第24章-利尿药和脱水药

第二十四章利尿药和脱水药10/14/20231第一节

利尿药利尿药(diuretics)是一类直接作用于肾脏、能促进电解质及水排出的一类药物。

10/14/20232一、利尿药作用的生理学基础尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管再吸收及分泌而实现的。(一)肾小球滤过血液流经肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他成份均可滤过而形成原尿。约99%的原尿在肾小管被再吸收。增加肾血流量及小球滤过率可利尿，但作用极弱。目前常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及水的再吸收而发挥利尿作用的。10/14/20233HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮质髓质HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2远曲小管集合管乙酰唑胺依他尼酸呋塞米噻嗪类螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶髄质高渗10/14/2023410/14/20235(二)肾小管1.近曲小管再吸收65%～70%Na+。吸收机制：Na+-H+反向转运系统：Na+与H+按1∶1进行交换而进入细胞内Na+通过基底膜离开细胞能量来源：钠泵(K+、Na+-ATPase)驱动H+的产生来自H2O与CO2所生成的H2CO3，这一反应需上皮细胞内碳酸酐酶的催化，然后H2CO3再解离成H+和HCO3-，H+将Na+换入细胞内，然后由Na+泵将Na+送至组织间液。10/14/20236近曲小管毛细血管上皮细胞NaHCO3Na+H+2HCO3H2OCO2CACA-HCO3H+Na+-HCO3H2O+CO2乙酰唑胺+CO2H2CO3++碳酸酐酶=CANa+在近曲小管的再吸收，主要通过H+-Na+交换,原尿中65~70%的Na+在近曲小管被再吸收

10/14/202372.髓袢升枝粗段

吸收原尿中30%～35%的Na+，而不伴有水的再吸收。是高效利尿药的重要作用部位K+-Na+-2Cl-共同转运(co-transport)系统：将2个Cl-，一个Na+和一个K+同向转运到细胞内。转运动力：动力来自间液侧K+、Na+-ATP酶对胞内Na+的泵出作用，即共同转运的能量来自Na+浓度差的势能，进入胞内的Cl-，通过间液侧离开细胞，K+则沿着腔膜侧的钾通道进入小管腔内，形成K+的再循环。10/14/20238Na+K+H2O上皮细胞ATP间液髓袢升支2Cl-K+Cl-K+Na+H2ONa+再吸收原尿中30%～35%的Na＋,对H2O的通透性低10/14/20239稀释功能：原尿流经髓袢升枝时，随着NaCl的再吸收，小管液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为低渗，进而形成无溶质的净水(freewater)。肾髓质高渗：NaCl被再吸收到髓质间质后，由于髓袢的逆流倍增作用，以及在尿素的共同参与下，使髓袢所在的髓质组织间液的渗透压逐步提高，最后形成呈渗透压梯度的髓质高渗区。浓缩功能：当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并经抗利尿激素的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的水被再吸收回去，称净水的再吸收。10/14/202310

髓袢升支粗段皮质部（远曲小管近端）

再吸收原尿中5~10%的Na+,对水的通透性低噻嗪类利尿药

抑制髓袢升支粗段皮质部Na+-Cl-共同转运,而抑制NaCl的再吸收，降低肾的稀释功能。

但不影响浓缩功能，对CA有抑制作用，产生中度利尿效果

3.髓袢升支粗段皮质部10/14/202311远曲小管远端和集合管再吸收原尿中5%以下的Na+，药物通过阻Na+的再吸收，而发挥排钠留钾作用。此段除进行H+-Na+交换外，还进行Na+－K+交换。多数利尿药为排钾利尿药，到达远端的Na＋越多，与K＋交换越多，失钾越严重。4.远曲小管和集合管10/14/202312高效能利尿药：呋塞米，依他尼酸等中效能利尿药：噻嗪类：

如氢氯噻嗪。

非噻嗪类：如氯酞酮

低效能利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利二、常用利尿药10/14/202313（一）高效能利尿药药物：呋噻米（furosemide,速尿）依他尼酸（etacrynicacid,利尿酸）作用快、强而短暂。主要抑制髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl-同向转运系统妨碍NaCl的重吸收，影响尿的稀释功能和浓缩功能。临床用于各种严重水肿及预防急性肾功能衰竭主要不良反应是水电解质紊乱、耳毒性。10/14/202314【药理作用】1.利尿作用：作用强大，与剂量有关，有个体差异机制：抑制肾小管髓袢升枝粗段K+-Na+-2Cl-共同转运(co-transport)系统，妨碍NaCl的重吸收，抑制了①稀释功能；②浓缩功能。K+-Na+、H+-Na+交换增加2.扩血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量与前列腺素分解酶有关，对急性肾功能衰竭有利。10/14/202315【临床应用】1.水肿：严重水肿，不常规应用2.急性肺水肿和脑水肿

★扩张容量血管★利尿3.预防急性肾衰：

★扩血管增加肾血流量★利尿冲洗肾小管4.高钙血症5.加速毒物排出：配合输液10/14/202316【不良反应】1.水与电解质紊乱低血容量低血钾：症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏迷，故应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿药可避免或减少低血钾的发生。

低血钠低氯碱血症等。注意纠正低血Mg2+10/14/2023172.耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质成分改变，如Na+、Cl-浓度的升高等可能与耳毒有关，耳毒性主要发生在使用大剂量利尿药时。3.高尿酸血症：重吸收分泌4.其他：恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。偶有皮疹、骨髓抑制。不良反应10/14/202318【药物相互作用】●氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。●非甾体抗炎药如吲朵美辛可减弱或抑制它们的排Na+作用，尤其在血容量降低时。●华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。10/14/202319(二)中效能利尿药

噻嗪类利尿药噻嗪类(thiazides)利尿药基本结构相似。氯酞酮(chlortalidon)无噻嗪环结构，但其药理作用相似。

10/14/202320【体内过程】脂溶性较高，口服吸收良好，吸收率>80%。（氯噻嗪吸收率只有30%～35%,稍差），在体内不被代谢排泄：近曲小管分泌少量由胆汁排泄。10/14/202321【药理作用】1.利尿作用中等强度利尿机制：作用于远曲小管近端，干扰Na+、Cl-共同转运系统，减少NaCl的重吸收。同时伴有K+的丢失。促进远曲小管由PTH调节的Ca2+重吸收过程，减少尿Ca2+含量10/14/2023222.降压作用：排钠利尿降低血管对NA的敏感性3.抗尿崩症：明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状，减少饮水

抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合管细胞内cAMP的含量，后者能提高远曲小管对水的通透性。10/14/202323【临床应用】1.水肿轻中度水肿2.降血压3.尿崩症轻型

10/14/202324【不良反应】1.电解质紊乱低血钾、低血镁、低氯碱血症等。2.高尿酸血症与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少。3.升高血糖抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。4.其他偶有过敏反应。10/14/202325(三)低效能利尿药留钾利尿药螺内酯(spironolactone)氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利(amiloride）10/14/202326螺内酯(spironolactone)