第三讲-新医疗改革

中国医疗卫生体制改革内容

Contents一、中国医疗改革进程二、新医改基本内容三、新医改五大难点四、新医改政府角色解读改革背景改革内容改革存在的主要问题改革的价值选择背景资料中国医疗卫生体制改革的发展进程中国医疗卫生体制改革的发展进程

1、1950年：第一次全国卫生工作会议确定“面向工农兵、预防为主、团结中西医”的工作方针，中国逐步建立起由公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的福利性医疗保障制度。但是卫生资源分配不平衡问题十分突出。1979年，卫生部提出，“运用经济手段管理卫生事业”，拉开医改大幕。2、1985年：卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》提出：放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业，正式启动医改。并开始进行试点改革。3、2000年，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》全面启动医改。主要措施是将医疗机构分为非营利性与盈利性进行管理。营利性医疗机构医疗服务价格放开，政府转变职能，实施政事分开，医药分家等。

中国医疗卫生体制改革的发展进程

4、2000-2004年：随着产权改革的推进，以及非典的爆发，公共卫生体系问题暴露，民众看病贵、看病难的矛盾突出，专家质疑医改的指导思想。5、2006年9月,国家正式启动新医改，2007年：十七大报告提出“人人享有基本医疗服务”、“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“强化政务的责任和投入”，明确了新医改的指导原则。6、2008年，温家宝主持国务院常务会议，通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新医改方案原则通过。7、2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案》先后出台，各级政府先后明确医改的阶段性目标，医改进入冲刺阶段。

当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾（1）

大多数城乡居民缺乏最基本保障医疗保障制度是医药卫生体制的核心。我国目前的基本现实是，医疗保障制度覆盖人口比例低，大多数居民常见病、多发病无制度保障影响多数公众基本社会权利，医疗卫生事业公平性低下，影响和谐社会建设不利于疾病预防和早期干预，导致疾病负担上升很多小病得不到及时治疗而拖成大病，导致因病致贫等社会问题后果当前中国医疗卫生事业面临的主要矛盾（2）

卫生投入绩效低下我国卫生总费用增长速度大大超过GDP增长速度和居民收入增长速度，也超过了大多数国家的卫生总费用增长速度。但国民健康结果改善程度却明显低于可比的大多数国家，卫生投入绩效低下不仅影响国民健康结果，也影响公平性，还有其他诸多负面后果我国总体经济能力不高，需要特别重视卫生投入绩效问题卫生投入绩效低下的根源主要在于资源配置方式和医疗卫生服务系统的组织管理方式选择有偏差后果矛盾根源：

政府责任的全面弱化（缺失）保障体制建设方面：公共筹资和分配职能弱化：在农村合作医疗因经济体制改革影响瓦解后，在相当长时间内基本没有努力寻求替代方式；城镇职工基本医疗保障制度选择中也出现了偏差服务体系建设方面：布局和结构调整责任弱化；投入责任弱化；激励机制选择扭曲；监管责任弱化；药品管理体制方面：能够享受医疗保障的人口数量低，对大部分人来讲，医疗卫生服务需求演变为纯粹的私人消费品；医疗卫生服务体系事实上走向全面追求经济目标，公益性质全面淡化，进而导致可及性降低、干预目标和干预手段选择出现严重偏差，致使费用大幅度攀升，卫生投入绩效却全面降低药品管理与流通混乱，药品质量监督不力；药品价格混乱等

新医改基本内容（1）基本原则：坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位；坚持立足国情，建立有中国特色的医药卫生体制；坚持公平效率统一，实行政府主导与发挥市场机制作用相结合；坚持统筹兼顾，把完善制度与解决突出问题结合起来。总体目标：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。到2020年，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现人人享有基本医疗卫生服务。新医改基本内容（2）公共卫生服务体系完善四大体系医疗服务体系医疗保障体系药品供应保障体系加快推进覆盖城乡的基本医疗保障制度建设五大重点建立国家基本药物制度健全基层医疗卫生服务体系促进基本公共卫生服务均等化推进公立医院改革试点

新医疗改革回归“公益化”新医改亮点政府主导倾向基层全民覆盖均等化公益性新医改难点1、公立医院的“两难”：维护公益性与调动积极性2、医保投入的功效：较低的筹资水平与医药费“水涨船高”3、公共卫生的转变：长期见实效与短期凑热闹4、人才困境的“牛鼻”：大医院“一号难求”与基层冷冷清清5、基本药物的招标：以药养医机制与物美价廉药品

新医改政府角色解读新医改方案中政府主导作用的体现1、总体导向2、制度构建3、政府投入4、政府监管新医改方案在政府角色定位上的模糊性1、政府与市场协调机制的模糊性2、中央与地方各级政府责任的模糊性3、政府职能部门间权责划分的模糊性未来改革中需要认真讨论的几个问题第一，一般医疗问题能否完全视为私人消费品？我们的观点：不能！政府应承担保障责任－－普通疾病和传染性疾病的边界很难划分－－即使个体性疾病，如果完全由个人承担责任，很可能带来负面的社会后果第二，医疗保障的重点是大病还是常见病与多发病？

我们的观点：基于中国国情，政府主导的医疗保障重点只能是常见病和多发病中国的经济现实决定了保大病的思路行不通！！未来改革中需要认真讨论的几个问题第三，基本医疗保障是针对特定人群还是采取普惠方式？

我们的观点：普惠方式更好－－医疗风险的不确定性比较大，需对所有人提供保障－－针对特定人群不容易组织第四，医疗保障的筹资模式应当选择保险方式，还是财政预算投入方式？

两种方式各有利弊：－－在公平性、费用控制和反应性方面各有利弊－－保险筹资对就业结构的要求高，管理难度大我们的观点：在基本保障方面，应选择财政预算投入；非基本保障可通过保险实施未来改革中需要认真讨论的几个问题第五，在基本保障层面是认可差别还是追求统一？我们的观点：必须追求城乡之间、地区之间保障水平的基本一致－－基本保障是基本公共服务，必须体现公民权利的平等－－社会政策必须立足于缩小城乡和地区差距第六，能否主要靠市场配置医疗服务资源？

我们的观点：不行－－市场自发配置资源无法解决地域可及性问题－－市场自发配置资源无法保证层级结构的合理

未来改革中需要认真讨论的几个问题第七，医疗服务机构能否以营利性部门为主？我们的观点：不行－－利益目标冲突无法避免－－国际经验值得注意第八，医疗服务机构组织运行方式选择能否全面借鉴企业改革经验？

我们的观点：不行－－医疗服务部门和企业在功能、目标上有巨大差异

－－过去医院改革的实践已经证明了问题对医疗保障制度改革的建议解决问题的基本方向：优先对所有人的基本健康需求实施保障，在此基础上，通过其他制度建设，尽可能满足更多人的更高需求，立足“人人享有基本卫生保健目标”，按照《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》的要求：“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务”对医疗保障制度改革的建议服务提供方式：公共财政对有关服务机构基本建设、人员费用以及药品直接投入，有关机构提供的公共卫生服务向城乡居民免费提供，基本医疗服务个人少量付费，对贫困群体减、免。总体上是建议采取补贴供方方式。服务获得方式：打破户籍界限，以居住地为基础获得服务资金来源：资金投入以公共财政为主，个人和其他渠道适当分担分担原则：不同层级政府合理分担责任选择之一是采取分项分担方式，中央政府承担比较容易度量的人员费用和药品（补贴）费用，地方政府承担基本建设和日常运转费用选择之二是强化一般性转移支付，确保地方政府发展基本卫生保健的能力，同时实施严格考核管理体制：基本服务项目和标准由中央政府确定，城乡之间、地区之间服务能力尽可能均衡。地方政府具体组织实施，可参照义务教育以县为主的管理体制对医疗保障制度改革的建议调整和完善城镇职工基本医疗保险制度扩面：尽可能把所有合乎参保条件的二、三产业就业人员全部纳入城镇职工医疗保险；把职工家属纳入保险范围取消个人账户：提高统筹保障能力。调整保障重点：主要对那些由二、三级医疗服务机构提供的服务、需要住院治疗的疾病实施保障，注重适宜技术调整、完善支付方式：全面引入总额预付、按病种付费等手段对医疗保障制度改革的建议调整和完善新型农村合作医疗制度扩面：除农村居民外，扩展至那些难以被城镇职工基本医疗保险覆盖的城镇居民，同时更改名称为“城乡居民医疗保险制度”。不赞成再单独搞一个城镇居民医疗保险制度调整保障重点：重点针对部分发病率高、对家庭生活及全民健康结果影响大的重点问题实施保障调整支付方式：实施总额预付完善有关管理对医疗保障制度改革的建议鼓励发展商业医疗保险发展非基本医疗领域的社会救助资助缴费参加特定保险项目建立专项基金用于补偿医疗服务机构对没有支付能力患者的紧急救治费用鼓励社会力量以其他不同方式对困难家庭的特殊医疗需求予以援助3、形成不同层次保障制度的调整机制逐步提高基本卫生保健制度的保障水平长期目标应是实现两层保障体制的融合对医疗服务体制改革的建议

基本方向：以突出公益性为目标，以强化初级卫生服务为重点，全面推进医疗卫生服务体制改革

－－合理配置卫生资源：强化基层体系建设，强化区域均衡

－－合理选择服务机构的组织和运行方式：突出公益性

－－通过有效制度安排实现干预重点和干预手段的合理选择对医疗服务体制改革的建议1、全面调整专门公共卫生体系的组织和运行方式调整行政管理体制，整合资源，构建垂直的重大公共卫生防控体系由目前的属地化管理改为双重管理体制，形成全国性重大公共卫生垂直防控体系整合隶属不同部门的公共卫生资源明确界定专门公共卫生机构职能和业务活动范围基本职能是提供面向群体的公共卫生服务原则上不宜承担行政执法职能不得从事一般医疗服务对医疗服务体制改革的建议完善专门公共卫生机构的组织方式和运行机制政府确定机构的布局和服务内容政府确保投入，原则上所有服务都免费，特定项目收费由政府定价，并实施收支两条线管理人员参照公务员管理，全面引入竞争性人事制度实施以岗位职级为基础的薪酬制度强化政府对有关机构的监管、绩效评估与问责中央政府（或中央与省级）负责投入、管理对医疗服务体制改革的建议2、结合国家基本卫生保健制度建设，构建同时承担公共卫生服务和基本医疗服务的基层医疗卫生服务体系整合资源，构建布局合理的基层公立医疗卫生服务网络整合目前隶属于不同部门的公立资源调整布局结构，实现区域内合理布局加强落后地区特别是农村地区公立服务机构建设整合非公有医疗卫生服务资源，共同参与公共卫生和基本医疗服务选择一：“半公营化”改造选择二：政府购买服务明确基层医疗卫生机构职责，限定服务能力调整、完善基层医疗卫生机构的组织和运行方式

强化政府规划、投入和监管责任，合理实施激励逐步提高基层医疗卫生服务机构的技术水平和服务质量对医疗服务体制改革的建议完善基层公立医疗卫生机构的组织和运行方式政府确定布局、服务内容，机构为公立机构对设备、药品等实施政府统一采购、统一配送政府确保投入，公共卫生服务免费，医疗服务及药品少量收费，政府定价，实施收支两