病理学与病理生理学 肝功能不全

第十五章肝功能不全

概述1肝性脑病2肝肾综合征3目录消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢生物转化功能：氨、药物、毒物维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体肝脏的功能概述一、概念、病因、分类肝脏细胞（实质+非实质细胞）损伤代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病肝衰竭（一）病因致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及细菌、阿米巴肝脓肿、肝吸虫、血吸虫等寄生虫化学性因素杀虫剂、磷、锑、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工业毒物；抗生素、中枢神经类药、麻醉剂等药物；慢性酒精中毒遗传性因素肝豆状核变性、原发性血色病、半乳糖血症、I-III型高脂血症、酪氨酸血症等免疫性因素原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎、原发性硬化性胆管炎等营养性因素饥饿（二）分类一、急性肝功能不全1、爆发性病毒性肝炎2、中毒等二、慢性肝功能不全1、肝硬化2、肝癌晚期等

二、临床表现与机制一、物质与能量代谢障碍二、水电解质代谢紊乱三、胆汁分泌和排泄障碍（黄疸）四、凝血与纤溶障碍（出血倾向）五、解毒功能障碍（肝性脑病）六、免疫功能障碍（继发性感染）（一）肝细胞损害与肝功能障碍物质代谢障碍糖代谢障碍：低血糖（胰岛素灭活减少）蛋白质代谢障碍：低蛋白血症（白蛋白合成减少）脂肪代谢障碍：脂肪肝（脂蛋白合成、运输障碍

→过多脂肪酸聚集肝脏）水电解质代谢紊乱

电解质代谢紊乱：①低钾血症（醛固酮灭活减少）

②低钠血症（ADH灭活减少）肝腹水：①门脉高压

②血浆胶体渗透压降低

③淋巴循环障碍

④水钠潴留（醛固酮、ADH增多）胆汁分泌和排泄障碍胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍可导致高胆红素血症，出现黄疸。凝血与纤溶障碍：出血倾向，甚至可诱发DIC解毒功能障碍：中毒（esp.肝性脑病）1.内毒素清除减少：肝kupffer细胞功能抑制2.内毒素入血增加：大量侧支循环；肠粘膜屏障功能下降细菌性感染与菌血症1.肝kupffer细胞功能严重受损，并发感染的机会增高2.补体合成严重不足，对细菌调理作用缺陷3.糖皮质激素灭活减少，调节机体免疫和炎症反应能力降低肠源性内毒素血症免疫功能障碍定义：继发于严重肝脏疾患的精神、神经综合症。分期：轻微的精神异常→昏迷一期（前驱期）：轻微行为改变二期（昏迷前期）：行为失常，精神错乱三期（昏睡期）：昏睡四期（昏迷期）：昏迷三、肝性脑病

（hepaticencephalopathy，HE）

（一）发病机制◆氨中毒学说◆假性神经递质学说◆血浆氨基酸失衡学说◆γ－氨基丁酸（GABA）学说1、提出依据80%肝性脑病患者血氨浓度高于正常。肝硬化患者进食大量高蛋白饮食易诱发肝性脑病。降氨可使肝性脑病病情好转。发病机制——氨中毒学说1.生理情况下体内氨的来源①食物蛋白质分解成氨基酸后产氨②自血液弥散至肠腔的尿素分解产氨③肾小管上皮谷氨酰胺分解产氨④组织（肝、肾、脑、肌肉等）腺苷酸分解产氨2.氨的清除

①肝脏经鸟氨酸循环合成尿素由肾排出体外②肾小管上皮产氨与H+

结合成胺盐排出

NH3+H+

NH4+脂溶性水溶性正常血氨代谢：2、血氨增高原因（1）氨清除不足

导致血氨升高的根本原因：鸟氨酸循环障碍（2）产生增多

①门脉高压，肠粘膜淤血

②消化道出血，血液蛋白质分解

③氮质血症，尿素弥散入肠道被分解

④肌肉活动加强，腺苷酸分解发病机制——氨中毒学说3、氨对脑组织的毒性作用（1）干扰脑的能量代谢氨与

-酮戊二酸发生反应（2）干扰神经递质的平衡

抑制性神经递质谷氨酰胺、γ-氨基丁酸增多（3）干扰神经细胞膜离子转运

影响钠钾泵功能发病机制——氨中毒学说NH3NH3

-酮戊二酸↓谷氨酸谷氨酰胺NADH↓NADATP↓（二）假性神经递质学说1.内容：脑干网状结构通过上行激动系统与大脑皮质联系是维持觉醒的关键。上行激动系统在网状结构内多次更换神经元，突出内的神经递质发生改变（假性神经递质取代真性神经递质），将影响该系统的正常功能，导致意识障碍。2、假性神经递质生成途径（三）血浆氨基酸失衡学说特征：芳香族氨基酸（AAA)升高

苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸（BCAA)减少

缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸导致肝性脑病的机制：1、抑制正常（真性）神经递质合成2、合成假性神经递质3、合成抑制性神经递质

苯乙胺苯乙醇胺脱羧

-羟化酪胺羟苯乙醇胺脱羧

-羟化AAA↑BCAA↓血脑屏障5-羟色氨酸5-羟色胺↑羟化脱羧多巴多巴胺↓去甲肾上腺素↓×××苯丙aa酪aa色aa（四）γ氨基丁酸（GABA）学说谷氨酸γ-氨基丁酸

（GABA）谷氨酸脱羧酶肝清除能力↓GABA抑制中枢神经系统功能血脑屏障昏迷GABA来源于肠道，正常情况下被肝清除氮负荷增加消化道出血，高蛋白摄入，感染，肾功能不全血脑屏障通透性增强

缺氧、水电紊乱、酸碱失衡脑敏感性增强

镇静剂，麻醉剂，止痛剂等（二）肝性脑病的诱因（三）肝性脑病防治的病理生理基础(一)去除诱因严格限制蛋白质摄入量禁食蛋白质

防止食道下端静脉破裂出血慎用镇静剂和麻醉剂保持大便通畅

（二）降低血氨乳果糖，精氨酸、谷氨酸

禁用碱性溶液（eg.肥皂水）灌肠（三）提供正常神经递质左旋多巴（四）补充支链氨基酸复方氨基酸溶液（五）肝移植四、肝肾综合征肝肾综合征（hepatorenalsyndrome，HRS）肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的肾功能衰竭,又称肝性功能性肾衰竭。肝性功能性肾衰竭(多数)：肾血流量↓、GFR↓肝性器质性肾衰竭(少数)：eg.肾小管急性坏死肝功能衰竭腹水胃肠出血利尿腹腔放液血容量↓肾血流量↓GFR↓肾血管收缩交感-肾上腺髓质系统、肾素-血管紧张素系统兴奋性↑门脉高压内脏血流↓激肽释放酶↓缓激肽↓PGE2↓TXA2↑内毒素假性神经递质功能性肾衰竭肝性功能性肾衰竭的发病机制示意图三、肝肾综合征防治的病理生理基础（一）去除病因及诱因：防治感染、停用肾毒性药物（二）扩张肾脏血管：应用多巴胺药物（三）收缩外