第十一章 我国城镇基本医疗保险制度

第十一章

我国城镇基本医疗保险制度学习目标掌握——我国城镇多层次医疗保障体系的基本架构熟悉——我国职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的制度框架了解——我国城镇基本医疗保障制度发展面临的挑战和对策章前案例2009年以来，随着我国基本医疗保障制度建设深入发展，城乡居民从基本医疗保障中得到越来越多的实惠。根据对全国31个省（区、市）的评估调查，从2008年到2010年，各类参保人员的住院费用报销比例都有所上升。但在某次调研中，一位参保人说：“我是参加了居民医保的62岁老人，患糖尿病和高血压。从电视上知道，这两年国家很重视医疗保险改革，政府投了不少钱，但我每年还是要自己花1000多块看病吃药，与以前相比没少花钱，没感到负担减轻。”

我们应该如何看待参加基本医疗保险后个人实际支付医疗费用并未减少这个问题呢？这个参保人的医疗费用负担真的没有减轻吗？如何才能正确地分析和评价我国基本医疗保障制度建设的成效呢？目录第一节我国城镇多层次医疗保障体系第二节我国城镇职工基本医疗保险的制度框架第三节我国城镇居民基本医疗保险的制度框架第四节我国城镇基本医疗保障制度的发展与挑战一、我国城镇医疗保障制度的目标与原则总体目标建立与社会主义市场经济环境相适应、与社会经济发展水平相适应，覆盖所有城镇人口，且能够保障其基本健康需求的医疗保障制度总体原则运行方式与社会主义市场经济环境相适应保障待遇与社会经济发展水平相适应强制性与自愿性相结合，充分尊重群众意愿政府、单位、个人等多方筹资医保基金实行以收定支、收支平衡第一节我国城镇多层次医疗保障体系二、我国城镇建立多层次医疗保障体系的必要性既保障了基本待遇的公平性，又承认了收入差距造成的差异性在全国统一基本保障的基础上，鼓励发达地区地方政府给辖区内公众提供更好的保障。既体现了政府对公众基本健康的责任，又要求个人对自身的健康承担必要责任我国城镇多层次医疗保障体系——我国城镇建立多层次医疗保障体系的必要性三、我国城镇多层次医疗保障体系基本内容1.基本医疗保险2.补充医疗保险（1）公务员医疗补助（2）企业补充医疗保险（3）职工大额医疗费用补助3.社会医疗救助4.商业医疗保险我国城镇多层次医疗保障体系——我国城镇多层次医疗保障体系基本内容一、公务员医疗补助（1）国家对公务员实行医疗补助的目的（2）公务员医疗补助经费的使用－筹资渠道：财政提供－管理：基本医疗保险经办机构补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按照收支平衡的原则作出规定。保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低；是保持国家公务员队伍稳定、廉洁，保证政府高效运行的重要措施（2）公务员医疗补助经费的使用医疗补助

最高限额

门诊

住院起付线医疗补助

医疗补助

保障水平：－基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上；－在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助；－对享受医疗照顾人员按规定补助的医疗费用。在京中央国家机关公务员医疗补助暂行办法（2001）

住院医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分5万元以下的部分补助90％，5万元以上的部分补助95%。住院医疗费用，在基本医疗保险统筹基金最高交付限额以下应由个人负担的部分退休人员和享受医疗照顾的司局级以上在职人员补助95％，其他在职人员补助9O％。门诊医疗费用累计超过1300元(含个人账户支付部分)以上的部分退休人员和享受医疗照顾的司局级以上在职人员补助95％，其他在职人员补助90％。（注：一个年度内发生的费用）二、企业补充医疗保险

supplementarymedicalinsurance企业补充医疗保险依据企业经营效益和行业特点，经国家社会保障部门批准设立的一种补充性医疗保险形式。企业补充医疗保险主办、经办形式：（1）由社会保险机构主办和经办（2）由社会保险机构主办、商业保险公司经办（3）由企业联合或行业办理北京市企业补充医疗保险与基本医疗保险的责任对接

1.住院起付线以下部分(0—1300)2.住院起付线以上至统筹基金最高支付限额以下部分(1300—57937)3.大额医疗部分(57937—200794)4.超大额医疗部分(200794以上)5.门诊起付线以下部分(0—2000)6.门诊起付线以上至门诊最高支付限额以下部分(2000—42000)7.门诊最高支付限额以上部分(42000以上)。企业补充医疗保险的特点：1.补充性2.相对的自愿性3.福利性与非福利性中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司获准承办沈阳市企业补充医疗保险保险责任：第一，基本医疗保险统筹基金起付线以下完全由个人支付的部分；第二，基本医疗保险统筹基金起付线以上，最高支付限额以下个人按比例支付的部分；第三，基本医疗保险统筹基金最高限额以上，大额医疗费用补助保险最高支付限额以下个人按比例支付的部分。以上责任由企业补充医保按70%赔付。三、职工互助医疗保险职工互助医疗保险：工会组织主办，职工自愿参加，以职工筹资为主，在国家法定基本医疗保险待遇之外，对参加互助医疗的职工及家属发生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助的保险。资金渠道：会员个人缴纳，各级行政部门补助，工会资助，资金利息等保障对象：职工及家属保障方式：对参加互助医疗的职工及家属发生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助。云南省职工医疗互助交费标准：在职职工和退休人员每人每年交费72元。补助标准：按职工住院发生的、在基本医疗保险和大病补充医疗保险等支付后的自付部分，扣除全自费医疗费用后，采用分段计算、累加支付的办法给予补助：

1、职工住院自付部分超过800元至5,000元（含5,000元）的部分补助40%；

2、超过5,000元（不含5,000元）至10,000元（含10,000元）的部分补助60%；

3、超过10,000元（不含10,000元）至100,000元（含100,000元）的部分补助80%；

4、超过100,000（不含100,000元）至200,000元（含200,000元）的部分补助90%。社会医疗救助社会医疗救助制度是多层次医疗保障体系中的最后一道保护屏障，其目的是为一部分生活处于低收入甚至贫困状态的社会弱势群体提供最基本的医疗支持，以缓解其因病而无经济能力进行医治造成的困难，防止因病致贫、因病返贫，增强自我保障和生存的能力。社会医疗救助制度的实施范围城乡低保家庭成员\五保户低收入家庭\重病患者等经济困难家庭人员我国城镇多层次医疗保障体系构成我国城镇多层次医疗保障体系——我国城镇多层次医疗保障体系基本内容一、目标和基本原则目标任务适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。原则基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。第二节我国城镇职工基本医疗保险的制度框架1.覆盖范围：城镇所有用人单位。随着经济体制改革和产业结构调整，非全日制、临时性和弹性工作等就业人员逐步增加，2003年《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》鼓励这部分人自愿参加职工医保。2.资金筹集：单位6%+个人2%，退休人员不缴费。3.基金运行与管理：统筹基金+个人账户我国城镇职工基本医疗保险的制度框架——主要内容4.保障范围与待遇给付：住院门诊5.定点医疗机构管理：目录管理6.医疗机构费用支付：混合型付费7.医疗服务监管我国城镇职工基本医疗保险的制度框架——主要内容城镇基本医疗保险基金的资金流我国城镇职工基本医疗保险的制度框架——主要内容通道式与板块式统账结合比较我国城镇职工基本医疗保险的制度框架——主要内容三、城镇职工医保制度的完善1.覆盖面扩大2.加强基金预算的基础上逐步提高待遇3.统账结合模式的转化我国城镇职工基本医疗保险的制度框架一、目标和基本原则目标建立覆盖全体城镇非从业居民，筹资机制合理、管理体制健全、运行机制规范的以大病统筹为主的社会保障制度。原则坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。第三节我国城镇居民基本医疗保险的制度框架二、主要内容1.覆盖范围：非从业城镇居民2.资金筹集：财政补助+个人缴费3.基金运行与管理：统筹，无个人账户4.保障范围与待遇给付：住院门诊大病5.定点医疗机构管理：目录管理6.医疗机构费用支付：混合型付费7.医疗服务监管我国城镇居民基本医疗保险的制度框架

——主要内容2007~2015年我国城镇居民医保人均政府补助水平增长情况我国城镇居民基本医疗保险的制度框架

——主要内容新医改中各地城乡统筹的做法江苏省苏州、无锡、南通和泰州等18个统筹地区基本实现了城乡统筹的医保制度并轨，城乡医保一个网络、一个系统、一个窗口、一个平台统一管理。湖北省鄂州市、神农架林区、黄石市三城区、荆门市掇刀区等地区也开始了城乡统筹试点，将城镇职工、城镇居民与新农合三项基本医疗保障制度整合后进行统一管理。云南省昆明市在总结官渡区和呈贡县统筹城乡医疗保险一体化管理试点经验的基础上，已全面启动整合城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗经办管理资源，于2011年7月底前实现了全市城乡医疗保险一体化管理。我国城镇居民基本医疗保险的制度框架

——主要内容江苏泰州门诊统筹探索由“保大病、保住院”的保障模式向“门诊、住院保障兼顾”的全面保障模式转变。较好地兼顾了医保患三方利益。主要做法：职工居民公平参保，提供门诊基本保障；坚持依托基层，实行社区首诊；按人头付费，注重考核激励；实时参保结算，为参保人员提供方便快捷服务；强化医疗服务管理，实施有效监控。我国城镇居民基本医疗保险的制度框架

——主要内容三、与职工医保制度的关系及衔接相同点都面向城镇地区居民，都由社保经办机构统一管理，使用相同的管理政策。不同点覆盖范围不同；资金来源不同；缴费基数不同；保障范围不同；保险时效不同；参保强制性不同。我国城镇居民基本医疗保险的制度框架

——与职工医保制度的关系及衔接一、我国城镇基本医疗保障制度改革取得的成效制度覆盖面迅速推进，基本覆盖全体城镇人口筹资水平稳步提高，保障能力逐步增强医保待遇水平逐步提高，参保人员切实得到实惠规范了医疗服务行为，在一定程度上控制了医疗费用增长管理能力进一步提高，医疗保障服务更为方便快捷第四节我国城镇基本医疗保障制度的发展与挑战1993~2011年全国城镇基本医疗保险参保人数变化