危重孕产妇救治中心基本工作制度汇编

目录TOC\o"1-1"\h\u第一、高危孕产妇管理制度 1第二、危重孕产妇管理细则 6第三、危重孕产妇转运急救流程 8第四、接受转诊和信息反馈制度 10第五、疑难危急重症病例讨论制度 14第六、危重孕产妇急救报告制度 15第七、孕产妇危重症评审制度 16第八、产妇死亡评审制度 23第九、培训和急救演习制度 24第十、突发事件应急解决管理制度 25第十一、急救用血制度 25第十二、各级医生负责制度 26第十三、急救药品管理制度 29第十四、信息登记制度 30第十五、医院感染管理制度 30第十六、产科医疗质量管理自我评定制度 31第十七、医院安全管理制度 32第十八、医学伦理学评定和审核制度 33第十九、医疗不良事件防备方法与报告制度 35第二十、危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度 36第一、高危孕产妇管理制度高危妊娠的分级管理是世界卫生组织（WHO）推荐给世界各国作为减少孕产妇、围产儿死亡率的有效方法。为进一步减少孕产妇死亡率，提高妇幼保健管理水平，参考世界卫生组织提出的高危妊娠管理级别，结合我院实际状况，特制订高危妊娠管理制度。高危妊娠是指凡妊娠时含有多个危险因素、可能危害孕妇及胎儿健康或造成难产，造成多个不良妊娠结局者称高危妊娠。高危妊娠是造成孕产妇死亡的重要因素，为了做好高危妊娠的筛查、监护和管理，使含有不同危险因素的孕妇能按其危险程度，及时得到对应的医疗保健服务，改善妊娠结局，减少孕产妇及围产儿死亡率。一、高危妊娠评分原则《高危孕妇评分原则》根据基本状况、不良孕产史、妊娠合并症、妊娠并发症、环境及社会因素及其它检查异常等状况，分5分、10分、20分三个高危分值进行评定。有两种以上高危因素时，总高危评分由各单项评分累加。具体原则见附件。二、高危妊娠管理程序（一）筛查与评定1.初筛：各位妇产科医师在开展早孕检查时，要具体询问病史，进行体格检查，常规辅助检查等，严格按照《高危孕妇评分原则》进行妊娠高危评分，及早发现高危孕妇。2.复评：孕妇在后来每次产前检查时发现新的高危因素要及时评分。3.凡属妊娠禁忌者，尽早动员孕妇终止妊娠。（二）登记管理1．各位产科医生在早孕建卡时应进行高危妊娠登记，并在《孕产妇保健手册》右上角作红色高危妊娠标记，以加强管理。2．产科门诊应进行高危妊娠专案管理，对新发现的高危对象应及时在《孕产妇保健手册》上作红色高危妊娠标记，有专人对孕妇档案进行整顿和检查，并负责与孕妇之间的联系，理解其发生、治疗、转归的全过程及妊娠结局。（三）转诊及随访1.一级医院筛查出高危评分达成10分及以上的孕妇，应及时转至二级或三级医院。2.二级医院接受一级医院转诊的高危孕妇，对高危评分达成20分及以上的孕妇，应及时转至三级医院，并负责具体介绍病情及治疗过程。3.二、三级医院接受的高危孕妇根据其危险程度，可在门诊或病房治疗，未按商定时间来诊者，应进行追踪随访。4.上级医院对下级医院转入的高危孕妇应由高年资主治以上医生进行检查和解决，经解决好转但未临产的高危孕妇，应持续观察直到分娩。5.转诊医院应对转诊的高危孕妇在2周内随访转诊成果。6.单项高危评分20分的严重高危孕产妇在确保转院途中安全的状况下转至三级医疗保健机构进一步诊治。（四）监护与解决1．监护内容。高危妊娠监护涉及对孕妇及胎儿两个方面。高危孕妇监护要对多个可能对孕妇及胎儿健康状况造成影响的高危因素进行动态监测。胎儿监护要对先天异常进行筛查，对胎儿生长发育、胎儿胎盘功效及胎儿宫内储藏能力及成熟度进行监测。通过监护并采用对应干预方法，增进高危因素的转化，必要时选择在母体最有利的时机适时计划分娩。2．产科门诊配备专职人员进行高危孕妇的产前监护工作，产时应有计划地对高危孕妇加强高危因素监测及胎儿监护。产科与儿科亲密协作配合，及时做好高危儿复苏急救和监护工作，减少新生儿死亡率。3．统计与评审。（1）产科要建立高危妊娠统计与评审制度，每月对本院分娩的高危妊娠评审与统计一次，并将每月高危妊娠的发生数、转诊数、漏诊数等状况报至辖区妇幼保健院。（2）要在卫生行政部门的领导下，加强高危妊娠管理的督查与指导，认真组织做好孕产妇和围产儿死亡病例讨论工作，规范统计，及时总结经验，吸取教训，提出干预对策。三、各级机构高危妊娠管理的职责（一）一级医疗保健机构1．加强孕产妇保健知识的宣传，告知孕产妇保健管理程序，提高妇女对参加孕产期保健管理重要性的认识。2．在孕12周迈进行早孕建卡，初筛高危孕妇，及时转诊高危评分达10分以上的高危孕妇。3．对高危孕妇进行专案管理，并配合二、三级医疗保健机构对高危孕妇进行管理及随访。4．按规定做好产后访视及产后42天母婴健康检查。（二）二级医疗保健机构1．建立产前检查门诊常规，规范产前门诊服务。2．设立高危门诊及高危病房，接受高危孕妇的转诊，有高年资主治以上医师专人管理。3．对孕妇高危因素进行动态观察，及时发现新的高危因素，并予以对应的治疗与指导。对高危评分达20分及以上的孕妇应及时转至三级医疗保健机构。4．规范开展妊娠图、胎动计数、B超、胎心电子监护等监护方法。5．做好高危孕妇的专案管理、随访和妊娠结案工作，并定时进行分析。四、加强高危孕产妇管理（一）加强产科危重症救治中心建设，承当全旗产科危急重症转诊接受、救治工作，畅通急救绿色通道，不得推诿病患。各助产机构与产科急救中心订立会诊转诊合作合同，明确责任分工，并实施分级诊疗制。（二）强化高危妊娠分级管理、分级住院分娩和转诊制度普通县级医疗保健机构可接受高危评分10-15分的高危孕产妇住院分娩，对高危评分在15分以上的高危孕产妇应当在旗级产科急救中心住院分娩或向市级以上产科急救中心转送。对病情不适宜转诊的，应当及时请上级医院会诊，并就地实施急救解决，等病情好转后由医护人员护送转诊。（三）加强产科危重症救治能力建设产科危重症救治中心成立由妇产科、内科、外科、麻醉科或ICU构成的急救小组，配备必须的急救设备，负责院内、外的高危孕产妇急救。第二、危重孕产妇管理细则一、高危妊娠的定义：凡妊娠期含有多个危险因素，可能危害孕妇及胎儿健康或造成难产者称高危妊娠，高危妊娠的孕妇称高危孕妇。

二、高危因素及范畴为了便于高危孕妇的管理和追踪，将高危因素及范畴分为固定因素、环境与社会因素、妊娠合并症和并发症等。固定因素和环境、社会因素：孕妇的普通状况：年纪＜18周岁或≥35周岁；体重＜40公斤或≥80公斤；身高≤145厘米；骨盆狭小或畸形；胸廓、脊柱畸形；既往严重疾病史等。

异常孕产史：流产≥2次、早产史、围产儿死亡史、先天异常儿史、阴道难产史、剖宫产史、产后出血史、不孕史等。

妇产科手术史：附件手术史、子宫肌瘤剜除术史、子宫破裂史等。

母子血型不合史和特殊血型。

精神病；智力低下。

贵重儿：婚后2年以上不孕或输卵管吻合术后怀孕者、辅助生育怀孕者。

致畸因素：孕妇本人及一级亲属有遗传病史，接触可疑致畸药品、物理化学因素，孕早期病毒感染或接受大量射线。

（8）文盲、家庭中受歧视等。妊娠合并症和并发症

（1）妊娠合并症：原发性高血压、心脏病、糖尿病、甲状腺功效亢进、肾病、肝炎、肺结核、哮喘、血液病（贫血、血小板减少）、卵巢子宫肿瘤、恶性肿瘤等。（2）妊娠并发症：妊娠期高血压疾病、肝内胆胆汁淤积症（ICP）、胎位异常（臀位、横位、斜位）、先兆早产、产前出血（前置胎盘、胎盘早剥等）、延期或过期妊娠、羊水过多或过少、胎儿宫内窘迫（胎心＜120次/分或＞160次/分、胎动＜20次/12小时或＜以往胎动的50%）、胎儿生长受限、多胎妊娠（双胎、三胎等）、巨大儿（≥4000克）、胎膜早破等。（3）其它：急性阑尾炎、性传输性疾病、本身免疫性疾病、癫痫、严重感染、不明因素的发热等。三、高危孕妇的筛选与评定办法各产科医生进行产前检查服务时，也应对每例孕妇进行高危评定，对基层上转的高危孕妇进行复评。各围产保健服务单位均应建立高危孕妇登记本，对筛选出的高危孕妇进行登记，在《孕产妇保健册》封面上统计高危评定等级及评分，并加盖高危印章。对全部高危孕妇均应做好追踪、随访和结案工作。孕产妇妊娠风险预警评定体系，用5种对应颜色作为预警标记，对每位孕妇在孕早、中、晚期产前检查时发现的状况进行对应保健指导，并做好安全分娩的分类管理。例如绿色标记者（正常孕妇），提供孕中、晚期和分娩前3次随访；黄色标记者（低风险孕妇），每月随访一次，随访重要内容为追踪重点孕妇转诊单或重点孕妇报告单确诊成果、理解孕妇孕期动态变化并督促其定时产检及住院分娩等。绿色和黄色标记孕妇孕期由辖区社区卫生服务中心负责随访管理。而对橙色标记的孕妇（为妊娠合并症病情较重），原则上应在二级或三级综合性医疗机构进行产前监护，直至分娩；若为疾病严重、继续妊娠可能危及孕妇生命的红色标记者，原则上应在三级综合性医疗机构诊治，病情危重者需及时转诊；紫色标记者（为妊娠合并严重传染病）则需转诊至指定卫生保健部门。橙色、红色、紫色标记孕妇为高风险孕妇，除由医疗机构管理外，辖区妇幼保健所每月进行随访。高危孕妇的评定是衡量高危妊娠严重程度的重要指标，根据评分原则对孕妇的高危因素及高危程度进行评价，根据评分成果将高危状况分为5分（A级）、10分（B）、20分（C）等三个级别，各级医疗保健机构按各自的职责进行对应管理。第三、危重孕产妇转运急救流程一、做好危重孕产妇的早期识别、及时解决和转诊。二、危重孕产妇急救设备设施保持功效状态，小构组员保持通讯畅通，以确保急诊、入院、手术“绿色通道”畅通。建立与转诊单位的网络关系，明确院内危重孕产妇救治工作信息和联系由医务科统一负责。建立转会诊登记本并做好登记。公卫科负责收集、核算本镇信息，并上报县保健院保健科。三、护送转诊孕产妇因病情需要转诊的，在主动急救的同时，与上转医疗机构联系，在能确保运转过程安全的状况下方能转诊。转诊时应当由理解病情诊治过程的医生护送，并做好病情资料的交接。四、24小时常备急救人员，确保急救车、多个急救设备的完好和药品的齐全，做好血液（涉及血制品）的储藏，时刻处在备战状态，做好危重孕产妇的急救准备。对于村卫生站转诊的危重孕产妇，不得拒诊、推脱，要开放绿色通道，主动指导、解决。不能解决的，向危重孕产妇管理领导小组报告，并在领导小组指导下向县县人民医院和县妇幼保健院转诊。五、工作规定妇产科主任、护士长组织本科医护人员负责危重孕产妇常规接待、急救及转诊工作，需要多科会诊、急救的及时请有关急救组织组员，同时报医务科和组长。1）、危重孕产妇急救程序1.严格执行首诊负责制，接诊危重孕产妇不得以任何理由推诿、延误救治或让孕产妇自行转诊。2.在医务科的组织协调下，负责疑难、危重、重症孕产妇的会诊和急救。有关科室及医护人员不得以任何理由推诿。3.各科室涉及财务、医技（B超、检查、放射）、临床、药剂等，必须畅通急危重症孕产妇“急救绿色通道”，确保随叫随到，及时解决、报告，先处置后办手续、记账、结账。4.急救工作实施中，由一名到场的最高职称技术人员统一指挥，其别人员按各自职能和技术特长，全力实施急救工作。急救工作务必组织有序，方法果断，及时有效。急救中和急救结束后由参加人员作好各项急救统计。5.急救专家组及时对病情进行评定，决定与否转诊。本院无条件急救，需要转诊的做好预约转诊工作，尽早转院。2）危重孕产妇转诊程序1.危重孕产妇转诊最少由熟悉病情的医生和护士各一名护送，携带必要的急救物品及转送统计等有关资料，途中严密观察病情变化，并及时解决，送达后与接受医疗保健机构办理好有关转诊手续后方可离开。2.对上级医院120接诊急危重症孕产妇转诊，要将我院急救用药和急救统计等有关资料交给接受医院，严格规范的实施危重孕产妇的转诊工作。第四、接受转诊和信息反馈制度一、建立区域性危重孕产妇转运系统各级危重孕产妇救治中心构成一种互相协作的转运系统。各级危重孕产妇救治中心既参加整个系统的运作，又组织各自局部系统运作。危重孕产妇救治中心应按照其层级的功效定位、医护服务条件和服务能力接受危重孕产妇，普通病情倡导按等级逐级实施转运，特殊病情能够根据需要越级实施转运。拟定危重孕产妇救治中心转运的范畴应以“适宜、就近”为原则，在行政区划的基础上兼顾地方就医的习惯和地理距离。危重孕产妇救治中心所服务区域的大小受其层级限制，但应结合地理形态、人口密度、气候条件、人情习俗、区域经济、服务能力和医保支付等综合考虑。采用救护车通过陆路转运，危重孕产妇救治中心转运服务半径普通以不超出200公里为宜，除确认孕产妇病情许可且必须转运者外，超出此范畴应选用其它更高速的交通工具。二、转运车辆、设备及人员规定（一）转运车辆每个危重孕产妇救治中心最少确保1辆值班救护车和1辆备用救护车。值班救护车要确保每天24小时运行。（二）人员配备原则危重孕产妇救治中心转运人员按照四班二运转值班制设立，每辆值班救护车配备医生、护士、助产士、司机、担架工各1人。急救人员应当做到24小时随时能够出动。（三）转运设备原则危重孕产妇急救必须的设备、器械及器材最少应配备产包、多功效除颤/监护/起博器、心电图机、心肺复苏包（含喉镜、气管插管、口咽通气管、面罩、人工气囊、心脏泵）、吸引器、医用氧气瓶、听诊器、血压表、快速血糖监测仪、手电筒、叩诊锤、体温计、剪刀、镊子、脊椎固定板、颈托、头部固定器、冲气夹板、筒形夹板（SAM夹板）、外伤包（涉及三角巾、绷带、止血带）。三、转运流程（一）转运前准备转运前应做好下列各项准备工作：1.保持与拟转入救治中心电话联系，告知接受孕产妇的危重孕产妇救治中心，并简要叙述病情,有妊娠合并内外科疾病并需转诊者，原则上应转往上级危重孕产妇救治中心；2.填写危重孕产妇转运单；3.安排熟悉病情的医生护送；4.告知家眷转运的必要性，在转运途中孕产妇可能发生的危险，征得家眷知情同意，订立转运同意书；5.指导家眷做经费准备；6.在转运队伍达成之前，对危重孕产妇进行初步复苏急救，稳定病情。（二）转运途中解决1.途中病情的观察和护理：转运过程中的监护治疗水平应确保危重孕产妇的生命安全，避免意外病情发生。2.途中突发状况救治解决：随车医护人员应对突发危重状况做好评定和应急处置。3.填写转运途中统计单：转运人员必须填写完整的转运统计单，内容涉及转运途中危重孕产妇的普通状况、生命体征、监测指标、接受的治疗、突发事件及解决方法。4.途中安全保障：在转运途中，避免救护车发生交通事故，普通需要做到下列几点：（1）注意救护车的定时维护和保修。（2）挑选经验丰富的司机并合理安排，避免疲劳驾驶，严禁违章开车。（3）强化医护人员的安全意识，每次转运都应系好安全带。（4）确保车内急救设备（如监护仪、氧气管等）的固定和安全保护。（三）转运达成后工作1.孕产妇达成后，应由绿色通道直接入住救治中心，救治中心值班人员需按照先稳定危重孕产妇病情，再办理住院手续的程序进行。2.转运人员与救治中心值班人员进行交接，将本地医院的全部资料交给救治中心值班人员，具体介绍危重孕产妇转运全过程的状况。3.上级救治中心值班人员应及时对危重孕产妇进行必要的处置，待患者病情基本稳定后，协助家眷办理入院手续。要进一步具体询问病史，完毕多个知情同意书的告知并签字。4.具体检查已使用过的转运设备，补充必要的急救用品，完毕后将转运设备放回转运处，以备下一次使用。（四）为每一位接受转诊的孕产妇建立反馈制度，并于入院后48小时内完毕，以及时、精确地理解接受转诊的孕产妇及新生儿的健康状况。疑难危急重症病例讨论制度一、产科疑难危重病例讨论范畴：入院3天内不能确诊病例；住院期间不明因素的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经主动急救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作急救病例；涉及需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。二、产科疑难危重病例讨论，由妇产科举办，同时可邀请其它科室参加。科室疑难危重病例讨论由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，科室全体医护人员或有关人员参加。需多科室联合讨论的由科主任提出，报医务科同意，由医务科召集举办。三、举办疑难危重病例讨论前应充足做好准备工作。负责主治的治疗组应尽量全方面收集与患者病情有关资料。必要时提前将有关病例资料整顿形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由主管医师简要介绍病情及诊疗通过。有关医师具体分析病情变化及现在重要的诊疗方案，提出本次讨论的重要目的、核心的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全方面分析，充足发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽量明确诊疗，拟定进一步诊疗方案。讨论由主管医师负责统计和登记。四、产科疑难危重病例讨论统计内容涉及：患者姓名、性别、年纪、住院号、讨论日期、地点、主持人、统计员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、重要诊疗、病情摘要、讨论目的、参加医师讲话的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难危重病例讨论统计本》中。讨论统计的重要内容整顿后附病历上，经主持人签字后，归入病历。《疑难危重病例讨论统计本》中讨论内容要与病历统计相符。第六、危重孕产妇急救报告制度一、

定义与原则

（一）定义

危重孕产妇是指在孕期、分娩或在产后42天内患有任何一种按WHO定义威胁其生命的病情并存活下来的孕产妇。

（二）原则

采用WHO危重孕产妇的定义原则，涉及临床症状、体征、实验室检查和治疗方法等4个方面的内容。

二、范畴与对象

各级医疗保健机构内发生的危重孕产妇，涉及引产、异位妊娠、流产及分娩等，经急救存活出院的均列入报告和评审的范畴。

三、解决方法1.发现重度高危孕妇必须在24小时内上报市妇保院保健科。2.对危重的孕产妇急救必争分夺秒，及时达成，展开急救施治。3.对危重的孕产妇急救的医师和护士必持执业证书，含有单独解决危重症孕产妇的能力，对疑难状况应及时请示上级医师，最大程度地减少对危重孕产妇的伤害，及时把危重孕产妇的状况上报科室、医院急救小组以及市产科急救小组。4.对全部需要急救的危重孕产妇，要无条件进行紧急救治，对家庭经济困难的，及时上报医院。5.对危重孕产妇的急救统计要及时完毕，对因进行急救未能及时书写的多个统计，应在急救结束后2小时内据实补记，并注明急救完毕时间及补记时间，书写应具体到分钟，一式两份，及时上报科室和医院。第七、孕产妇危重症评审制度一、医疗服务基本要素的审评入院●当妇女达成医院时，她当时的状况与否符合“危重孕产妇病例筛选原则”？●达成医院后，在医生/护士首诊之前,与否有延误状况？为什么？●从达成医院后至收住院期间有无延误？为什么？2．诊疗●首诊时对病人状况的理解与否对的、充足和全方面？涉及：①病人病史、症状、体格检查与否全方面？②入院时为危重症者，其以往有关就医状况（当时就医有无延误？诊疗与否对的？与否予以有关解决？治疗与否对的？与否有延误？）●有关辅助检查与否全方面？涉及：①与否对全部必要的辅助检查开了医嘱？（如实验室检查，B超、心电图等）②与否做了全部必要的辅助检查？为什么？③与否所做的辅助检查是必须的？为什么？④做辅助检查和出成果报告时有无延误？为什么？●做诊疗的过程中有无延误？为什么？●与否对需要鉴别的问题予以了充足的考虑？为什么？●诊疗与否对的？如不对的，为什么？3．医疗/管理/监测●治疗原则是什么？与否符合医疗常规？为什么？●最初采用了哪些解决？这些解决与否恰当（如建立静脉通道并且确保了足够的静脉补液量？初次负荷剂量的硫酸镁应用等）？为什么？●其后的解决与否恰当（可能涉及手术前、中、后准备与应对方法、对并发症或感染的药品治疗、输血等）为什么？●与否亲密观察病情，及时发现病情的变化？为什么●在病情发生变化或由非危重症转变为危重症：①因素是什么？与否适时评定？②与否进行危重症病例讨论？③与否调节治疗方案？④调节治疗方案后的解决与否适宜？为什么？●对必要的解决开医嘱时有无延误？（涉及等上级查看病人的延误或对治疗方法必要性认识上的延误）●在执行医嘱时有无延误？（如以剖宫产为例，可将这个解决分为多个环节：告知手术医生、告知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等）为什么？●血制品应用有无延误？为什么？（配血、取血、输血的过程）●麻醉解决与否对的？（麻醉方式、麻醉药应用和计量、术中状况监测与解决等）●医务人员之间的病情交流有无延误？（如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间），为什么？●在病情危重或发生变化时，与否有良好的医患沟通？护理、监测和随即的解决●对病人所开的医嘱与否恰当、充足？（如护理级别、脉搏、血压、失血量、液体出入量等）●对病人的监测、方法与否符合医疗、护理常规？●与否按医嘱执行了监测？●执行医嘱与否及时、精确？5．出院●出院诊疗与否对的？●出入院诊疗与否符合？为什么？●出院时间与否恰当？为什么？●出院后的随访事宜与否充足和清晰地向病人交代？6．病历统计的信息●病历统计中的信息与否充足？与否精确？与否及时？●病历设立的项目与否完整？●病历统计与否完整？（请列出统计中遗漏的项目）●与否有各级医师的诊疗意见（涉及查房、会诊统计、急救统计等）其它状况（1）下级医院转诊病人的转诊状况（通过接诊医生/护士回想和病例统计理解）：●转诊指征与否合适？为什么？●转诊时机与否及时、恰当？为什么？●转诊时解决与否对的？为什么？●与否有转诊统计？转诊统计涉及哪些内容？●在上转的途中，有无医务人员陪伴？●转诊前与否告知上级医院？为什么？●转诊交通工具是什么？●如果是急救车，车上急救设备配备？与否专科人员接或送病人？●转诊路途与否有延误？为什么？（2）可能尚有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其它”下。二、病例评审中其它需审查的项目医务人员●资格（指人员与否含有认定的资格来从事这个操作●技能（指人员即使有认定的资格但是没有足够的能力或技术承当此项工作）●可用性：①持久性（如这个医院没有长久工作的麻醉师或化验员）②临时性（如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假）③人员的登记（如没有安排上级值班人员，没有安排告知值班人员的人员）④值班室（如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能及时赶到医院）⑤值班人员不坚守岗位（指值班时不恪守医院的规章制度）●医务人员的工作态度●对下级医疗机构人员的督导●沟通交流（医务人员之间、医务人员和患者之间）2．设备●可用性：永久性（如产房内没有真空吸引器）临时性（如当天血压计找不到；需要做手术时高压蒸汽锅不能用；缝线或试剂没能及时供应等等）●易获取性（所需物品被锁了拿不到）●不能使用或损坏。要考虑到全部必需的设备处在功效状况，列出不能正常工作或没有及时供应的设备名单，并找出所其问题存在的因素。药品●急救药品在本医院始终是可获得的（在手术室、急救室、产房）；临时不可得（药品架上没有或被锁了，不能及时得到）；本院没有所需药品,列出不可及时得到的药品，分析其因素。4．针对此病的医疗常规/治疗指南●没有对应的医疗常规，或没有来自上级下发的医疗指南；●有有关医疗常规，但是没有参考执行●医疗常规中与否涉及病历统计和其它登记统计中所需信息的内容；5．组织和管理（涉及转诊前医院和本院）●与否采用了应对急诊病人忽然增加的方法（如只有一种手术室或手术包，可能造成病人解决的延误）？●与否在节假日合理安排值班人员，并有应对危重症急救的机制和能力？●与否采用方法确保在重要工作人员离开医院时有代理人员在岗？●要考虑到医院每个部门的组织和管理对解决过程的影响。●与否请示上级医生，请示时间与否有延误?●与否启动院内急救小组,启动与否有无延误？6．病人及其家庭●经济能力（请标明哪些是病人及其家庭能够支付的，哪些不是）●回绝配合或不同意核心的解决（如病人自动规定出院，家眷由于某种因素回绝输血等）三、提出解决问题的办法（需改善的具体方法）评审过程最后一步也是最核心一步就是提出已知问题的解决办法。这些建议必须结合每个医院的实际状况而提出。在评审小组讨论会中会提出许多具体的意见和建议，应当具体统计。在审评结束后应把审评问题和成果告知全部参加本病例医疗服务的有关人员，并在后来的医疗服务中和下次审评会时理解其医疗服务改善状况。四、总结好的经验（成功经验）在病例审评过程中，同时要总结做得好的医疗服务，方便继续保持和给别人提供借鉴经验。第八、产妇死亡评审制度评审对象院内发生的孕产妇死亡病例。二、评审规定应在2周内组织有关人员进行孕产妇死亡评审。三、评审办法1.根据世界卫生组织推荐的十二表格法进行评审。2.根据人民卫生出版社的《妇产科学》教材第七版的原则和《ICD-10》做出孕产妇死亡诊疗和分类。3.根据死亡个案状况，评审时就“三个延误”，即：就诊延误、交通延误、医疗部门延误进行评审。五、评审结论对死亡病例进行评审明确死因，对不能拟定死因的病例，应做出死因推断，得出能够避免死亡、不可避免死亡的结论。1.可避免死亡：违反医疗操作常规或明显解决不当造成死亡者。2.发明条件可避免死亡：限于当时的医疗设备和技术条件，未能挽救的死亡，但如通过努力，争取条件，可能避免者。所谓条件既涉及设备、技术、管理方面，也涉及卫生宣传教育、各级医院间转诊、保健组织工作和社会因素等。3.不可避免死亡：根据现在能达成的技术水平，无法避免的死亡。干预方法针对病例死亡的重要影响因素，查找出问题的核心环节，提出具体干预方法。第九、培训和急救演习制度1、救治中心的全部工作人员必须参加应急救治培训与急救演习。2、医师重要培训应急预案、各项急救技术、多个急救设备及器材的使用等。3、护理人员培训应急预案、惯用急救技术、护理技术、惯用急救设备的使用、新技术及新项目等。4、培训应按每年的培训计划进行安排，做届时间、内容、授课人、培训对象四贯彻，结束后组织考试。5、定时组织急救医疗的演习或演习评价，以提高战时的反映能力。突发事件应急解决管理制度详见《乌拉特中旗人民医院卫生应急制度汇编》第十一、急救用血制度1.急救用血必须根据输血原则，严防滥用血液。2.输血前必须推行输血治疗同意书手续。3.输血前检查涉及：乙肝五项、丙肝病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒血清等实验。如遇急诊，输血前必须留有血样备查“输血前检查”。4.开输血申请单的首诊医师，负责追回输血前检查的成果并张贴到病历上。5.输血申请报告单等内容不能缺项：输血前成果要补添。6.严格执行“三查八对”制度:输血前由两名护士认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉成果、储血号和血液使用期、血型等输血单上的各项目，无误后方可输血。输血时做到一次一人一份。7.输血后血袋送保存24小时。8.如果输血时出现反映，应由临床主管医师向血库阐明状况，填写好输血不良反映报告单，并与有关部门一起查明.9.认真填写输血护理统计单。10.医务工作人员必须严格按照规定执行，否则由此引发的法律问题科室和个人负责。第十二、各级医生负责制度妇产科科主任职责1.在院长领导下，负责本科的医疗、防止及行政管理工作。2.制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结报告。３.领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完毕医疗任务。４.定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊疗治疗上的问题。５.组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。６.督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时解决差错事故。７.拟定医师轮换、值班、会诊、出诊。8.组织领导村级妇幼保健的技术指导工作、协助基层医务人员提高医疗技术水平。9.参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。10．领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。二、临床主治医师职责１.在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范畴的医疗、教学、科研、防止工作。２.准时查房，具体参加和指导住院医师进行诊疗、治疗及特殊诊疗操作。３.掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时，应及时解决，并向科主任报告。４.参加值班、门诊、会诊、出诊工作。５.主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文献，决定病员出院，审签出（转）院病历。６.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。７.组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。８.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。三、临床住院医师（士）职责1.在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。2.对病员进行检查、诊疗、治疗，开写医嘱并检查其执行状况，同时还要做某些必要的检查和放射线检查工作。3.书写病历。新入院病员的病历，普通应病员入院后２４小时内完毕。检查和改正实习医师的病历统计。并负责病员住院期间的病程统计，及时完毕出院病员病案小结。４.向主治医师及时报告诊疗、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。５.住院医师对所管病员应全方面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。６.参加科内查房。对所管病员每天最少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房时，应具体报告病员的病情和诊疗意见。７.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行多个重要的检查和治疗，严防差错事故。８.认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，主动开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。９.随时理解病员的思想、生活状况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。10.在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。第十三、急救药品管理制度1.急救室（产房）的急救药品要加强管理，实施四定：定人员管理、定基数保存（用后及时补足）、定位置寄存，定时间检查，发现过期失效或变质药品及时清理，及时补充，确保急救药品随时有用。管理人员每天检查一次，护士长每七天督查一次，护理部每月督查一次。分管领导随时进行抽查。2.全部配备的仪器设备，严格按操作规程操作，一律不准外借及随意挪动位置（如特殊状况必须外借时应经有关领导同意），3.保持仪器清洁，全部仪器用后必须及时清洁消毒，如有损害，应及时报告有关部门或人员进行修理，保持急救设备功效状态。4.产科医护人员必须掌握急救室多个监护设备的使用。第十四、信息登记制度1.多个医疗登记，要填写完整、精确，笔迹清晰，并妥善保管。2.要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并准时填报病人流动日、月报。医技科室应填写好病人流动状况和门诊登记。3.医疗质量统计，普通涉及出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数，平均住院天数、病人疾病分类、初诊与最后诊疗符合率、临床与病理诊疗符合率、手术前后诊疗符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、以及医技科室工作数量、质量等。4.根据统计指标，定时分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改善工作。5.统计人员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完毕各项统计报表，经院领导审视签字后，报卫生行政部门。第十五、医院感染管理制度1.根据卫生部已公布的《建立健全院内感染管理组织的暂行方法》，设立院内感染控制管理小组。2.加强医院管理与卫生监督，设立专兼职人员担任。3.指定全员感染控制规划及各项卫生原则，决定有关院内感染的重大问题。4.定时召开会议，遇有紧急状况随时召开，重要研究院内感染的现状和存在的问题，考核有关管理效果，提出控制感染和改善工作的方法等。5.负责有关感染管理人员的培训工作，接受控制感染方面的咨询，提出有关医院感染方面奖惩方法的建议。6.对发生的感染流行状况纪行调查分析，并及时上报。7.协调全院各科室控制感染工作，对各科有关方法提出指导。8.推广新的消毒办法和消毒试剂。第十六、产科医疗质量管理自我评定制度医院产科质量管理评定工作的目的：通过评定及时发现医院产科管理工作中的单薄环节并主动整治；2.提高产科医护人员对医院产科质量管理工作的重视程度；3.提高各级医务人员对育龄妇女，特别是孕产妇医疗救治的责任意识和协作意识；4.提高我院产科对孕产妇的诊治水平和处置能力，切实保障母婴安全与健康。评定的具体内容：1.院内各有关科室与产科的沟通和协作状况；2.产科基本硬件设施、人员配备与否满足医疗机构设立原则和产科许可的规定3.产科各项工作制度的建立和实施状况，特别是危重孕产妇会诊急救制度、流程和具体实施与否符合有关规范的规定；4.首诊负责制的贯彻状况；5.产科医务人员知识技能水平。第十七、医院安全管理制度1.医务人员要树立质量安全意识，医疗工作必须严肃认真，在医疗活动中，要严格执行有关法律法规、多个规章制度和操作规程。2.执行好差错事故防备解决制度。3.对于违反规章制度和操作常规、责任心差而造成医疗纠纷和事故，医院要严肃解决。4.对孕产妇及其陪护人员进行防火、防盗窃及安全用电知识教育。5.医护人员会用灭火器、防火门解决火灾事故。6.随同来院的小孩须由监护人看守，严防走失、跌伤等事故发生。7.定时对电路进行检测，消除隐患。8.使用好电子监控系统。9.定时进行消防知识教育。第十八、医学伦理学评定和审核制度1.医学伦理委员会是在院长领导下的、为发展在本医院内的医学伦理问题进行医学伦理决策的咨询机构。2.医学伦理委员会恪守赫尔辛基宣言的规定，要遵照国际公认的不伤害、有利、公正、尊重人的原则以及正当、独立、称职、及时和有效的工作原则开展工作。3.医学伦理委员会以维护人的健康利益、增进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目的，兼顾医患双方的利益，主动增进医院生命伦理学的实施与发展。4.医学伦理委员会由一定数量的医、护、药、医技科技人员、医院管理工作者、法律工作者、医学心理工作者等构成，设正、副主任委员各一人，委员若干人。医院伦理委员会委员实施任期制，任期四年。能够连任。委员可根据需要有所变更。如有变动，应及时补充，以确保足够数量的委员开展工作。医院伦理委员会主任委员由院长任命。副主任委员由委员会推举产生。主任委员不在时，由副主任委员代行主任委员职权。5.医学伦理委员会组员应接受有关生命伦理学和卫生法的教育和培训，委员会应制订培训计划，以不停提高委员的素质和能力。6.医学伦理委员会设秘书1名，负责受理伦理审查项目、安排会议日程、会议统计、决策通告、档案管理及其它日常工作。7.医学伦理委员会的重要任务是维护患者及医务工作者的权益，论证本院的医学伦理及生命伦理问题，开展生命伦理学普及教育活动，对涉及人体或人体标本的项目进行伦理审查和同意，并提供咨询服务。8.评价、论证本院开展的涉及人体实验的科学研究课题的伦理根据，贯彻知情同意原则，审查知情同意文献，对研究课题提出伦理决策的指导性建议。9.讨论、论证本院临床实践中碰到的生命伦理难题，提出伦理咨询意见。10.对本院已经实施或即将引进的医学创新技术，对已经开展或即将开展的重大医疗技术，对医务人员或病人（涉及病人亲属）的咨询与请求，对院长提出委托的事件，进行生命伦理的讨论、论证。11.医学伦理委员会接受委托人咨询论证的文献必须由委托人提出申请，填写申请表并提供完整的资料及委托目的。12.医学伦理委员会的例会程序为：⑴介绍被论证事件的原本；⑵查验有关论据；⑶提问；⑷论证；⑸表决。13.医学伦理委员会论证的事件如与委员会委员有关时，该委员应回避。14.医学伦理委员会接受院长提出的咨询，需将所论证的成果以记要的形式，由主任委员订立，向院长提出咨询报告，供院长决策参考。不以医学伦理委员会名义公开发表。如被接受、采纳，应以院长名义公布成果。15.医学伦理委员会及其组员，对于论证事件中的医学伦理咨询意见，只作为讨论意见统计在案，供决策参考，不含有直接行政效力。16.医学伦理委员会负责审查和监督医院任何涉及人或人体标本的研究项目，涉及：⑴审查全部涉及人或人体标本、组织的研究项目与否符合伦理规定；⑵有权规定研究人员提供或修订研究方案和知情同意文献；⑶终止或暂停已同意的实验；⑷审查执行中的研究项目方案及知情同意书的修订；⑸监测已审批项目的实施；⑹审查上报的已审批项目实施过程中发生的与研究有关及无关的不良事件。17.医学伦理委员会对项目的审查意见应在讨论后以无记名投票的方式进行表决。第十九、医疗不良事件防备方法与报告制度一、加强对医疗安全的管理，由医院医疗安全领导小组定时检查外，另以行政总值班查房及护士长查房等多个形式不定时检查，发现问题及时整治，以确保安全医疗。二、继续强化安全医疗意识，切实做到医疗安全工作人人有责。各科室按计划做好医疗安全教育，常抓不懈，警钟常鸣。三、加强医护人员的医德教育和业务素质的培养，增强工作责任性，提高三级查房质量。四、严格实施医院急诊预案，做好首诊负责。开设绿色通道，全力急救危重病人。五、发现可能为不良事件的医务人员须及时解决病人，并立刻报科主任，科主任认定为不良事件或可能不良事件，要尽快上报有关职能部门或总值班（夜间和节假日），及时填写《医疗不良事件报告表》。第二十、危重孕产妇医患沟通与媒体沟通制度为充足尊重患者的知情权，让患者参加医疗活动，规范医疗行为，提高医疗服务质量，特制订本管理制度：1.医务人员与患者沟通，应本着主动、热情、耐心的原则，尊重患者及其亲属权益。沟通应力求使用体现贴切的通俗语言，避免使用引发歧义沟通语言。2.任何医务人员对于患者及家眷的有关诊疗方面疑问的咨询都负有沟通解释的义务，不清晰或不理解病人病情及治疗方法，应主动联系和协助患者的主管医生或上级医生向患者及家眷沟通解释，不得回绝患者及家眷的合理规定。3.有关有创检查和治疗的书面告知应由操作医生负责，介入手术等涉及多个科室的主管医生和操作医生不是同一人的有创检查治疗的知情告知应由主管医生和操作医生共同告知，推行有关的书面签字手续。全部知情告知书统一存入病历。4.医务人员的告知原则上仅针对患者本人，充足尊重患者的知情权和选择权，但如考虑因告知可能对患者造成不利后果而告知患者家眷或代理人时，务必有患者亲笔订立的授权委托书，注明委托人、被委托人以及委托时间等内容。5.病人入院后，值班护士应主动介绍该病区的环境、人员，主管护士应及时向患者或家眷自我介绍，阐明自己职责，征求患者或家眷意见，告知患者及家眷患者在住院期间护理工作由主管护士和护士长负责，有何问题如何联系等。护理统计应有对应的告知统计。6.病人入院后，主管医生应及时主动的向患者和家眷自我介绍，耐心、细致的向患者解释初步诊疗及为确诊所要做的检查，告知患者现在的诊疗方案，如有多个诊疗方案，应具体告知多个治疗方案的利弊，和患者共同协商选择最佳治疗方案，如患者因风险、费用等因素回绝选择最佳治疗方案，应在医疗文书中推行必要的签字手续。在告知诊疗行为的同时，告知患者可能需要的治疗费用。7.治疗过程中，应主动与患者沟通患者的病情及实施的治疗方法、注意事项。病情发生变化时，应耐心的向患者和家眷解释病因发生、发展及转归过程，及时消除患者或家眷的顾虑。病情危重时，应及时订立“危重病人告知单”，给患者或家眷一份，留病历一份。8.使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前应告知其必要性，事先征求患者或其代理人意见。如患者或其代理人回绝现在治疗方案，应将可能发生的后果告知患者或家眷。同意与否均应订立有关知情同意书。9.输血或使用输血制品前应将可能发生的输血反映、可能感染经血传输疾病等医疗风险告知患者或其代理人，患者或其代理人同意与否均需订立有关知情同意书。10.放、化疗（第一次）前应告知患者放化疗的必要性、效果及可能产生的副作用，同意与否均应订立有关知情同意书。11.任何手术（无论大小）操作之前，均应征得患者或其代理人的同意，由手术医生或第一助手向患者或其代理人具体阐明术前、术中、术后注意事项，并在病程统计中做好统计。同时将术中、术后可能发生的多个医疗风险以及医务人员的防备方法告知患者，如因告知可能对患者造成不利后果而告知患者家眷，必须告知患者授权委托人，征求患者或被委托人意见并订立有关知情同意书。12.手术前一天麻醉医师应到病房查看病人，具体阐明其所含有的技术水平、麻醉过程中可能出现的多个风险以及多个对应的防备方法，征求患者或受委托人意见并订立有关知情同意书。并在术前访视统计中将告知的内容做好统计。13.多个创伤性操作前，操作医生均应具体告知患者或受委托人现在患者需要作创伤性操作的因素，创伤性操作过程中可能出现的多个风险以及多个对应的防备方法，征求患者或受委托人意见并订立有关知情同意书。14.患者治疗期间由于种种因素需更改治疗方案，主管医生应及时告知患者或其委托人治疗方案更改根据，征求患者或受委托人意见，再决定与否更改治疗方案，告知内容应统计在病程统计中，并请患者或受委托人订立意见。15.手术过程中发现患者病情与术前预计的及与患者告知的病情不完全相符，炎症或肿瘤已扩散或转移，需要扩大手术范畴，甚至可能损伤周边的组织、器官或需要切除预定范畴外的组织器官时，手术医生或第一助手应立刻告知患者委托人或患者家眷，征求其意见，并订立有关知情同意书，并在术后病程统计中统计有关内容。对于产科患者来说，自古以来大家都普遍认为女人生孩子是一件正常而又简朴的事情，当出现产科合并症或发生并发症的状况时，大多数患者及家眷都无法理解和接受，如果在这个时候不能进行良好的医患沟通，可能就会造成医患矛盾甚至发生医疗纠纷。产科工作者工作繁杂，战线冗长，疲劳作战，而孕妇及家眷盼望值高，缺少承受医疗风险的思想准备。产科患者的特点患者年纪大多在18-40岁之间，患者住院时间短，周转快，病情不稳定，其症状特点与妊娠、分娩、胎儿、新生儿有关。如：腹痛、阴道出血、阴道流水，胎位异常、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后病症等等，产科病情变化快，来势猛，风险高，陪伴家眷多，与其它科室患者相比有它的特殊性，第一：一种个体，两条生命;第二：病情复杂，变数较多;第三：安全问题突出。鉴于以上特点，为了最大程度地确保产科质量，减少产科风险，除提高我们的专业知识和技能外，面对产科工作的特殊性和复杂性，我们必须用真诚的爱心和情感看待患者，最大程度的满足产妇及家眷各方面的有关盼望。产科患者及家眷的心理特点对于任何妇女来讲，怀孕期间将是一段特殊的生理、心理非常时期，几乎没有一位女性能在怀孕期间轻松的始终保持往常的安静，而不发生任何心里变化，特别是初孕妇女，从确知怀孕到临产，随时都在面临自己从未经历过的感觉，从而出现诸多由不适到适应的心理变化，理解这些变化并予以妥帖的心理安抚，不仅有益于孕妇与胎儿的身心健康，尚有益于家庭的和谐与幸福。特别是最后一种月的期待，十月怀胎对女性来讲，都是一段艰难的过程，由于即将分娩，因此会产生焦虑紧张恐惧。医患沟通的时机产科患者的沟通应贯穿于分娩前中后的全部过程中特别是当出现异常状况时，如母儿并发症时一定要把握好时机充足理解不同时机的心理状态和心里需求，进行有的放矢的沟通，以达成最佳沟通效果，这样作能够有效地减少医疗纠纷的发生。1.产前沟通:由于我们国家推行计划生育政策，出生人数减少，因此人们对下一代盼望很高，因此与产妇的沟通，我们应当贯穿在孕期整个过程。从怀孕开始我们应当普及下列几方面的内容：1生殖器官解剖和妊娠生理知识。2.孕期母体的变化。3.孕期的营养和卫生。4.胎儿生长知识。5.自我监护的重要性和办法，产前检查的重要内容。6.分娩前的教育，解说分娩的常识，消除对分娩的恐惧，树立成功分娩的信心，理解分娩前的准备和住院分娩的时机，介绍对的看待剖宫产的态度。7.婴儿生长发育和母乳喂养知识。普及孕期知识的同时也是我们与孕妇沟通的过程，这一过程相称重要。是我们大夫与患者接触时间最长最容易沟通的时间，我们一定要掌握好这个机会。2.产时沟通：分娩是女人一生特殊又重要的时期，刚入院进入一种陌生的环境，会感到孤立无助，焦虑恐惧不安惊恐。我们懂得分娩是一种自然生理现象，但是其过程也存在诸多的不拟定性，它是一种不停变化的动态的过程，同时也是一种痛苦的过程，她们期待我们医务人员协助她们少收或不收痛苦，并且母子平安顺利。她们需要被认识被重视，想获得较好的治疗环境和治疗待遇。需要被接纳有归属感。需要尽快适应住院环境，理解医院的规章制度，住院时间，治疗原则，饮食起居等。这一时间的沟通有这决定性的作用，沟通的目的是让产妇和家眷在一种自信主动与平和的心态下配合整个住院过程。病例：xxx高龄初产一进院回绝做任何检查，果断规定剖宫产。针对这种状况，我们感到非常惊讶，我们的主治大夫立刻和家眷与产妇进行沟通，我们承诺，我们会以专业的知识，精堪的技能，提高最优质的服务。通过解说沟通，在家眷与产妇安静下来后，我们作了具体的检查后，预计从阴道分娩的可能行很大，我们立刻进入紧张而有序的状态，通过我们医护的亲密配合