职工医保申请表填写范本

职工医保申请表填写范本职工医保申请表填写范本一、个人基本信息1.姓名：_________________2.性别：_________________3.出生年月：_________________4.身份证号码：_________________5.户籍所在地：_________________6.现居住地址：_________________7.联系电话：_________________8.电子邮箱：_________________9.婚姻状况：_________________10.子女情况：_________________11.文化程度：_________________12.参加工作时间：_________________二、就业单位信息1.单位名称：_________________2.单位性质：_________________3.单位地址：_________________4.单位联系电话：_________________5.单位邮编：_________________6.单位所属行业：_________________7.工龄：_________________8.职务：_________________9.岗位：_________________10.从事工作内容：_________________三、医保参保信息1.参保类型：_________________2.参保地区：_________________3.参保时间：_________________4.参保单位：_________________5.社保卡号：_________________6.缴费基数：_________________7.参保险种：_________________8.缴费方式：_________________9.缴费时间：_________________10.医疗保险待遇享受情况：_________________四、其他申请材料1.身份证原件及复印件：_________________2.户口本原件及复印件：_________________3.婚姻证明原件及复印件（如适用）：_________________4.子女出生证明原件及复印件（如适用）：_________________5.学历证明原件及复印件：_________________6.工作证明原件及复印件：_________________7.最近一年的工资单原件及复印件：_________________8.其他相关证明材料（如适用）：_________________五、申请人声明我保证以上填写的信息真实、准确，愿意承担因信息不实造成的一切后果，并同意接受相关部门的审核。如有隐瞒、虚假、不实情况，愿意承担相应的法律责任。申请人签名：_________________日期：_________________以上是职工医保申请表的填写范本，申请人在填写时应根据个人情况如实填写，并注意提供所需的相关材料。在填写完毕后，请仔细核对所填写的信息是否准确，确认无误后方可提交申请。同时，申请人应注意保管好个人相关证明