热性惊厥的诊断与治疗

热性惊厥的诊断与治疗

发热性痉挛（fs或fs）是儿童常见疾病。发病率显示出明显的种族和地区差异：欧洲和北美为2%5%，日本为7%。西太平洋马利亚群岛则为11.4%,我国儿童的发病率约3.9%,男性略多于女性。这种地域差异是否与局部环境、感染因案及民族的不同有关目前尚不请楚。1热性惊厥与惊厥伴发热目前对FS的定义尚未完全统一,世界抗癫疒间协会(1993年)将热性惊厥定义为:发病前没有无热惊厥且大于1个月的患儿出现的与热性疾病相关的惊厥,排除了中枢神经系统感染和电解质紊乱。热性疾病是指病人体温高于38.4℃,需注意的是有些患儿惊厥后才出现明显的发热。患儿神经系统可以是正常的,也可以异常。关于定义争议的焦点是首次发病年龄(1个月或3个月?)和体温(38.4℃或38℃?),目前多数学者采用的定义是:首次发作年龄在3个月至5岁,体温在38℃以上时突然出现惊厥,排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性和代谢性疾病,既往无热惊厥史。FS一般分为2型:单纯型FS(simplefebrileseizures,SFS)和复杂型FS(complexfebrileseizures,CFS)。单纯型FS应具有以下临床特征①惊厥呈全身性发作,通常为强直阵挛发作;②发作持续时间不超过15min;③24h内无反复发作;复杂型FS的临床特征①长时程发作(持续时间≥15~20min);②丛集式发作(24h反复发作>2次);③限局性发作;具备上述一条便可诊断。FS持续状态(febrilestatusepilepticus)是指一次FS持续时间>30min或反复FS持续时间>30min,发作间期意识不恢复。热性惊厥和惊厥伴发热是不同的概念,诊断时必须排除颅内感染,对伴有发热的惊厥发作,只要临床上疑有严重的细菌感染,特别是化脓性脑膜炎(尤其是部分治疗后化脑),都需要进行腰穿CSF检查。1996年美国儿科学会(AAP)推荐:(1)首发年龄<12个月,应高度考虑腰穿;(2)年龄在12~18个月的患儿,应考虑腰穿;(3)年龄>18个月的患儿,有脑膜刺激征或颅内感染征象时方考虑腰穿。另外应注意有无预先存在的中枢神经系统异常,由于发热而触发惊厥,是否有低钙血症和低血糖等暂时性代谢紊乱。最近25年来的研究发现:热性惊厥的预后通常是良性的,目前尚未发现有可检测到的脑损害。2热性惊厥的高危因素热性惊厥最常见的发病年龄是6个月至3岁,高峰发病年龄是18个月。7岁以后发病不常见。21%的儿童热性惊厥发生在发热前或发热1小时之内,57%的热性惊厥于发热1h~24h内发生,22%的惊厥发作则出现在发热24h后。有些儿童具有热性惊厥的高危性。一项对照研究发现,热性惊厥的高危因素包括:(1)一级或二级亲属中有热性惊厥史。(2)新生儿时期监护超过30d。(3)发育迟缓。④正在留观室治疗的患儿。具备上述2个因素的儿童有28%的机会经历至少1次的热性惊厥。大多数热性惊厥是单纯型的。有学者调查了428名热性惊厥的患儿,其中35%为复杂型热性惊厥,包括局灶性发作(16%),多次惊厥发作(14%),发作时间持续10min以上(13%)。大约6%的儿童有2次复杂型热性惊厥,1%有3次复杂型热性惊厥。在发作持续时间较长的患儿中,14%的患儿发作时间超过10分钟,9%超过15min,另有5%的患儿超过30min或FS持续状态。虽然FS持续状态只占热性惊厥的5%,但却占儿童癫疒间持续状态的25%。在生后第二年发生的惊厥持续状态中超过2/3为FS持续状态。3热性惊厥与再发率发生初次热性惊厥的患儿将有三分之一再次发作,10%的患儿有3次或更多次发作。热性惊厥复发的高危因素:(1)热性惊厥家族史;(2)首次发作年龄小于18个月;(3)惊厥时体温的高度。普遍认为家族史和首次发作的年龄与热性惊厥的复发密切相关。有人发现峰热的高度及惊厥前发热的持续时间与热性惊厥再发有一定的关联。发生热性惊厥时体温越高,热惊厥再发率越低。体温38.3℃、39.4℃和40.5℃时发生热惊厥的患儿,一年之内的再发率分别为42%、29%和12%。惊厥前发热时间越短,惊厥的再发率越高。发热1h内、1~24h和24h以后发生热性惊厥者,其热性惊厥再发率分别为46%、25%和15%。有关癫疒间家族史对热性惊厥再发率的影响甚微。有学者发现有癫疒间家族史者热性惊厥的再发率为25%,而无癫疒间家族史者热性惊厥的再发率为23%,两者差异无统计学意义。复杂热性惊厥不是热性惊厥再发的高危因素,但是,首次热性惊厥发作持续时间较长者,如果再次发作也有可能持续较长时间。神经系统发育异常也不是热性惊厥再次发作的高危因素。种族和性别也与热性惊厥的再发率无关。同时具备多种高危因素的患儿热性惊厥再发率极高。具备2种或2种以上高危因素的儿童热性惊厥的再发率在20%以上,拥有3种或3种以上高危因素的儿童热性惊厥再发率则高达60%以上。相反,大于18个月、无家族史、发热1h以后出现热性惊厥且热性惊厥时体温高于40℃的儿童,2年内热性惊厥的再发率仅为15%。4热性惊厥与癫间的危险因素来自5家研究机构的资料显示,有2%~10%的热性惊厥患儿继发为癫疒间。另外,15%的癫疒间患者(成人和儿童)有热性惊厥病史。大多数研究表明,有过一次单纯型热性惊厥的儿童发生癫疒间的几率与正常人无差别。热性惊厥发展为癫疒间的危险因素包括神经系统发育异常、复杂性热性惊厥、癫疒间家族史和发作前发热时间。存在神经发育异常,有癫疒间家族史和复杂热惊厥者易继发癫疒间。发热1小时内出现热性惊厥者也易继发癫疒间。发作前发热时间是热性惊厥复发和继发癫疒间的惟一共同危险因素。继发于热性惊厥的癫疒间的发作形式多种多样。有报道,全面性发作的热性惊厥常常发展为全面性癫疒间,而局灶性热性惊厥则发展为局灶性癫疒间。这似乎说明热性惊厥是癫疒间易感患儿在特定年龄的表现形式。热性惊厥还是某些特殊癫疒间综合征,例如Dravet综合征、Doose综合征的初期表现。总之,热性惊厥后继发癫疒间的类型是多样的,与没有热性惊厥史的癫疒间患儿无很大差异。5静脉和局部联合应用大多数FC的发作短暂,数分钟内自行终止。不须应用止惊药。但对长时间或正要发作中的惊厥,应立即置患儿于侧卧位以防止呕吐物吸入,适当吸氧。止惊应选用快速有效的药物,目前多首选地西泮,在家可给予地西泮溶液灌肠(0.5mg/kg)或地西泮栓剂。在医院立即静脉缓慢注射安定(地西泮),剂量每次0.25~0.5mg/kg,速度1mg/min。必要时20min后可重复给药,24h内可重复应用2~4次。对于FS持续状态患儿,地西泮无效者,可选用咪达唑仑(midazolam),首次剂量0.3mg/kg,肌肉注射;再用1.0μg/(kg·min)静脉滴注维持,根据惊厥控制情况,每15min增加1.0μg/(kg·min),最大剂量8.0μg/(kg·min)。也可选其他静脉用止惊药如氯硝西泮等,每次0.02~0.06mg/kg。国外常用劳拉西泮(lorazepam)作为惊厥持续状态首选药,0.05~0.10mg/kg,一次最大量为4.0mg,缓慢静推,其控制惊厥持续状态能力较地西泮大5倍,作用可维持12~48h。我国目前尚无该药。6与热痉挛相关的癫痫间综合征(1)gefs+的定义和特点热性惊厥3岁后发作明显减少,5岁后不再发作。但部分患儿6岁后仍继续发作,Scheffer于1998年首次提出了热性惊厥附加症(febrileseizureplus,FS+)和全面性癫疒间伴热性惊厥附加症(gneralizedepilepsywithfebrileseizureplus,GEFS+)的概念。FS+的定义为FS的年龄超过6岁和(或)出现无热的全面强直阵挛发作。GEFS+最常见的表型为FS+和FS+,少见的表型包括FS伴失神发作、FS伴肌阵挛发作、FS伴失张力发作等。进行仔细的家族史调查,如发现亲属有FS+、FS+伴其他形式发作,就可诊断GEFS+。FS+和GEFS+为家族性遗传性癫疒间综合征,家族史调查是关键。但也有作者不考虑有无家族史,将符合上述FS+定义的散发病例也诊断为FS+。(2)热性惊厥与海马硬化的关联性FC是否导致海马硬化和成年颞叶癫疒间(temporallobeepilepsy,TLE)尚无定论。但近年来的一系列新发现倾向于热性惊厥在颞叶癫疒间发病机制中有病因意义。临床回顾性研究表明,40%的难治性颞叶癫疒间的成年人中,在幼年时曾有过复杂性热性惊厥史;热性惊厥后颞叶癫疒间的发生率为25%,中央颞叶癫疒间伴随海马硬化的发生率为32%~67%。最近对临床难治性TLE患者的颞叶病理分析发现,有FC史患者的海马病理切片呈显著性硬化和神经元丢失;延长的局灶性热性惊厥与颞叶癫疒间的发生有很强的关联性;MRI的研究也发现多数持续部分性热性惊厥的婴儿发作后出现海马肿胀,继之萎缩,支持复杂热性惊厥引起海马损伤,进而导致颞叶硬化,触发癫疒间的假说。海马内丰富的谷氨酸受体和尚不成熟的、正在发育的大脑对各种损伤有较高的敏感性,可以解释婴儿时期热性惊厥易导致海马损伤的原因。(3)常规结构期fs婴儿期严重肌阵挛性癫疒间是一种少见的癫疒间综合征,特征为多有癫疒间或热性惊厥家族史,起病前发育正常,发作始于1岁以内,最初表现为由发热诱发的长时间的全面性或一侧性惊厥发作,以阵挛发作为主,EEG正常,此阶段常被诊断为FS。继之出现肌阵挛性跳动,常合并全身强直-阵挛发作、复杂部分性发作或失神发作,脑电图显示广泛性棘-慢波及多棘-慢波,为难控制性发作。患儿发病后出现智力运动