脂肪乳与药物中毒

脂肪乳与药物中毒

主要内容脂肪乳的构成与特点脂肪乳解毒作用

改进的脂肪乳剂中，大豆油含量减少，添加了生物活性脂肪酸，如橄榄油。Helfrick&Abelson5个月女孩静脉输注10%橄榄油乳剂恢复健康并长大Intralipid100%大豆油LipofundinMCT/LCT物理混合MCT/LCTClinOleic80%橄榄油20%大豆油

Structolipid结构脂肪乳SMOFlipid

大豆油/MCT/鱼油大豆油/MCT/橄榄油/鱼油Omegaven鱼油添加剂1961198419981996194420002005脂肪乳剂的发展脂肪酸分类：链长

长链脂肪酸（形成长链甘油三酯[LCT]）

——碳原子超过14个的脂肪酸中链脂肪酸（形成中链甘油三酯[MCT]）

——含6~12个碳原子的脂肪酸短链脂肪酸——含2~4个碳原子的脂肪酸

脂肪乳的分类：LCT以大豆油为原料得到的LCT自1964年问世以来,在临床广泛应用

14~24个碳原子的甘油三酯代谢供能需线粒体膜上的生物氧化酶系统（肉毒碱）参与约60%的脂肪酸为必需脂肪酸脂肪乳的分类：LCT供给人体自身不能合成的必需脂肪酸长链脂肪酸中一些物质是炎症细胞因子的前体，促进炎症反应、收缩血管和抑制免疫脂肪乳的分类：MCT较少依赖肉毒碱，可迅速进入细胞线粒体氧化不能提供必需脂肪酸含的辛酸具有中枢神经系统毒性,可产生麻醉样作用甚至导致昏迷使用纯MCT可产生酮体,限制用于糖尿病、酸中毒和酮中毒患者脂肪乳的分类：SCT尚未生产，处于动物试验和临床试用阶段主要由未吸收的膳食纤维在结肠经酵解而成,是结肠黏膜细胞的主要能量来源用于预防和治疗肠道黏膜的结构和功能损害静脉用短链脂肪酸制剂具有一定毒性脂肪乳的分类：MCT/LCT

中/长链脂肪乳剂将MCT与LCT物理混合

MCT：LCT=1：1

MCT位于脂肪微粒的表面,

LCT位于脂肪微粒的核心•MCT-主要能量来源•LCT-提供必需脂肪酸传统脂肪乳的优势和劣势长链脂肪乳物理混合中/长链脂肪乳优势输液耐受性较好包括两种必需脂肪酸：亚油酸(N-6)和亚麻酸(N-3)优势不依赖肉毒碱转运氧化代谢快、供能快劣势供能慢血浆甘油三酯较高多不饱和脂肪酸含量过多免疫系统影响肺功能影响脂质过氧化劣势MCT水解过快辛酸的中枢神经系统毒性如何保持优点，同时减少缺点

把MCFA和LCFA放置在同一个甘油分子上，降低MCFA的水解速度，提高LCFA的水解速度使之成为：

结构脂肪乳不同脂肪乳，水解供能模式图能量释放时间LCTMCTSTG正常生理需求脂肪乳的分类：STGMCT和LCT在高温和催化剂的作用下水解再酯化，在同一个甘油分子上再结合MCFA和LCFA特点：脂肪乳剂的均一性优于物理混合的中/长链脂肪乳剂，有益于作为更稳定的能量来源STG水解比LCT快,但慢于物理混合的中/长链脂肪乳剂将LCFA和MCFA结合于同一甘油分子,减少了MCT的含量,有效降低了MCT的神经毒性英脱利匹特®物理混合MCT/LCT结构脂肪乳(STG)++++LCFAMCFA甘油三酯结构示意图MCTLCT乳糜微粒示意图StructuredTGMCT/LCTLCTSTG脂肪酸分类：饱和度饱和脂肪酸(SFAs):碳链中无双键单不饱和脂肪酸(MUFAs):碳链中有一个双键多不饱和脂肪酸(PUFAs):碳链中有两个或两个以上双键CCCCCCCCCCCCCCCCCHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHOCO-CCCCCCCCCCCCCCCCCHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHOCO-CCCCCCCCCCCCCCCCCHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHOCO-H饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸椰子油中的主要脂肪酸增加了心血管疾病的危险包括内皮细胞毒性、细胞凋亡以及炎症在内的急性不良反应膳食中应限制摄入大豆油（亚油酸）及鱼油(EPA和DHA)中的主要脂肪酸包括必需脂肪酸有利于维护细胞膜结构和功能脂质过氧化的主要脂肪酸膳食中应限制摄入橄榄油(油酸)中的主要脂肪酸减少心血管疾病风险应该成为膳食中的主要脂肪酸脂肪酸分类：饱和度脂肪酸分类：w命名法ω-3:从ω端算起，第一个双键出现在第3位碳原子上

ω-6:从ω端算起，第一个双键出现在第6位碳原子上

ω-9:从ω端算起，双键出现在第9位碳原子上ω命名法按照距碳链ω(非羧酸)端第一个双键的位置分类a-Linolenicacid:

-3CCCCCCCCCCCCCHHHHHHHHCCHHHHHHHHHHHHHHHHHHOCO-HCCHHCCCCHHHHHHHHOCO-Oleicacid:

-9CCCCCCCCCCCCCHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH

endCCCCCCCCCCCCCCCCCHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHOCO-HLinoleicacid:

-6

end

endα-亚麻酸：ω-3ω端ω端ω端亚油酸：ω-6油酸：ω-9

-3多不饱和脂肪酸抑制炎症反应

－代谢过程中和

-6多不饱和脂肪酸竞争同一种代谢酶。当

-3

代谢占主导时，生成促炎性较低的类二十烷酸。抑制免疫－体外研究显示DHA和EPA抑制了有丝分裂原及抗原激活T细胞的增殖反应－研究显示，肠外

-3多不饱和脂肪酸可以延长动物移植模型中移植组织的存活时间－研究显示，鱼油能减少动物模型和人体中的自身免疫性疾病

脂肪酸分类：

命名法

-6多不饱和脂肪酸促进炎症反应

－代谢过程产生大量促炎介质抑制免疫－抑制中性粒细胞的趋化作用和吞噬作用

－抑制淋巴细胞增殖和活性－抑制自然杀伤细胞(NK)以及淋巴因子激活的杀伤细胞活性－抑制单核细胞趋化性和增殖

脂肪酸分类：

命名法

-9单不饱和脂肪酸抑制炎症反应－代谢过程中不产生类二十烷酸前体

－通过防止某些趋化分子（细胞间粘附分子[ICAM-1]）的释

放，显示抗炎作用

支持正常免疫－与

-6多不饱和脂肪酸的抑制作用相比，对体外或来自体内的淋巴细胞增殖或自然杀伤（NK）细胞活性无影响－与大豆油和中链甘油三酯相比，对体外及来自体内的中性粒细胞反应无影响

脂肪酸分类：

命名法保留正常的免疫功能对接受肠外脂肪乳剂的病人来说是一个重要考虑因素。ω-6多不饱和脂肪酸抑制免疫功能，其含量应限制在脂肪酸能保留或支持正常免疫功能的范围内。ω-9单不饱和脂肪酸呈现中性的免疫作用，支持患者正常的免疫功能ω-3多不饱和脂肪酸具炎症和免疫抑制作用脂肪酸分类：

命名法脂肪酸分类：w命名法w-3w-6w-9鱼油中的主要多不饱和脂肪酸(EPA和DHA)抗炎及细胞免疫抑制脂质过氧化的目标（多个双键）大豆油（亚油酸）中的主要多不饱和脂肪酸促炎性和免疫抑制作用脂质过氧化的目标（多个双键）橄榄油（油酸）中的主要单不饱和脂肪酸支持正常的免疫反应和抗炎作用不容易被氧化（单个双键）脂肪乳的作用供给能量、节氮

供能：1g＝9kcal需要量：1-1.5g/kg∙d1提供必需脂肪酸

α-亚麻酸、亚油酸免疫调控药理作用解毒作用脂肪乳的解毒作用

近年来，各种动物实验与临床病例报道拓展性地发现了脂肪乳的新作用：脂溶性药物急性中毒的新型解毒剂。静注脂肪乳（intravenouslipidemulsion）复苏也成为临床急性药物中毒推荐使用的治疗方法。

脂肪乳剂可以作为脂溶性药物急性中毒的新型解毒剂，这一新用途的首次发现是1998年，Weinberg等在动物实验中证明，布比卡因过量中毒可导致严重心血管功能衰竭，复苏时应用脂肪乳剂可降低50%大鼠LD50。

2006年，Rosenblatt等首次进行临床病例报道：在局麻药物（布比卡因）过量后的CPR中应用脂肪乳静注可治疗心脏骤停。同年，Litz等也对应用脂肪乳剂治疗局麻药物（罗哌卡因）中毒的临床病例进行了报道。实现了基础向临床的完美转化！临床实例

2006年，Rosenblatt报道了一则以肌间沟阻滞法对1例58岁的患者进行肩袖修补的临床案例。在利用神经刺激法对患者的肩部血管淋巴系统进行确认识别后，按照剂量递增的方式对患者使用20mL浓度为0.5％的丁哌卡因和20mL浓度为1.5％的马比佛卡因。在最后一次注射的3s过后，患者失去知觉，随即出现强直-阵挛性发作。通过调节氧气供给量并注射50mg异丙酚，强直-阵挛性发作逐渐缓解直到停止。当患者再次发作后，对异丙酚的注射剂量进行二次调节。随着无脉电活动出现，开始实施心肺复苏。经过将近20min的恢复治疗，对患者使用3mg肾上腺素、2mg阿托品、300mg胺碘达隆、40U后叶加压素并进行4次心脏除颤。在实施心肺分流（体外循环）前，使用了100mL的脂肪乳。经过一次附加心脏除颤后，马上出现了可识别的心律现象。使用1mg的阿托品和肾上腺素后的15s内，恢复了窦性心律。自开始对患者注射脂肪乳并拔管2h后，患者完成了神经恢复过程。临床报道用脂肪乳解毒有效的药物有：Na通道拮抗剂局麻药三环类抗抑郁药多塞平丙咪嗪阿米替林度硫平氟卡尼丙胺苯丙酮可卡因Ca通道阻滞剂维拉帕米地尔硫卓Β受体阻滞剂心得安卡维地洛其他氟哌啶醇理论依