picc和cvc应用于化疗药物的安全性和效果评价

picc和cvc应用于化疗药物的安全性和效果评价

肿瘤患者需要长期静脉化疗。临床上，中心静脉置换管（rcc）和中央静脉置换管（picc）用于每周导入的中心静脉置换管。CVC为经锁骨上、下静脉或颈内静脉途径将导管置入中心静脉;PICC是指由外周静脉穿刺插管,使导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的方法。但对于这两种置管方法在化疗药物使用中的临床效果与安全性究竟何种更优,目前尚无定论,因此,有必要运用Meta分析法对已有的研究结果进行系统定量的综合分析,以期为临床应用提供依据。1数据和方法1.1研究终点指标(1)研究类型均为比较两种置管方法的临床对照试验;(2)用药目的均为使用化疗药物进行抗肿瘤治疗;(3)研究结果中必须有2个及以上研究终点指标的统计分析,研究终点指标包括:一次穿刺成功率、穿刺操作时间、血气胸发生率、局部动静脉损伤率、血肿发生率、误入动脉事件发生率、堵管发生率、脱管发生率、血栓发生率、导管渗漏率、导管局部感染率、脉管炎发生率、导管漂移率、留置时间共14项。1.2数据库和检索索力(1)由两位评价员独立检索并交叉核对,遇问题时进行讨论解决;(2)文献均采取计算机检索,检索的数据库包括:Medline、荷兰医学文摘、中国生物医学文摘、中国期刊全文数据库、维普中文科技期刊数据库、万方数据库、西文会议全文及Cochrane图书馆;检索年限均从各数据库建库至2009年7月;文献检索的语种限制为中文和英文;(3)根据以上检索所得文献的参考文献进行扩大回溯检索。1.3研究文献的质量评价两名评价员先通过独立阅读题目、摘要选择相关文献并阅读相关文献的全文,然后再对纳入研究的每篇文献按照Jadad量表进行研究方案质量评价,如遇不一致,通过讨论解决。1.4交叉核对,并进行交叉核对由两名评价员独立对纳入Meta分析的文献进行资料提取、输入RevMan4.2软件,并进行交叉核对,如有分歧,通过讨论或向第三位研究者咨询解决。提取的资料包括研究病例数、操作例次、上述14项研究终点指标。1.5各研究间异质性检验采用RevMan4.2软件进行Meta分析。首先采用Q统计量检验法对各研究进行异质性检验,以P=0.05为检验水准;当各研究间无统计学异质性时,使用固定效应模型分析,反之则使用随机效应模型分析。研究终点指标包含计数资料和计量资料两种类型,分别计算OR值与95%可信区间(CI)。1.6发表依赖的评估采用倒漏斗图检验分析是否有发表偏倚。2结果2.1搜索结果与质量分析2.1.1纳入文献的基本特征英文文献初次检索未获取相关文献,中文文献初次检索得到37篇文献,按照以上文献的参考文献进行扩大检索,未再检出相关文献。按照排除标准排除15篇,最终有22篇纳入分析[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22]。纳入文献共包含病例2440例,操作2943例次;有19篇文献给出了具体男女病例数,男性1315例,女性831例;肿瘤种类因各研究差异较大,故此处未做统计。2.1.2整体得分:相对于现代判决时,全球总体得分较低,呈“双轨”的格局根据Jadad量表评价结果,本次研究纳入文献的整体得分较低,5篇为2分,17篇为1分。22项研究在实施过程中均没有使用盲法,部分文献虽提到使用随机分组,但是未说明具体实施方法。2.2并发症的统计分析各研究间异质性检验结果显示:各研究中PICC和CVC两组的一次穿刺成功率、穿刺操作时间、血气胸发生率、局部动静脉损伤率、血肿发生率、误入动脉事件发生率、堵管发生率、脱管发生率、血栓发生率、导管渗漏率、脉管炎发生率的异质性检验无统计学意义,均采用固定效应模型分析;两组的导管局部感染率、导管漂移率、留置时间的异质性检验有统计学意义,则采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示:相对于CVC组,PICC组的一次穿刺成功率高、穿刺操作时间短、留置时间长、血气胸发生率低、血肿发生率低、误入动脉事件发生率低、脱管发生率低、导管局部感染率低,但血栓发生率与脉管炎发生率却高于CVC组,以上指标的差异均有统计学意义。而局部动静脉损伤率、堵管发生率、导管渗漏率、导管漂移率四项指标在两组间的差异无统计学意义。2.2.1次穿刺成功标准有19个研究共2181病例次比较了PICC与CVC的一次穿刺成功率。一次穿刺成功是指一针见血或3次以下皮下探刺。分析结果显示:两组间的差异具有统计学意义[OR=4.39,95%CI(3.21,5.99)],提示PICC组的一次穿刺成功率高于CVC组。2.2.2操作时间的确定本次Meta分析共有4个研究提供了两组的穿刺操作时间。穿刺操作时间是指从消毒皮肤开始到穿刺成功后固定好这一段时限。结果提示:PICC组的穿刺操作时间明显短于CVC组[OR=-12.90,95%CI(-13.45,-12.35)]。2.2.3留置管的留置时间共有5个研究涉及690病例次比较了两种置管方法导管的留置时间。Meta分析结果表明,PICC组的留置时间长于CVC组,且差异有统计学意义[OR=20.07,95%CI(6.58,33.56)]。2.2.4picc与cvc的并发症穿刺异常指标包括堵管发生率、脱管发生率、误入动脉事件发生率、局部动静脉损伤率、血肿发生率,有20个研究比较了两种置管方法的堵管发生率,其差异无统计学意义[OR=1.29,95%CI(0.96,1.73)]。有18个研究提供了PICC与CVC的脱管发生率,分析结果显示:PICC组的脱管发生率低于CVC组,且差异具有统计学意义[OR=0.50,95%CI(0.33,0.78)]。有14篇文献对两种置管方法的误入动脉事件发生率进行了研究,合并分析结果表明,PICC组的发生率较低,差异有统计学意义[OR=0.08,95%CI(0.04,0.19)]。有4项研究提供了PICC与CVC的局部动静脉损伤率,结果表明差异无统计学意义。合并4个比较两组血肿发生率的研究结果示,差异有统计学意义[OR=0.18,95%CI(0.06,0.55)]。2.2.5血栓发生率、导管渗率与并发症不良反应指标包括血气胸发生率、血栓发生率、导管渗漏率、脉管炎发生率、导管局部感染率、导管漂移率。有15个研究比较了两种置管方法的血气胸发生率,合并分析结果显示差异有统计学意义[OR=0.15,95%CI(0.07,0.32)],PICC组发生率低于CVC组。有3个研究提供了两组的血栓发生率,分析结果表明PICC组的血栓发生率高于CVC组,且差异具有统计学意义[OR=10.64,95%CI(2.63,42.96)]。有5篇文献对两种方法的导管渗漏率进行了比较研究,合并结果显示差异无统计学意义[OR=0.64,95%CI(0.17,1.21)]。合并13个比较两组脉管炎发生率的研究结果显示,PICC组脉管炎的发生率高于CVC组,且差异具有统计学意义[OR=9.34,95%CI(5.03,17.32)]。有18项研究提供了两种方法的导管局部感染率,合并结果提示PICC组的导管局部感染率较CVC组低[OR=0.43,95%CI(0.24,0.75)]。有5篇文献对两组的导管漂移率进行了研究,Meta分析结果表明差异无统计学意义[OR=5.87,95%CI(0.93,37.12)]。2.3发表选择法的评估，并在总结分析中发现错误的图3讨论3.1纳入研究文献的方法学质量评价本次Meta分析共纳入了22项研究,均对PICC及CVC两种置管方法在输入化疗药物时的临床效果进行了比较,所有研究均为已发表的文献,无灰色文献。但纳入本次研究文献的Jadad得分较低,无一篇文献达到3分,整体质量不高。此外,本次Meta分析仅纳入以中、英两种语种文发表的研究,未纳入其他语言发表的研究,因而可能存在语言性偏倚。3.2picc置管方法的成本效益分析本次Meta分析结果显示:在静脉输入化疗药物时,PICC组在一次穿刺成功率、穿刺操作时间、血气胸发生率、血肿发生率、误入动脉事件发生率、脱管发生率、导管局部感染率、带管时间八项研究终点指标方面明显优于CVC组;但PICC组脉管炎发生率及血栓发生率却明显高于CVC组。由于PICC置管方法是经由外周静脉穿刺导入,外周静脉为可见血管、比较直观,周围无重要组织,PICC的导管也比较柔软;而CVC置管方法因穿刺静脉部位较深而只能行盲穿,加之CVC的导管粗硬,易导致血气胸、误入动脉、发生血肿等,因此PICC不仅一次穿刺成功率高、穿刺操作时间短,而且发生血气胸、血肿、误入动脉等不良反应的几率也较CVC低。由于PICC导管较长又长期漂浮在血管中,会使血液形成涡流从而易发生微血栓。此外PICC的导管固定不良、导管末端位置不理想,护士操作熟练程度差、患者年龄大、血流速度慢等也是PICC置管方法血栓发生率较高的原因。本次Meta分析结果还显示:PICC与CVC在堵管发生率、导管渗漏率、局部动静脉损伤率、导管漂移率方面的组间差异无显著意义。PICC导管的价格较CVC导管贵2~3倍,这可能是制约其广泛应用的一个重要因素。本次Meta分析虽未纳入成本效益研究终点指标,但有研究发现,由于PICC的置管时间长,加之因脱管、导管局部感染等因素导致的PICC拔管率低,PICC与CVC两组的费用可基本持平。还有研究报道,近年来三向瓣膜式输出液体的PICC导管的使用,可使PICC的维护和护理费用大为降低;加之CVC并发症发生率较高,后期治疗费用相对增加。至于两组在成本