消化内镜知情同意

消化内镜诊疗过程中的

知情同意谭庆华博士

主任医师四川大学华西医院消化内科新疆医科大学第一附属医院消化内科概述签署知情同意是医患沟通中最基本的伦理学和法律要求，不只是在拟好的知情同意书上签名，主要还包括对患者权利的告知。知情同意的获得，一定程度上是降低了我们的工作效率。处理医疗风险的一种方式，应让患者充分了解到，即便是最完美的内镜诊疗过程，都是存在风险的。发展史希波克拉底誓言的首要原则就是“无伤害”。20世纪50年代以前，医学界主要关注的是给患者提供医疗服务的同时,避免患者受到伤害。在19世纪以前，如果某些检查结果让患者知道后将造成不良后果，都采取尽可能少告知患者的方法来避免患者因此受到伤害。基于这样的原则，患者自主权和选择权就被置于次要地位。在18、19世纪，某些医生开始尝试将患者病情告知患者，目的是教育患者，说服其配合治疗，但患者仍没有自我决定权。1914年，美国学者卡多佐大法官提出一个立法观点：任何一个成年并心智健全的人都有权决定是否接受对其身体的任何处置。这是现代知情告知和知情同意的法律基础，法律赋予了患者自我决定权，同时也强制要求医务人员在实施医疗处置前必须对患者进行告知，获得患者的同意。医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。1950年，1例经腰主动脉造影的患者发生了偏瘫，法院根据医生术前未充分告知的事实，判医方败诉。知情同意是医患双方的共识医方角度：从医生或医学角度认为可告知的才告知患方。患方角度：医生在进行特殊治疗前，必须充分告知患方在相关信息方面的合理诉求。充分告知相关处置的性质、可能的后果、风险处置预案。多半采用患方角度。后来的多个相似案例强化了这一观点。知情同意——医生向患方公开特定处置过程利弊的信息，患方向医方提供可能相关的自身信息。最后,医患双方根据这些信息共同达成一致意见。知情同意签署手续的不利不利：浪费时间，可行性差，实用有难度。由专门部门协助：更不可能，这些部门不能充分阐明关键信息，导致误解，还增加患者费。知情告知的好处：告知的目的就是要患者将内镜诊疗过程中的风险作为检查过程的必然部分加以接受。增强风险管理，减少医患纠纷，将风险转移给患方。这只适用于完全按操作规程进行诊疗的内镜检查中出现并发症的病例。不适用于医疗不当而发生的并发症。医患之间的沟通，可以增强专业内的交流，增强信任，显示医方对患方权利的尊重。要求患者的文化程度要达到一定程度，否则无法交流。告知的方法术前文字性的宣传教育。视频说明。网络在线信息。但需认证和授权，否则其信息的公正和专业性不能被认可。知情告知的内容患者相关的检查结果和可能的诊断。拟施行内镜诊疗的特点、原因。内镜诊疗的益处、风险和并发症，包括风险和并发症的发生率和可能的严重程度，这对患者决定是否接受诊疗相当重要。该诊疗可能的替代措施。如果拒绝此内镜诊疗可能的预后影响。告知过程中的交流注意事项描述条件的特性。讨论治疗的利弊。替补方案的讨论。不确定因素的讨论。评估患者对讨论的理解程度。患者特殊爱好的了解。主要风险告知并非所有风险都要告知，只有那些有助于患者做出决定的风险，才告知患者，这些风险是对于特定的诊疗过程或特定患者才存在的，叫重大风险。需告知风险的四要素：风险的特性；风险发生的严重程度；风险发生的机率；风险产生的后果。风险越高，告知应越详尽.既要充分让患者知道风险的相关情况，但也应避免让患者产生不应有的恐惧。所以，如何掌握，并非易事。风险告知最重要的：并发症严重但不常见的并发症:出血、穿孔，可能会输血或外科手术。麻醉并发症：心脏和呼吸系统并发症（心律失常，心梗，过度换气），感染，麻醉不足。一般并发症：腹胀、腹部不适、呕吐、腹痛等。漏诊：大肠镜不是完美的肠道检查，可能漏诊（大肠镜退镜时间和息肉的发现率有密切关系）。可能会引起死亡：是否告知？告知，从法律的角度看，哪怕是百万分之一的机率，也应告知患者。不告知，除非患者问及，因为可能使患者感到害怕，拒绝检查，得不到有效的诊疗。根据患者情况选择性告知。我院。麻醉的告知当然在某些医院，有些内镜操作并没有麻醉（普通内镜检查）。很多医生在告知内镜诊疗风险时，往往忘了告知麻醉风险。在衰弱或老年患者，尤其应充分告知。在预约时就应告知其有选择普通还是麻醉内镜的权利，并告知患者相应的风险。不能根据医生的经验，建议患者进行普通或无痛内镜诊疗。从法律的观察看，向患者做出任何承诺都是不明智的。麻醉知情告知包括术后相关事项：不能驾驶、操作重型机械、饮酒、锻炼身体等。不宜做重大决定(可能不记得术中和术后讨论内容)。仍感痛苦或不适：虽然给了麻醉。药物过敏或局部不良反应。心肺功能受抑制。麻醉药物使用的利弊和不确定因素。资料传送得到图文报告是诊疗的一部分，在检查和发送报告过程中，应遵循隐私保护原侧。纸质报告，电子报告，电子图片或录像资料等。知情同意书的内容一般项目包括：姓名，性别，年龄，日期，时间。免责声明（包括医疗处置的介绍，并发症风险，补救措施等。在不同情况下允许医生修改操作、治疗方案或操作流程的权利。患者已获得提问的机会，并得到了相应的回答的确认。医生有按相关规定处理被移除器官、组织标本的权利。保护患者隐私的条款。委托协议。医疗小组成员签字。患方签字。其它：操作者经验问题、费用等。无知情同意（渎职：过失或犯罪）知情同意要求医患双方充分沟通，这种沟通可以明显减少医疗纠纷，现在也确实成为减少医疗纠纷的方法之一。大多数医疗纠纷都是医疗过失造成的。如果没有知情同意，或未按操作规程执行，伤害患者的，属渎职（违反医疗原则）。即便是按医疗原则处理了，但如没有知情同意，仍属违反医疗原则。如果没有知情同意，属绝对禁忌症之一，也则违法。如果违法，则医疗保险没有赔付责任。举例如再仔细的消化道息肉切除术，也发生出血的并发症，医方无责任。如果患者在术前没有知情同意，患方可能辩称：如果我知道有出血的风险，我就不选择息肉切除术。知情告知的注意事项医生必须确认患者已完全明白知情告知的内容。年老或体弱不能理解或签署知情同意。委托家属协助其明白知情告知内容患者口述其意见，记录下来后签字。委托其家属代其履行之。知情同意须由内镜操作者直接与患者及家属沟通，避免交付与不参与该内镜诊疗过程的中间机构执业。因为知情同意不是单纯的签字这么简单，必须获得患者的理解和同意。医务人员则不适合见证或帮助患者在知情同意过程中做出决定。当有医疗纠纷或被起诉时，医务人员的证词是不被接受的，因其可能不公正。记录在案：1.罗列了相关医疗处置的利弊、风险和补救措施。2.记录告知的过程。录音？：避免患者否认告知内容。认真对待告知行为是原则，否则录音对医方是利是弊，也不确定。在术前和术中发生的任何相关事宜尽量记录在案，有时还需记录这样处置的原因或理由。医学格言：“没记录就没发生”。谁签知情同意书？医疗机构管理条例（第33条）：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字。无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时。经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

有完全行事能力的成人。未成年人和孤儿的监护人。患者指定的代理人完成。亲属可作为代理人。上述人员的优