认知血栓闭塞性脉管炎治疗方法的演变和现状

认知血栓闭塞性脉管炎治疗方法的演变和现状

在50年前，意识死于狭窄的静脉血栓形成（th）。在上世纪50~60年代的专著中,仍记载着一些令人惊异的治疗方法。例如使用商业化的伤寒和副伤寒混合菌苗和异型血液进行多次静脉注射,引起机体39℃的发热反应来改善肢体血液循环;或者使用2.5%乙醚、白酒等来治疗严重缺血性坏疽和溃疡。此后又有采用3%~5%高张盐水、2.5%硫酸镁液、亚甲兰和普鲁卡因等静脉注射;以及使用具有一定改善血液循环的口服药来治疗。有些方法因对机体有害、作用差或者副反应重而相继弃之不用;但有些治疗方法、经验和理念得以肯定。本文在此将近50年来TAO治疗方法的演变和现状予以综述。1提高患者自我控制能力和作用1.1快速的岩肉胶质患者的孔隙率吸烟是TAO发病、发展和恶化的重要原因。1997年Sasajima等报道动脉重建术8年后,患者戒烟与否的通畅率分别为66.8%及34.7%。2000年Olin等报道患者远期戒烟与否的截肢率分别为5%和42%,另一组120例随访7.6年,戒烟与否肢体保全率分别为94%和43%。总之,吸烟与TAO患者肢体命运的关系非常密切,即使减少吸烟量也不能预防截肢的命运,所以终生绝对戒烟是TAO患者的首要原则。1.2并发症的防治患者足癣和甲癣的皮肤皲裂、甲周和趾蹼感染等是TAO的严重并发症,应备加防治。患足冷感重者,应力戒局部物理高温驱寒,以防局部代谢超负荷损伤。试图患足针灸、外用止痛和活血药引发和加重缺血溃疡和坏疽而导致截肢者也有报道。1.3空间大小测定对肢体进行适当的运动可以促进血液循环的认识,始于Buerger试验(仰卧举腿→肢体床边下垂→平卧的操练法)。至今,每分钟多于·专家论坛·100步的无痛步行(跛行)距离、以3km/h速度踏斜12°平板车的运动时间,可作为临床治疗的简单指标。二者均具有改善肢体血液和步行耐力的作用,而且不是药物能代替。2中西医药物治疗2.1中药为主治疗tao中医学对肢体“脱疽”(缺血性坏疽)的病因和治疗的论述有数千年的历史,与西医的观点多相吻合。自1958年开始以西医辨病、中医辩证和中药为主治疗TAO,获得了良好的效果。在此后的30年里,累计治疗的TAO约有15,000例,效果优良率为50%~60%,高位截肢率从最初的30%~80%降低到3%~5%。我们对全国11家医院1983~1998年以中药为主治疗的TAO8603例患者进行流行病学调查结果显示,治疗效果差和截肢率分别为10.9%及1.4%。在初期,中药为主治疗TAO,是以传统和自行组方治疗为主,随意性大并难以归类统一。从1980年以后,采用科学方法对中药进行了浓缩、精制和单体提纯。质量可控,效价稳定,使用方便,副作用少,医患喜用。治疗机制具有“多靶”效应。主要常用的口服中药制剂有通塞脉片、复方丹参滴丸、血府逐瘀汤片(冲剂)、通心络胶囊和银杏叶片等。静脉注射剂有脉络宁、川芎嗪、血塞通、参红(丹参、红花)和金纳多等。2.2抗血小板制剂从上世纪70年代以后,各种治疗TAO的化学药物逐渐应用于临床,从而改变了TAO治疗少药的局面。此类药物较多,现将常用和效果较好的抗栓药物分类:(1)血小板花生四烯酸代谢抑制剂:环氧化酶抑制剂有阿司匹林;血栓素A2(TXA2)合成酶抑制剂有奥扎格雷钠(丹奥)和达类格雷(38485);血栓素A2受体抑制剂有AH-23848等。(2)腺苷酸环化酶活化剂:磷酸二酯酶抑制剂有双嘧达莫(潘生丁)、西洛他唑、己酮可可碱;环磷酸腺苷(cAMP)活化剂有PGI2及其衍生剂贝前列素钠(德纳)、依诺前列素、PGE1、脂性PGE1(凯时)和α-环糊精性PGE1等。(3)血小板受体抑制剂:二磷酸腺苷(ADP)受体抑制剂有噻氯匹啶和氯吡格雷(波立维)等;此外有5-羟色胺A2受体抑制剂有安步乐克及抗血小板活化因子抑制剂和血管内皮素受体抑制剂(如波生坦)等。总之,中药制剂的作用比较类同,而抗血小板制剂的作用途径各有不同。对此相加用药有增效的作用。此外,对病情严重者,根据需要也可选用溶栓剂、降纤酶和抗凝剂,可以通过降低血液黏度,防止血栓形成和有利微循环灌注,对改善肢体的缺血状态有帮助。3手术治疗3.1动脉重建3.1.1自体静脉转流术的应用情况TAO是发生于肢体远端的炎症性阶段性动脉闭塞病变,流出道好者较少,且转流手术效果也有明显差异。例如Nakajima报道自体静脉转流术4年通畅率为:膝上100%,膝下80%。Suzuki等报道股腘动脉转流术15年的通畅率为60%。与此相反,1998年Sasajima等为61例TAO患者施行71次自体静脉转流术,85%转流到小腿或踝下动脉中,38次手术失败,10次再手术成功。2000年Dilege等施行此手术27例,术后12、14和36个月通畅率分别为59.2%、48.0%和33.0%。总之,对手术的技术条件要求较高,手术的成功决定于多方面因素。但对于肢体严重缺血而其他治疗难以挽救者,自体静脉转流术是一个值得采取的治疗方法。近来有学者在应用介入手术(经皮血管腔内成形术和支架)来治疗TAO,基于TAO是以全动脉炎病变为特点,其应用前景和效果有赖于更多的病例才能做出恰当的评价。3.1.2手术成功率及地位又称动静脉转流术,是将闭塞动脉近心端血液引入远端原位静脉来改善肢体血液循环的手术。2000年,叶必远汇集文献40多篇和以TAO为主500多例VA患者,手术成功率98%,有效率80%,远期效果也比较满意。对病变广泛、缺血严重和各种治疗方法无效,深静脉通畅者,此手术应是一个合理的选择。国外也有类似观点。3.1.3手术治疗tao大网膜血管丰富,用来治病已逾百年。有文献报道TAO170例,手术效果优良率70%左右;动脉造影显示大网膜与患肢有较好的侧支循环形成。陈国锐等报道的动物实验,术后2周患肢血容量增加44.9%。1996年Singh等手术治疗TAO50例,溃疡愈合64%,静息痛缓解72%和皮温改善100%。印度Bchargova等也获得较好效果。2001年Talwar等在GOT治疗TAO有效的基础上,并用腰交感神经切除术提高了治疗效果。近些年TAO发病率减少,有效疗法增多和患者顾忌开腹手术,所以GOT的应用机率在减少。3.2治疗tao的相关文献交感神经与动脉关系密切,荧光技术发现动脉外膜的交感神经更为丰富,是TAO动脉痉挛性收缩和患肢疼痛的主要原因。LS治疗TAO一直存在争议,诸如仅能改善皮肤血液循环和对肌肉缺血和跛行疗效不佳;近期效果尚好而远期不佳。Medueder和李德卫等发现患者腰交感神经节内神经元数量减少,收缩血管功能减弱或消失,所以术后效果不佳。但国内外不少学者仍将LS作为TAO主要和效果良好的治疗方法。2000年Wysokins等报道337例TAO中,LS167例(49.6%),双侧LS59例和内脏神经切除术11例。2006年Ales等报道387例TAO中的344例接受外科治疗,其中LS278例(对侧LS154例);另有胸交感神经和LS12例,动脉重建术联合LS30例,单纯胸交感神经切除术7例和动脉重建术17例。Bozkart等报道外科治疗TAO180例中,LS和动脉重建术分别为161例和19例。总之,许多学者都肯定LS的治疗价值,认为只要严格指征,规范操作,包括化学性LS和最近开展的腹膜后腔电镜下LS在内,多会获得良好的效果。Nakajima报道LS术后良好率3~6个月为93%,6~12个月为85%,1~3年为70%,大于5年为50%。3.3术后溃疡愈合这是近来开展的硬膜外植入电刺激物的技术,可有效止痛、改善肢体血液循环和促进溃疡愈合。Donas等施行此术29例,改善了踝肱指数(ankle-brachial,ABI)和局部血液灌注,13例溃疡愈合,91.1%的肢体得以挽救。此种手术刚刚开始,其安全性和最后评价有待更多报道。4血管新生治疗这是应用机体外源性血管生长因子促进血管新生来改善肢体血液循环的治疗方法。4.1vegf基因同位体的构建上世纪70年代发现血管生长因子,80年代提纯血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF),目前血管生长因子有20多种,但在试验研究和临床应用中主要是VEGF,它由DNA构造出5个同位体(编码),即VEGF121、VEGF145、VEGF165、VEGF189和VEGF206,以VEGF165最为常用。影响基因治疗开展的重要原因是血管生长因子构建的纯度、安全剂量的确定和转染率不高,以及新生血管过多生成对恶性肿瘤、糖尿病视网膜病和肾病,以及风湿性关节炎的促发作用等重要问题远未解决,所以血管基因疗法远未达到“革命化”的程度。近来,血管生成效果更好的肝细胞生长因子已开始在国外临床应用,似可为我们带来希望。4.2骨髓干细胞移植术1981年Evan等首先分离胚胎细胞;而成体干细胞的发现、分离和应用是生命医学一大进展。2002年Tateishi-yaum将骨髓干细胞移植术应用于临床获得成功。2003年骨髓干细胞移植术相继在我国开展,2008年谷涌泉等治疗200多例,与之相加约有700多例,其中主要是DF和ASO,TAO占少数。经动员到外周血分离出的干细胞移植方法,简单有效便于推广,为肢体严重缺血性疾病提供一个新的血管生成的治疗方法。4.3治疗tao的临床资料是通过K氏针植入胫骨刺激骨髓促进血管新生的治疗方法。2005年Inan等使用此方法治疗了6例(11条肢体)TAO患者,取得了良好的效果,患者临床症状均得以改善,造影结果显示有新的侧支循环形成;但有待于大样本的进一步研究。5下肢下肢能力1999年Sturtionor等报道90年来TAO变化之一是治疗更有效和截肢率更低。但由于医疗环境的差异和对病变的多样性认识不足,所以高位截肢和切趾率仍高达17.5%和23.9%。如上所述,治疗TAO的药物和手术方法众多,然而如何根据病变特点,对治疗方法优化互补和联合增效,这些很值得思考。5.1非动脉直接手术在严格指征的情况下,成功的动脉重建术对改善血液循环的效果非药物所能比。但手术的成功仅是病变动脉局部的复通,肢体仍有缺血存在,手术后动脉再狭窄—闭塞和有病变本身继续恶化的可能。在有关手术治疗的文献中,缺乏有关药物的保证、增效和预防作用的研究。包括其它非动脉直接手术在内都应该注意药物和其它方法的增效价值。肌体免疫系统异常反应,如体液免疫亢进,细胞免疫(尤其T细胞)功能低下,抗动脉内皮细胞、抗胶原和抗弹力蛋白抗体,以及免疫复合物阳性率等在TAO发病机制中都起到重要作用。5.2tao疾病发病的发病机制TAO是一个自身免疫性疾病,有周期性恶化的可能。在文献中曾有急性桡动脉TAO之说,及用肾上腺皮质激素治疗TAO有效的报道。有研究者将TAO病态分为活动期、稳定期和严重感染坏疽期。活动期主要表现是肢体缺血加重;肢体有游走性复发性浅静脉炎;各项机体免疫系统反应异常,T细胞免疫功能低下,以及抗动脉、抗内皮细胞、抗胶原和抗弹力蛋白抗体阳性,以及免疫复合物等在TAO发病机制中都起到重要作用。在病变活动期应用非甾体抗炎剂和免疫抑制剂(皮质激素、环磷酰胺),或并用具有抗炎和免疫抑制作用