腔内术治疗膝下动脉闭塞症86例临床分析

腔内术治疗膝下动脉闭塞症86例临床分析

膝关节下动脉阻塞通常由动脉样本硬化、血栓闭塞性脉管炎（tao）引起，通常与股关节动脉病变合并。与膝上段动脉病变相比,由于血管管径细,处理往往更加困难,动脉旁路手术的远期通畅率也较低。近年来,随着介入技术的发展和长球囊的问世,经皮腔内血管成形术(PTA)对膝下动脉闭塞的治疗价值进一步凸现,其成功率高,操作简单,并发症少,具有可重复性,已成为治疗膝下动脉闭塞疾病特别是重症肢体缺血(criticallimbischemia,CLI)时挽救肢体的首选。近年来,不少学者也把该技术用于重度间跛(severeclaudication)病人的治疗中。我们利用长球囊对膝下动脉闭塞病人行经皮腔内球囊扩张成形术,术后随访,近期疗效满意。现报告如下。1数据和方法1.1血管病变节段手术适应证回顾性分析2006年2月至2008年5月共86例患有膝下动脉闭塞症的住院病人的临床资料和术后随访资料。其中男性63例,女性23例。年龄29~90岁,平均68.3岁。左下肢病变46例,右下肢病变36例,双下肢病变4例,共90条患肢。血管病变以膝下腘动脉和膝下三分支动脉(腓动脉、胫前动脉和胫后动脉)为主,治疗方法为长球囊PTA。病变节段术前均经CT血管造影(CTA)或磁共振血管造影(MRA)证实。根据Rutherford分级标准,3级为相对手术适应证,4~6级为绝对手术适应证。所有病人均为Rutherford分级3~6级。具体如表1所示。1.2球囊扩张re酰氯化反应取平卧位,根据病人体重经外周静脉注射肝素30~50mg。股动脉进路选择:同侧切开或顺行穿刺股动脉或对侧逆行穿刺股动脉后运用翻山长鞘到达病变侧肢体,造影明确动脉病变程度及范围后,决定手术部位与方法。以4F单弯导管0.018或0.014导丝在Roadmapping模式下,通过动脉的狭窄或闭塞节段至远端通畅的动脉后,保留导丝,选择2.5mm或3.0mmSubmarinePlus或AmphrionDeep(Invatec公司,意大利)的长球囊由远端向近端连续扩张闭塞段动脉[7~10标准大气压(atm),3min]。扩张后再次造影,直至造影时闭塞段动脉被扩开,血管显影,显影速度明显加快。影像学成功定义为经扩张后残留狭窄率<30%。若有残余狭窄或夹层等并发症发生,可再次行球囊扩张或根据情况植入覆膜支架。对血栓闭塞性脉管炎病人,我们在初次扩张后通过导丝导入动脉溶栓导管留置进行溶栓,尿激酶5×105U/d推泵持续滴入,术后24~48h后拔除导管造影,必要时可再次球囊扩张。2结果2.1远端单次动态扩张能力86例病人(90条患肢)经PTA治疗,82条获得影像学成功(残留狭窄率<30%)。技术成功率为91.1%(82/90)。其中,5条肢体因远端无流出道或流出道纤细,导丝不能选入无法进行扩张。3条肢体经球囊扩张后造影病变血管未见明显扩张,并可见血栓形成,遂予置管溶栓。2.2血栓闭塞性脉管炎临床明显改善定义为临床分级提高至少一个级别且ABI提高至少0.10。术后6例病人[5例动脉硬化闭塞症(ASO),1例血栓闭塞性脉管炎]术后足趾溃疡仍难愈合,该例血栓闭塞性脉管炎病人2周后行膝上截肢术。另3例于住院期间行坏死足趾切除清创术,2例行溃疡切除清创术。余84例病人均间跛距离增加,静息痛消失和溃疡减小愈合。术前1周和术后1周行下肢节段测压,ABI由术前的0.34±0.16提高为0.85±0.23。2.3术后股动脉损伤围手术期共出现6例并发症,其中急性冠脉综合征2例,予抗凝扩冠治疗后好转。1例术后股动脉穿刺点出血,予切开股动脉修补后痊愈。1例术后出现应激性溃疡,予停用抗凝药物后好转。2例术后出现肺部感染难以控制,导致呼吸衰竭死亡。总并发症发生率为6.7%。2.4并发症及其预后术后分别行3、6、12、18及24个月定期随访,根据询问病史和体检,门诊超声多普勒检查血流通畅情况,检测ABI,必要时行下肢CTA或MRA检查。1例术后半年趾端再次出现难愈性溃疡行截趾清创术,1例病人术后1年再次出现患足溃疡而行膝上截肢术,1例血栓闭塞性脉管炎和4例ASO的病人术后半年复查CTA发现打通的血管已闭塞,再次行PTA。其余随访中发现再次闭塞的病人,根据情况给予药物治疗,未再行二次手术。术后3个月通畅率91.1%,术后6个月通畅率87.8%,术后12个月通畅率61.2%,术后24个月累积初次通畅率为49.5%,存活率97.8%,肢体保全率97.8%。3膝关节动脉旁路重建下肢动脉闭塞多由于动脉硬化、糖尿病和血管闭塞性脉管炎引起,由于其病变长度和节段不同,狭窄或闭塞的程度不同,其腔内治疗一直是临床上有争议的话题。ASO和糖尿病病人也常常累及膝下动脉,并伴有微循环改变。特别是血栓闭塞性脉管炎病人,其病变常在远端即膝下血管,该类病人缺乏远端流出道,治疗效果差,截肢率较高,其腔内治疗更具有挑战性。虽然很多学者认为膝下动脉球囊扩张后的远期通畅率较低,但膝下动脉球囊扩张可显著提高保肢率,这是因为:(1)患肢经球囊扩张后,远端组织供血可在短时间内恢复,迅速缓解因缺血引起的溃疡和静息痛症状;(2)球囊扩张后可能出现再狭窄,但其是一个渐进过程,再狭窄形成过程中肢体的侧支循环也随之逐渐建立代偿,避免了因急性缺血引起的肢体坏死;(3)球囊扩张具有可重复性,对于再狭窄的病变可以反复扩张。这些都有助于提高缺血肢体的保肢率。关于膝下动脉闭塞治疗方法的选择,TASC发表的关于周围动脉闭塞性疾病临床指南中,未给出相应的判定标准和明确的建议。但显然,由于病变部位在远端,血管管径细,行程更为迂曲,传统的旁路手术受到缺乏流出道的限制。同时这些病人病程长,合并其他并发症多,年龄偏大,很多无法耐受旁路手术。PTA具有微创、节省手术操作时间和住院时间、并发症少、可重复操作等优点,其在临床能得以尝试和推广。大量的临床实验证实PTA治疗膝下动脉闭塞是可行的并能达到保肢目的。相比膝上段动脉旁路重建血供的经验,在实施过程中没有发现腔内治疗能加速病变进程和影响外科旁路手术效果的证据,这打消了早期一些学者的疑虑。膝下PTA能否成功的关键,是根据造影结果判断远端流出道情况,当三条小腿主要动脉(腓动脉、胫前动脉和胫后动脉)中的至少一条可以重建时,膝下PTA可作为首选。这是因为,PTA对膝下动脉闭塞治疗的是症状,而不是解剖学治疗。小腿的三支主干动脉在踝部以吻合支形式沟通,一般认为若小腿三支主干动脉中如有一支通畅,即可维持远端血供,进而可以明显缓解间歇性跛行、静息痛等症状,促进溃疡面愈合。重症肢体缺血(CLI),包括2周以上反复持续的缺血性疼痛或出现缺血性皮肤改变如足趾溃疡、坏疽,即相当于Rutherford分级4~6级的病人,截肢、发生致命性和非致命性心脑血管事件的风险要远高于间歇性跛行的病人。研究表明进展到CLI的病人,如不积极处理,发病1年后未行截肢的仅有50%存活,而且可能仍存在静息痛、溃疡或坏疽。存活下来的约25%会在不长的时间死亡,25%仍然需要截肢。对此类病人积极手术治疗已得到血管外科医师的公认。而对于间歇性跛行(intermittentclaudication,IC)的病人,有学者认为每年有5%的IC病人需要截肢,特别是那些ABI在0.4~0.6之间的病人。每年有17%~41%的病人会进展成CLI,国际上对CLI的治疗越来越得到重视。我们认为,CLI和重度间跛的病人,只要其远端流出道尚存,均可行PTA。长段血管闭塞不是禁忌证,多发不连续病变可以通过长球囊连续扩张解决。应用PTA技术治疗膝下动脉闭塞病变,术中恰当的操作也是成功的关键。通过本组资料,我们总结行膝下PTA应注意以下技术要点:(1)术前需全面评估病人一般情况,判断耐受程度,尽可能缩短手术时间。术前常规行下肢CTA检查,以初步预测病变动脉的部位和范围。术中造影发现血管闭塞段已打通,终止球囊扩张,或虽然尚未通畅,但发现有造影剂严重外渗,也应终止扩张。(2)沿导丝导入球囊至病变部位,遇严重钙化闭塞不易通过时,可采用加硬且具有亲水涂层的超滑导丝,导入时注意轻柔操作。根据小腿主干动脉的直径,选用直径2.5~3.0mm的柔软长球囊,自狭窄段的远端向近端连续逐段扩张,每个狭窄或闭塞段扩张持续3min。但同一部位不宜多次扩张,以免动脉壁斑块剥离形成夹层。(3)对血栓闭塞性脉管炎病人,其为炎症性长节段病变,球囊扩张较为困难,常弹性回缩明显。我们采取PTA后留置溶栓导管通过持续注入尿激酶和肝素1~2d进行溶栓,根据造影结果行再次扩张或对症处理。效果满意。(4)对糖尿病和粥样硬化引起的动脉病变,除了膝下动脉闭塞和狭窄导致流出