动力髋螺钉和新型抗旋内固定治疗股骨粗隆间骨折的对比研究

动力髋螺钉和新型抗旋内固定治疗股骨粗隆间骨折的对比研究

近年来，由于高暴力和低暴力损伤，股关节骨折的发病率越来越高，约占全身骨折的1.4%，占股关节骨折的49%。早期内固定手术能够缩短患者卧床时间,减少褥疮、肺炎、深静脉血栓或畸形愈合等并发症,降低病残率和病死率。髋关节是人体重要的运动结构,此处骨折造成的并发症非常多。因骨质疏松而骨折的老年人长时间卧床,其心脑血管疾病的发生率大大增加,且有一定的死亡几率。既往对此类疾病先采用牵引,再行钢板或交锁髓内钉或动力髋系统固定,手术时间长,术中出血量大,对软组织剥离较多,病患下地负重行走时间晚,临床上易出现骨不连、内固定物断裂、下肢静脉栓塞、髋部疼痛等并发症。为使患者能尽量早期活动及早期功能锻炼,AO/ASIF相继推出动力髋螺钉(DHS)和新型抗旋内固定系统(PFN-AⅡ、DCS-BLADE)。本科于2008年7月至2010年8月分别应用DHS和PFN-AⅡ,DCS-BLADE治疗股骨粗隆间和粗隆下骨折,现比较这两种治疗方法的疗效,并进行总结分析。1数据和方法1.1患者性别、年龄本组病例共52例,其中:(1)DHS组15例,男10例,女5例;年龄29～62岁,平均47.9岁。其中车祸伤9例,高处坠落伤4例,平路滑倒摔伤2例。合并糖尿病1例,合并肺心病1例。Evans分型:Ⅱ型10例,Ⅳ型5例。(2)PFN-AⅡ对照组20例,男11例,女9例;年龄32～70岁,平均53.5岁。平路滑倒摔伤13例,车祸伤5例,高处坠落伤2例。合并冠心病14例,合并高血压病9例。糖尿病3例,D-D二聚体异常增高5例,下肢深静脉血栓4例。Evans分型:Ⅲ型5例,Ⅳ型8例,Ⅴ型7例。(3)DCS-BLADE对照组17例:男10例,女7例;年龄36～68岁,平均51.9岁。车祸伤12例,平路滑倒摔伤3例,高处坠落伤2例。Evans分型:Ⅱ型12例,Ⅳ型5例。全部病例均为闭合性骨折。3组52例骨质疏松Singh指数分级(股骨颈小梁指数法):Ⅱ级3例,Ⅲ级33例,Ⅳ级16例。1.2治疗方法1.2.1术后观察与护理入院后积极行入院及术前常规检查,除3例患者因局部皮肤擦伤、条件不佳外,其余均先采用胫骨结节骨牵引,重量为体质量的1/7～1/8。骨牵引可维持患肢相对稳定,起到镇痛及避免骨折端对软组织的切割性损伤,还能维持患者患肢的相对长度。术前行X线骨盆平片、髋部CT及三维重建,双下肢深静脉B超检查;术前患者常规穿戴T.E.D抗血栓弹力袜及足底抗血栓静脉泵;对有心脑血管基础疾病、血糖较高的患者,请内科会诊,协助围手术期的治疗与控制,收缩压<21.28kPa,舒张压<11.97kPa;糖尿病患者血糖围手术期控制于6.0～9.0mmol/L。既往有肺部疾患的患者,常规行肺功能检查。1.2.2dhs螺钉内固定术组患者手术情况观察组(1)DHS内固定:采用腰麻和硬脊膜外置管联合麻醉方式,麻醉成功后,置患者于双下肢牵引床上,C型臂机透视下闭合复位骨折端,骨折端对位对线满意后,常规消毒铺巾,于患侧股骨大粗隆远端4～5cm处纵形切口进入,逐层切开皮肤、真皮层、皮下脂肪层及深筋膜,暴露阔筋膜张肌,纵行切开阔筋膜张肌,行骨膜下剥离,暴露大粗隆及近端部分股骨外侧皮质,在C型臂机透视引导下,经股骨颈中下部1/3电钻植入导针,深度距股骨头顶点软骨面下7～10mm处,测深后,用扩髓器扩出钉道,植入DHS螺旋钉,后用骨膜剥离子沿股骨向远端钝性分离,放入DHS侧钢板,依次钻孔固定,后行尾钉固定螺旋钉及侧钢板,C型臂机透视骨折端对位对线良好,内固定位置良好,冲洗创面,放置橡胶引流管,逐层缝合,关闭切口,无菌包扎。见图1a、b、c。记录手术时间和出血量。(2)PFN-AⅡ组:采用腰麻和硬脊膜外置管联合麻醉方式,麻醉成功后,置患者于双下肢牵引床上,C型臂机透视下闭合复位骨折端,骨折端对位对线满意后,常规消毒铺巾,取大转子上方纵形切口,长5～6cm,逐层切开皮肤、真皮层及皮下脂肪层,钝性显露大转子尖部,大转子尖部顶点稍内侧开口,C型臂机透视下插入髓腔导针,扩髓,选择合适的主钉用手旋转推入,尾端平大粗隆顶,C型臂机透视下主钉位置满意后经瞄准导向器切开外侧皮肤2cm至大转子下,钻入导针并确保导针位于股骨矩上及股骨颈中下部1/3,测深后,皮质开口器开口后,用锤头砸入抗旋绞刀螺钉,远端在透视下放1枚远端锁钉。再次透视证实骨折端及内固定物位置良好后,冲洗创面,逐层缝合关闭切口。见图2。记录从开始切口到缝合切口术毕的手术时间和出血量。(3)DCS-BLADE组:采用腰麻和硬脊膜外置管联合麻醉方式,患者麻醉成功后,置患者于双下肢牵引床上,C型臂机透视下闭合复位骨折端,骨折端对位对线满意后,常规消毒铺巾,于股外侧经股骨大转子纵形切口,长4～5cm,逐层切开皮肤、真皮层及皮下脂肪层,钝性显露大转子尖部,在大转子尖部顶点下方1.5cm经C型臂机透视引导下经股骨颈向股骨头下方植入导针,再次透视导针位置及深度满意后,外侧皮质开口后,用锤头砸入抗旋螺钉刀片钉,透视确定深度合适后,放置侧钢板固定,冲洗切口创面,放置引流管,逐层缝合关闭创面。见图3。记录手术时间和出血量。(4)术后治疗:3组患者术中、术后均预防使用一代头孢类抗生素预防感染,抗凝剂防止血栓形成,继续治疗合并症。行DHS螺钉内固定术患者术后6～8d可坐起,练习咳嗽,抬臀及肌肉收缩运动,10～12d扶拐或助行器下地活动锻炼。PFN-AⅡ、DCS-BLADE组均术后1d坐起或被动关节功能活动及股四头肌等长收缩训练,改善下肢血液循环,2～3d于床边活动,术后3～4dCPM机辅助进行髋、膝被动功能锻炼,术后5～6d扶拐或助行器下地行走锻炼。2结果2.1两组hasn评分比较52例术后随访9～24个月,平均16.2个月。疗效按照Harris评分标准进行评定。DHS内固定组Harris评分平均85.5分,其中优5例,良5例,可4例,差1例,优良率66.7%;PFN-AⅡ内固定患者Harris评分平均90.8分,其中优13例,良6例,可1例,优良率95.0%;DCS-BLADE内固定组Harris评分平均为89.6分,其中优10例,良6例,可1例,优良率94.1%。术后优良率PFN-AⅡ组和DCS-BLADE组明显高于DHS内固定组(P均<0.05)。见表1。2.23组切口时间、住院时间、术中出血和术后12小时出血的比较3讨论3.1般病例的固定治疗价值股骨粗隆间骨折占髋部骨折近50%,好发人群主要集中在两部分:一是车祸伤或高处坠落伤的青壮年;另一部分是骨质疏松的高龄患者,且往往是低能量损伤致病,在整个粗隆间及粗隆下骨折的患者中占绝大多数。非手术治疗需长期卧床,易导致心脑血管、肺部、泌尿系感染及褥疮等发症,严重威胁患者生命。统计学数据表明长期卧床的死亡率明显高于因手术引发的病死率。从功能来说,长时间的骨牵引或皮牵引患肢制动,导致患者患肢膝关节、髋关节僵硬,关节软骨退化。非手术治疗因折断的稳定性不佳,折断往往畸形愈合,或延迟愈合,造成髋内翻、肢体外旋短缩等问题,故目前在无严重手术禁忌证的情况下均应积极行内固定手术治疗,以减少并发症,使机体获得早期功能锻炼。3.2术后旋转固定骨折因局部血运丰富,一般很少发生骨折不愈合、股骨头缺血性坏死等严重并发症,临床上应采用内固定处理。DHS作为一种粗隆间骨折滑动加压螺钉结合钉板系统中的代表,滑动加压螺钉结合钉板系统从诞生起就具有划时代的意义,130°～140°的角度更接近人体颈干角的大小,在纠正粗隆间骨折而引起的髋内翻及短缩有其独到之处。但随着DHS内固定物运用越来越多、越来越广泛,其自身不足之处及缺点显现出来:扩髓时对股骨颈及股骨头内的骨质破坏,进而骨量丢失,引起股骨头缺血坏死,或术后切割性骨损伤移位;且随着目前对髋部人体力学的研究,DHS属于偏心性固定。DCS-BLADE和PFN-AⅡ共同特点是具有一个像旋转刀片一样的抗旋钉,与DHS的抗旋螺钉比较,旋转刀片螺钉不需要扩髓,对骨量几乎无丢失,且是打压固定方式,并且最后还有一次旋转固定,其与骨质的把持力较传统的螺钉更强,术后发生螺钉松动、骨性切割损伤移位的几率更小,对于骨质疏松的老年患者,这样的固定更为牢固安全。Singh指数Ⅲ级或Ⅲ级以下的严重骨质疏松、内固定易失效者,不能耐受长期卧床者及EvansⅢ型和Ⅳ型不稳定型粗隆间骨折患者及患肢肌力>3级的患者,传统内固定(偏心性内固定物:DHS和DCS)方法较难获得满意效果。PFN-AⅡ较DHS和DCS-BLADE有其自身的特点:中心性固定,较偏心性固定更为牢固,更能较早承受下肢部分重量功能锻炼,抗扭矩的能力较偏心固定更强,这样髋关节屈伸活动锻炼更能较早进行,更有利于骨质疏松的年老体弱者尽早功能锻炼,减少术后并发症的发生。DHS内固定组手术时间60～110min,平均93.3min;出血量和术后12h引流量为380～630ml,平均542ml;住院时间17～28d,平均22.8d。PFN-AⅡ内固定组手术时间45～80min,平均64.2min;出血量和术后12h引流量为320～525ml,平均415ml;住院时间15～26d,平均22.5d。DCS-BLADE内固定组手术时间50～90min,平均89.7min;出血量和术后12h引流量为360～640ml,平均536ml;住院时间17～26d,平均22.7d。PFN-AⅡ内固定组和DCS-BLADE内固定组在手术时间和术中出血和术后12h引流量方面与DHS内固定组比较无明显差异(P均>0.05)。见表2。股骨粗隆间骨折目前手术治疗已成为共识,对于EvensⅡ型、Ⅳ型大粗隆及外侧壁完整的患者,对于内固定物的选择偏心性固定(DHS、DCS)和中心性固定(PFN、PFN-A、PFNA-Ⅱ)均可,对于Ⅲ型、Ⅴ型以及Ⅵ型(反粗隆间骨折),由于外侧壁及大粗隆骨折,选择中心性固定稳定性更好,可以早期功能锻炼。而对于老年患者