路志正教授辨治胃心痛经验

路志正教授辨治胃心痛经验

《内经》中讨论了疼痛的概念。《本文志》的精髓：“厥阴治天，风雨交加……人勤，胃痛”。此是指胃脘痛,又指出:“寒厥入胃,则内生心痛”。“湿淫所胜……民病饮积心痛”。《素问·六元政纪大论》:“土郁之发……民病心腹胀……甚则心痛”。指出了不同病因所发的心痛。《灵枢·厥病》则首次提出了胃心痛概念:“厥心痛,腹胀胸满,心尤痛甚,胃心痛也,取之大都,太白”。后世诸家对胃心痛又有阐发。如《类经》认为:“胃心痛者,多由停滞,故胸腹胀满”。《圣济总录》指出:“治胃心痛,腹胀满,口吐酸水,饮食无味,及一切气疾,荜澄茄丸方”。金代李杲《脾胃论》指出:“夫心胃痛及腹中诸痛,皆因劳役过甚,饮食失节,中气不足,寒邪乘虚而入客之,故卒然而作大痛”。明·秦景明《脉因症治》对胃痛及心痛作了明确的区分:“胃脘痛在胸之下,脐之上,两胁中间。但心胞络痛,同在心下脐上,极难分别。大抵痛而能饮食者,心胞络痛也;痛而不能饮食者,胃脘痛也”。叶天士《临证指南医案·胃脘痛》提出“初病在经,久痛入络……”之说。清·林佩琴《类证治裁》则指出了胃心痛的病机和方药:“胃厥心痛,由胃中停滞。脾厥心痛,由中焦寒逆。胃心痛用草蔻丸。脾心痛用诃子肉汤”。诸家在《灵枢》理论基础上,根据辨证论治的原则,进一步论述了胃心痛的病机和治疗方药,体现了中医辨证论治之精髓。路志正教授认为,心痛虽病发在心,其病因有种种。“五脏六腑皆可致心痛,非独心也”。心痛病位虽在心,其病因可由肝(胆)、肾、脾(胃)、肺各脏感邪或功能失调所引起。胃经受邪及胃的功能失常所引起的心痛称为胃心痛。今就路老关于胃心痛证治的理论做如下探讨。一、有明显的心理压力心和胃经脉相属。心经起于心,出属心系,下膈,络小肠。胃的支脉,下膈,属胃络脾,胃直行的经脉,经乳头,循行于心之分野。《素问·平人气象论》:“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也”,说明了心与胃在经脉的分布、络属方面有一定的联系。心和胃在生理、病理上相互影响。胃主收纳,腐熟水谷,化生气血,营养心脏,为心之母,如胃的功能失常,化源不足则气血亏虚,心失所养,从而出现心痛,心悸怔忡等;过食肥甘厚味,内生湿热,痰湿内停,心脉瘀阻可发为心痛;饮食过饱,食滞不化,胃胀满疼痛,心亦受累而引发心痛;胃失和降,浊气上逆,壅阻心脉,也可发生心痛。心为血腑,属火主升,推动血液运行,胃为水谷之海,主降,化生气血。二者一脏一腑,一升一降,在气血的生成和运行中相互配合,相互为用,共同主宰一身之气血,故胃失和降可影响气血的运行,心血瘀阻也可影响胃的和降。心神的稳定对于心痛的发作也是很重要的,心主神明,脾(胃)主舍意,忧思过度则伤脾胃,《素问·举痛论》:“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣”。气结于中,胃失和降,则心神扰乱,睡卧不安,终则气血运行受阻,引发心痛。《内经》中描述了胃病可见心系证候,《灵枢·经脉篇》:“胃足阳明之脉,……是动则病……心欲动……”。同时心病也可见胃系证候,《灵枢·邪气脏腑病形篇》:“心脉微急,为心痛引背,食不下”。《素问·痹论》:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,噎干善噫,厥气上则恐”。以上均说明心与胃功能上相互影响,心病可影响到胃,胃病亦可影响到心,心胃同病,临床多见。二、胃热和胃痛,则心反反应、心静反应胃心痛乃胃受邪,胃气上逆于心而引起的心痛。其病在心,由胃的病变而引起。其症状可见胃痛呈一种憋闷、胃胀的感觉,有时伴有钝痛及剧痛,恶心欲吐,食后加重,嗳气吞酸,舌淡或晦暗,脉沉细小滑或沉迟。或胃中隐痛,腹胀纳呆,进一步引起心前区疼痛,伴出冷汗,持续半小时以上,舌红少津,脉细数无力。以上均伴有心电图的改变,相当于冠心病心绞痛兼有胃的证候。三、胃痛的发病机制1.寒邪犯心致疼痛机理胃部受寒,或过食生冷,寒邪犯胃,胃阳被寒邪所遏,胃失和降,寒气上冲于心,则发胃心痛。《素问·举痛论》阐述寒邪犯心致心痛的机理:“寒气客于背俞之脉,则脉泣,脉泣则血虚,血虚则痛,其俞注于心,故相引而痛”,又指出寒邪犯胃致疼痛是因为“寒邪客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络引急,故痛”。说明胃心痛由寒邪犯胃,致寒凝血瘀,气血不通而致。2.胃不和,胃心伤心忧思恼怒,情志不畅,肝失疏泄,肝郁气滞,横逆犯胃,胃失和降,气血运行不畅,导致心脉瘀阻,引发胃心痛。肝郁化火,火性上炎,灼胃及心,伤及阴液,心脉瘀阻,疼痛经久难愈。3.胃不和则心上,胃“国家”,则食积胃暴饮暴食,饥饱无常,或过食生冷、寒积胃脘,或恣食肥甘辛辣,酗酒嗜烟,湿热中阻,食积胃脘,胃失和降,浊气上攻于心,引发胃心痛。4.胃不三,胃失素脾胃虚弱,或劳倦内伤,或久病不愈,或用药不当,损伤脾胃致胃中虚寒,阳气不运,胃失和降,浊气上逆,壅阻心脉而发胃心痛。5.胃阴虚劳倦内伤,或久病伤阴,或过服温燥药物,致胃阴不足,阴虚郁火内生,火扰于心,可引发胃心痛。6.湿热中阻嗜食肥甘,嗜酒致湿热中阻,胃失和降,湿聚为痰,痰阻气滞,心脉瘀阻而发胃心痛。四、辩证法与要点1.胃下降的表现胃心痛系胃病及心,或心胃同病,心本身气血不畅,由胃功能失调而诱发。故疼痛多表现在心胸、胃脘部位,心前区憋闷疼痛连及胃脘钝痛、隐痛,或主要表现为胃脘刺痛、灼痛、胀痛伴冷汗出,食后加重。病变部位多涉及胃。2.则平均疼痛为实,舌质紫暗、舌红少胶病阴证可根据疼痛的性质和并发症状辨别虚实寒热,胀痛、憋闷疼痛为实,隐痛为虚;食后疼重为实,饥则疼痛为虚;疼痛伴有便闭为实,大便不闭结为虚;舌质紫暗,舌边瘀点多为实,舌质淡胖则为虚;舌苔厚腻有痰为实,舌红少苔口干为虚;遇冷而痛及夜间发作为寒,食后发作,大便难解多为热。五、辨证论治1.温胃散气,血清气心痛常因胃部受寒和过食生冷而诱发,临床可见突发胃痛伴有胸部憋闷,全身冷汗出,手足不温,心悸气短,恶心,脉弦紧。治以温胃散寒,活血止痛。药用姜半夏、延胡索、川楝子、干姜、肉豆蔻、吴茱萸、川芎、薤白、瓜蒌、生薏苡仁、桃仁、杏仁、刀豆、炒柏子仁等。2.疏肝理气,和胃痛苦心痛常因忧思恼怒,情绪波动而诱发,症见心前区闷痛,胃脘胀满疼痛连及两胁,心烦气短,嗳气,嘈杂吐酸,口干苦,舌红苔黄,脉弦数。治以疏肝理气,和胃止痛。药用柴胡、川芎、八月札、醋香附、醋延胡索、川楝子、枳实、炒白芍、黄连、半夏、瓜蒌等。3.酸胃消滞—食滞胃脘致心痛:心痛因饱餐,过食辛辣肥甘而诱发,症见胸闷脘痞,心率紊乱,嗳腐吞酸,恶心欲吐,大便不爽,舌紫暗,舌苔厚腻,脉滑或结代。治以健脾和胃,消食导滞。药用炒枳实、炒莱菔子、厚朴、瓜蒌、薤白、槟榔、丹参、山楂、半夏、陈皮、焦三仙等。4.温胃散气,阴胃消气心痛因劳倦过度,久病之后,或过用寒凉药而诱发,多于夜间发作,症见胸闷疼痛,心悸怔忡,气短气促,胃部隐痛,手足不温,呕吐清水,大便溏薄,舌淡苔白滑,脉沉细或结代。治以温胃散寒,健脾益气。药用西洋参、竹节参、黄芪、薤白、高良姜、降香、干姜、桂枝、丹参、芍药、甘草、陈皮、半夏等。5.纳少、纳极、清降虚热心痛由于胃病久而伤阴,或过用温燥药物所致,症见心胸疼痛,烦热口干,嘈杂纳少,心烦不寐,空腹时胃痛隐隐,咽干痛,大便干结,舌红少苔,脉细数。治以养阴益胃,清降虚热。药用太子参、沙参、麦冬、玉竹、白芍、女贞子、生地、怀牛膝、丹参、知母、黄连、桃仁、生石膏、川楝子等。6.和胃化浊,清利湿心痛因饮酒或过食肥甘厚味而发,证见形体肥胖,头晕,脘腹胀满,心胸憋闷隐痛,气短气促,心悸,大便黏滞不爽,舌胖苔黄腻,脉滑数。治以和胃化浊,清利湿热。药用瓜蒌、石见穿、姜半夏、胆南星、炒枳实、决明子、川芎、虎杖、八月札、醋延胡索、土茯苓、石菖蒲、郁金、泽泻等。六、u3000中以浊阴不化,色各类大兴产品,以养胃病案1:患者,男,65岁,退休职工。患者素有胃病史,半年前突发心前区疼痛,遂到医院就诊,经检查诊断为急性下壁心肌梗死。经治疗后缓解,但每饮食过饱即出现胸闷疼痛,伴心悸头晕,脘腹胀满,纳呆嗳气,口干口苦不欲饮,舌质暗,苔薄黄腻,脉弦缓。此为胃失和降,运化失司,浊气上逆,阻滞心脉所致。治以和胃化浊降逆,健脾助运消食。药用藿香梗9g,荷梗9g,清半夏10g,茯苓15g,竹茹12g,炒枳实12g,香橼9g,太子参10g,炒白术10g,炒谷麦芽各15g,炒神曲15g,炙甘草6g,莲子心6g。药后胸闷疼,脘腹胀诸症消失,饮食恢复,食后未再出现胸痛。继以上方加减,3个月后复查,心电图S-T段也恢复正常。按:本案患者素有胃病史,心前区疼痛发作伴心悸头晕,脘腹胀满,嗳气,并于食后加重。证属胃失和降,浊气上逆,脾失健运,影响心窍所致。故以藿荷梗芳化湿浊;半夏、茯苓、竹茹、白术和胃健脾祛湿;炒枳实、炒谷麦芽、炒神曲、香橼皮理气消导,引浊气下行;莲子心清心安神,太子参、白术、茯苓健脾益气以培本。药后浊气下降,饮食消导,气机条畅,则心神安宁,心痛之证亦随之消失。病案2:患者,女,50岁,汉族,已婚,职工,北京市人。2005年11月20日初诊。主诉阵发性心前区压榨性疼痛1年,加重3个月。患者1年来每因劳累而发作心前区压榨性疼痛,伴心悸,气短,常服消心痛等扩冠药,病情尚稳定,近3个月来,心前区疼痛发作频繁,上楼、干活均可引发,每天2~4次,休息或使用硝酸甘油后缓解。患者就诊时症见素有腹胀,嗳气,恶心欲吐,乏力,肢倦,大便黏滞不爽,心悸,睡眠入睡难,多梦易醒,舌质淡,胖大,边有齿痕,舌苔白腻,脉细滑。心电图示冠状动脉供血不足。症属脾虚失运,胃失和降,湿浊内生,痰湿阻滞,心脉不利所致心痛。按胃心痛治疗,治以健脾和胃,降逆化浊,理气宣痹。药用太子参12g,炒白术12g,茯苓20g,半夏10g,砂仁10g(后下),炒枳实15g,旋覆花12g(包煎),娑罗子12g,藿香梗12g(后下),荷梗12g(后下),厚朴花12g,远志10g,夜交藤20g,炙甘草8g,7剂,水煎服。药后心痛次数减少,睡眠改善,腹胀、恶心等症状明显减轻,即见效机,上方小有进退,上方去夜交藤、砂仁,加郁金12g,醋延胡索15g,生谷麦芽各30g,14剂,水煎服。药后心前区疼痛1周发作1次,纳食好转,乏力证也有改善,继如法调理1个月,诸症消失,心电图也基本恢复正常。按:本案患者冠心病因劳累发作心绞痛,询问病史,素有腹胀,纳呆,恶心,乏力,大便不爽,知其为脾胃升降功能失常,浊阴不化,痰湿内生,痹阻心脉引起,病发虽在心,病因源自脾胃功能失常,根据辨证求因,审因论治的原则,治以健脾和胃,降逆化浊,理气宣痹。药用太子参、炙甘草、炒白术健脾益气;厚朴花、半夏、旋覆花、砂仁降逆和胃;藿香梗、荷梗芳化湿浊;茯苓、炒枳实、娑罗子祛湿理气通腑;远志、夜交藤安神宁心。诸药以恢复脾胃升降功能,宣化湿浊为主。药后疼痛即减轻,二诊又加化痰止痛,消食化浊之剂,经治心前区疼痛消失,脾