它名目繁多的营利性医疗保险公司，大多采用费用分摊的“共付保险”方法,以降低保险机构的成本。对于一些昂贵的服务项目，往往作为独立的保险项目进行单独核算。七十年代以来，美国出现了一些新型的医疗保险组织，如健康维持组织(HMO)、提供者优选组织(PPO)等。健康维持组织拥有医院和医生或与医生签定合同，直接向病人提供医疗服务。其特点是将健康保险筹资者与医疗服务提供者合二为一，医疗保险系统中的三角关系变为两角关系(需方---医疗保险机构和供方)。健康维持组织建立起有力的供方约束机制，有效地控制医疗费用的上涨，降低了医疗保险费。但缺点是病人不能够任意挑选医生，只能在该组织内部就医，这对于喜欢自由选择的美国人来说无疑是一个致命的弱点。提供者优选组织比健康维持组织更为灵活，特点是：对合同医院社合同医生按服务项目支付费用，但所有服务项目必须按合同规定的价格标准提供，通常压低价格15%左右。有专人对病历和收费帐单进行审核。允许病人自由就诊，但若为非合同医生或非合同医院，需自付一部分医疗费用。⑷储蓄基金型——新加坡储蓄基金型模式是依据法律规定通过储蓄形式强制性地筹集医疗经费的一种医疗保险形式。这种医疗保险模式的主要特点是采用了“纵向”积累的方法，与社会医疗保险的“横向共济”财务模式有所不同，因而这具有其独到之处：①由于是以储蓄为基础，患者要用自己的钱支付医疗费用，因而有利于提高个人的费用意识和责任感，促使人们更审慎地利用医疗服务，避免对医疗服务的过度利用，从而减少浪费，控制医疗费用的增长。②由于采取的是“纵向”积累的方法，能够解决老龄人口筹集医疗费用的问题，即每一代人的医疗保健费用问题由本代人来解决，从而避免出现医疗费用的代际转移问题。储蓄基金型模式举例——新加坡新加坡的医疗保健体制是以个人责任为基础，政府分担部分费用，它强调病人应该支付部分医疗费用，且享受医疗服务的水平越高，支付的医疗费用也越多。这样可以避免医疗服务的费用因完全由政府、保险机构或雇主负担而导致对医疗服务的需求难以控制及由此而带来的巨大浪费。目前，新加坡采取的是一套以保健储蓄为主体的综合保障措施。⑸合作医疗保障模式——中国合作医疗保障模式又称社区合作医疗保障模式和集资医疗保障制度，它是指依靠社区力量，按照“风险共担，互助共济”的原则，在社区范围内通过群众集资建立的医疗基金（政府通常也给予一定补贴），用于支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等费用的一项医疗保障模式。中国农村的合作医疗是合作医疗保障模式的典型代表。合作医疗模式存在的主要问题是由于所筹资金有限，导致其保障水平较低，抵抗风险能力较差。

三、我国医疗保险制度及其改革1、1949年——1994年城镇居民——劳保医疗制度和公费医疗制度公费医疗制度是指对国家机关、事业单位的工作人员和高等学校学生实行的一种免费医疗和预防疾病的医疗保险制度。劳保医疗制度是指根据《中华人民共和国劳动保险条例》规定所实施的企业职工及其供养的直系亲属可享受的一种医疗保险制度。农村居民——合作医疗制度随着80年代初期人民公社解体，原农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解；在城镇范围，公费医疗制度和劳保医疗制度也在不同程度上逐渐衰落。而因为医疗关系到国计民生和社会稳定，相关问题又十分复杂，这一领域的新制度的建立一直较其他行业迟缓。2、1994年－2005年，旧医改1994年，国家体改委等印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》。决定在江苏镇江、江西九江进行社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度的试点。为全国医疗保险制度改革探索经验，由此揭开医改序幕。1998年，医改进入组织实施阶段。国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，并陆续出台医药分家、药品招标采购、医疗机构分类管理等一系列政策。但总体上说，政策的落实步履维艰。

个人账户（门诊、急诊等）基本医疗保险统筹基金（住院）缴费基数的确定：基本医疗保险费以职工本人上年度月平均工资为缴费基数缴纳。根据国家和省有关规定，职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。工资总额的组成以国家统计局的统计口径为准。缴费比例：用人单位按全部在职职工上年度工资总额的8%缴纳医保金，其中单位缴纳6%，个人缴纳2%。退休人员由单位按退休费的6%缴纳医疗保险金。个人帐户设置：参保人员按年龄分段设置个人帐户。在职人员以缴费工资为基数，45周岁（含45周岁）以下人员按3.0%记入个人帐户，45岁以上的人员按3.6%记入个人帐户，退休人员按退休金的3.8%记入个人帐户。对旧医改的评价——失败2003年，突如其来的SARS病魔让人们发现，医疗卫生体系和公共卫生体系竟然不堪一击。2005年6月来自国务院发展研究中心和世界卫生组织的一份合作研究报告表明，中国的医疗卫生体制改革，“从总体上讲是不成功的。”旧医改是一种商业化、市场化走向的体制变革，其带来的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。在公平性方面，不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4。在卫生投入的宏观绩效方面，尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.42%，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。公平性和宏观效率的低下，导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。对目前主要问题聚焦——看病难、看病贵质疑：广州市卫生局副局长曾其毅：“其实在中国看病并不贵，是人们的价值观念问题”。个人案例2003年全国卫生服务调查显示，48.9％的人曾有生病未就诊情况，其中部分人的原因是无支付能力。1978年至2005年，卫生总费用平均增速为11.5％，照此推算，2010年的人年均医疗费用将达1157元。48问题序位医疗费用负担－看病贵、保障1药品市场混乱－虚高价、乱开药2高尖项目滥用－拉大网检查3资源浪费明显－不必要服务4医德医风滑坡－红包、回扣5医院追求收益－只管赚钱6服务态度质量－态度差、不方便7社会对看病贵抱怨愈演愈烈49人均GDP增长了27.9倍多人均卫生费用增长了50.8倍卫生总费用占GDP比重从3.0%增至5.5%50费用增长导致的费用负担集中在需方个人现金支出增长高达133.4倍政府和社会支出增长仅26.8和31.4倍3、2006年－至今：新医改2005年，国务院发展研究中心的一份研究报告2006年9月，经国务院批准，国家11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组成立，由发改委和卫生部有关领导任双