医疗不良事件讲解

医疗安全不良事件统计本科室：脑病科年份：目录医疗安全不良事件小构组员医疗安全不良事件管理小组职责医疗安全不良事件报告制度医疗安全不良事件报告流程医疗纠纷（事故）防备、预警与解决规定医疗安全不良事件多个表格医疗安全不良事件总结分析医疗安全不良事件小构组员组长:马翔副组长：赵文波邢翠丽成员：李苗苗朱晓会李长青常振梅脑病科医疗不良事件管理小组工作职责为了患者医疗安全,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故解决条例》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南》(卫生部），特成立不良事件管理小组.脑病科不良事件管理小组推行下列重要职责：一、负责制订本科室不良事件管理工作计划，控制目的及本科不良事件体系。二、负责组织本科室不良事件的宣传、教育、培训、建立科室突发、群发不良事件的应急解决机制。三、组织本科室不良事件的评定、做出分析评价,明确不良事件性质、有关负责人等，提出整治意见及方法.四、开展全员安全与风险教育，努力提高全科医务人员的安全意识、风险意识、质量意识,规范义务人员的医疗行为，督促医务人员严格贯彻医疗质量与安全制度.五、配合医院对本科室不良事件的调查，并执行解决规定。六、亲密关注院内不良事件的有关信息,负责制订本科室防止或控制不良事件的有关制度并监督实施，同时向有关部门报告。七、定时召开工作会议,及时分析、总结本科室的不良事件状况,发现安全与风险管理上存在的问题、隐患，及时加以纠正。医疗安全（不良）主动事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防备医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、增进医学发展和保护患者利益的重要方法。为达成卫生部提出的病人安全目的，贯彻建立与完善主动报告医疗安全(不良）事件与隐患缺点的规定，激励全院各科室、每位职工能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审原则规定，特制订本制度.

一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告,对不良事件进行全方面报告，可增强全院职工风险防备意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有助于发现存在的局限性,提出改善方法，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改善;提高对错误的识别能力，不停吸取经验教训，避免这类事件的再次发生。二、合用范畴合用于在医院发生的与患者安全有关的不良事件与隐患、缺点、凡医院内与患者安全有关的部门、科室、人员均合用。医院激励医务人员主动、自愿报告不良事件。三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗成果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）-—非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功效损害.Ⅲ级事件(未造成后果事件）——即使发生了错误事实，但未给病人机体与功效造成任何损害，或有轻微后果而不需任何解决可完全康复。Ⅳ级事件(隐患事件）-—由于及时发现错误,但未形成事实.四、医疗安全(不良)事件报告的原则:(一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵照国务院《医疗事故解决条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发［］206号）以及我院有关规定执行。(二)Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范畴，是强制报告系统的补充，含有自愿性、保密性、非处分性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参加的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为.2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其别人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多个形式具名或匿名报告,有关职能部门将严格保密。3、非处分性:报告内容不作为对报告人或别人违章处分的根据，也不作为对所涉及人员和部门处分的根据.4、公开性：对医疗安全信息及其成果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改善,但对报告人和被报告人的个人信息参考保密性原则予以保密。五、医疗安全（不良）事件的报告内容（一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、有关人员、事件发生后的不良后果）。（二）报告事件类别（如治疗、护理、药品、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。(三)事件发生后立刻采用的解决方法。（四）上报有关部门立刻处置。六、医疗安全（不良）事件的上报(一）报告形式不良事件应早发现早报告，当发生不良事件后,当事人或当事科室要主动、主动进行不良事件报告。1、书面报告，不良事件须填写《医疗安全（不良）事件报告表》，统计事件发生的具体时间、地点、过程、采用的方法等内容报告有关职能部门;其中两类不良事件须填报特定报表：药品不良反映填写《药品不良反映/事件报告表》，医疗器械不良事件填写《可疑医疗器械不良事件报告表》。2、紧急电话报告，不良事件可能快速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急状况使用。（二）报告部门报告部门：发现不良事件，有关科室、人员按照不良事件报告原则、不良事件报告类别及报告形式，及时向有关职能部门主动报告进行处置。1、医疗有关不良事件：报告医务科2、护理有关不良事件：报告护理部3、感染有关不良事件:报告感染管理科4、门诊有关不良事件：报告门诊部5、药品有关不良事件：报告药剂科6、药品不良反映：报告药事管理委员会7、器械有关不良事件:报告药械科8、后勤服务有关不良事件:总务科9、治安有关不良事件：报告保卫科10、投诉有关不良事件:报告办公室11、其它不良事件:报有关职能部门(三）报告程序1、Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或状况紧急事件时，应在解决事件的同时先电话上报有关职能部门进行处置，同时按医院有关部门对差错、事故报告解决制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良)事件报告表》并提交。2、Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程报告人在24—48小时内填报《医疗安全(不良）事件报告表》，并提交有关职能部门.3、如发生或者发现已造成或可能造成医疗事故的医疗安全(不良）事件时，医务人员除了立刻采用有效方法，避免损害扩大外，应立刻向所在科室负责人报告,科室负责人应及时电话向医务科、办公室或护理部等有关职能部门报告，按医院《医疗纠纷（事故）解决方法》有关规定程序解决.七、职责（一)医务人员和有关科室：1、识别并主动报告各类医疗（安全）不良事件。2、提出初步的改善建议。3、有关科室负责贯彻医疗不良事件的改善方法。（二)各职能部门1、指派专人负责收集《医疗（安全）不良事件报告表》.2、接到报告后立刻进行协调和解决，向主管院领导报告，并调查分析事件发生的因素、影响因素及管理等各个环节，制订对策及整治方法，督促有关科室限期整治,及时消除不良事件造成的影响。3、负责对不良事件进行整顿分析，向有关质量管理委员会报告，提出系统改善方法，在一定范畴内开展有关教育培训,减少或避免类似事件再次发生。（三)质量管理部门：1、指派专人负责汇总各部门、科室报送的《医疗（安全)不良事件汇总表》。2、对全院医疗不良事件进行汇总和分析。3、对发生频率较高的或重大的医疗（安全）不良事件组织有关职能部门专项讨论,并提出改善建议，必要时上报医院质量与安全管理委员会加以研究。4、负责组织对全院医务人员进行医疗不良事件报告知识的有关培训。八、奖罚机制由各职能部门提出,对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体状况予以免责、减轻处分或奖励解决；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人,一经查实,根据事件具体状况予以当事科室和个人对应的行政和经济处分。（一)激励自愿报告,对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且主动整治者，可免于处分,;对制止重大安全事故发生的报告者予以200～500元现金奖励,予以对应科室年终院长责任目的每件次0.2分的奖励.（二）对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，医院将根据事件解决成果酌情减轻或免于处分.（三）对于隐瞒不报经查实，视情节轻重予以200－元的处分,同时发生严重医疗不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故的另按医院《医疗纠纷（事故）解决方法》进行处分.（四）每年由医院质量与安全管理委员会对不良事件报告中的体现突出的个人和集体提出奖励建议，并报请医院同意后予以奖励。医疗安全（不良）事件报告流程职能科室（医务、门诊、护理等）职能科室（医务、门诊、护理等）重大事件分管领导院领导组织有关委员会讨论提出重大实施意见召开院务会（决定实施意见）普通意见（提出解决意见）各科室或个人具名或匿名报告不良事件医疗纠纷（事故）防备、预警与解决规定医疗纠纷是指因患者或其家眷对医务人员或医院的医疗服务不满意，与院方发生的争执。医疗事故是指医院及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。一、医院应加强对全院职工进行医疗安全教育，定时或不定时组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高医疗安全意识，减少医疗纠纷,杜绝医疗事故。二、全院职工在医院各项工作中，必须严格恪守医疗卫生管理法律、法规、规章制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度、诊疗护理规范、常规,依法执业，恪守职业道德。行政、后勤各部门必须认真推行职责，为医疗活动提供安全、可靠的保障。三、医务人员应增强自我保护意识，提高服务意识，加强医患沟通，认真推行告知义务，及时将患者的病情、治疗方法、用药等状况告知患者或家眷,在进行多个有创操作前，必须根据有关规定充足告知其并发症及有关风险并签定对应合同书。四、医务人员应做到合理检查、合理用药、因病施治，病史询问认真，查体细致认真，严禁使用患者自购医用材料、药品;严格按照《山东省病历书写基本规范》书写病历，统计认真、详实.五、医院不定时召开医疗纠纷(事故）防备讨论会，以总结经验教训，减少医疗纠纷(事故）的发生。医院医疗执行委员会根据医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，对医院医疗纠纷（事故）进行讨论、分析、鉴定。各科室应对发生的医疗纠纷（事故）进行讨论、分析、总结和改善.发生医疗纠纷（事故)的科室在解决后一种月内，应召开专项会分析因素，提出解决意见及整治方法并报医院有关部门。对于工作不负责任的、不按照操作规程操作规范规定处置而造成的医疗纠纷（投诉）,一次性赔偿额超出1万元(含1万元）的当事人、科主任和医疗组长(或护士长），需在科主任例会(或护士长例会）报告有关状况并接受质询。六、医护人员在医疗工作中发现患者及家眷对医疗服务质量和服务水平(诊疗、护理、服务态度等)存在异议，或医疗工作存在某些缺点，以及某些医疗特定状况，有可能演变为医疗纠纷时，必须发出医疗纠纷预警。七、根据医疗纠纷隐患的严重程度、演变成纠纷的可能性、预计经科室内解释协调可解决程度、若演变成医疗纠纷将造成后果的严重程度,医疗纠纷预警分为三个级别:（一)三级预警。指医疗纠纷隐患的严重程度较轻,有演变成纠纷的可能性,预计经科室内解释协调问题能够解决，若演变成医疗纠纷有可能造成不良后果.（二）二级预警。指医疗纠纷隐患的严重程度较重，预计经科室内解释协调有可能得到解决，若演变成医疗纠纷将造成一定的不良后果。（三）一级预警.指医疗纠纷隐患严重，极有可能演变成严重的医疗纠纷，即使经科室全力解释协调，问题仍难以解决，隐患所涉及的医疗缺点明显,将造成严重的不良后果。八、根据医疗纠纷预警级别的不同，医院实施不同的处置方案。（一）三级预警规定医护人员发现预警状况后，立刻报告护士长及科主任.科主任、护士长应立刻理解状况,在科内通报以引发每位医护人员的重视。在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，以化解医疗纠纷隐患.若科内解决不力，隐患进一步加重，则预警级别上升。需报三级预警的状况:病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手术、新技术、重大急救、药品实验等；医护工作中不存在缺点,但患方对医院的工作有不理解或不满的预兆(涉及医疗服务质量、服务态度以及后勤、医技、收费等方面的问题）；有演变为纠纷可能性的其它状况。（二）二级预警规定医护人员发现预警状况后,立刻报告科主任及护士长.科主任、护士长接到预警报告后，应在24小时内上报对应主管部门备案（门诊科室上报门诊部，护理问题上报护理部，住院病人上报医务科）。科室立刻制订消除隐患的方案、实施方法并拟定负责人（医疗纠纷负责人为引发或触发医疗纠纷人员）,力求化解医疗纠纷隐患，及时将解决状况上报对应主管部门.若科内解决不力，隐患进一步加重，则预警级别上升为一级预警。需报二级预警的状况：病人死亡（猝死）因素不明、出现较重的并发症、病情忽然恶化；医护工作中存在一定缺点、患者及家眷有不满体现；演变为纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷则解决难度较大。（三）一级预警规定科室发现预警状况后，科主任、护士长立刻上报对应主管部门(节假日及休息时间上报行政值班室）.对应主管部门立刻派人与科主任、护士长及有关人员共同讨论制订消除隐患的方案,并上报分管院长。需报一级预警的状况:医护工作中存在明显缺点造成患者死亡、残疾、严重并发症；患者及家眷有极度不满体现甚至威胁，极可能演变为医疗纠纷.九、科室建立医疗纠纷预警登记解决本，内容涉及：患者姓名、年纪、住院号、住址、联系电话、入院时间、预警级别、上报人、与隐患有关的医护人员、疾病诊疗、简要诊疗过程、预警内容、科室解决意见、防备与整治方法.十、科室建立医疗纠纷隐患预警零通报制度。医护人员每日交班时，必须将医疗纠纷隐患状况作为交接班内容向科主任、医疗组长、护士长、主管医师报告。须上报对应主管部门的一级预警、二级预警需填写《医疗纠纷预警报告表》并上报，如状况紧急能够口头上报，但事后24小时内（节假日报总值班）必须补报书面材料。医疗纠纷隐患的当事人需在第一时间内到对应主管部门报告有关状况。十一、医院医务科、护理部、门诊部也要建立医疗纠纷预警登记解决本。定时检查科室的医疗隐患预警的贯彻状况,并作为科室管理评价的重要内容。同时督导出现医疗纠纷预警的科室分析因素，制订整治方法，提高医疗服务质量。十二、对应主管部门接到纠纷预警报告后，负责调查并组织院内有关专业专家讨论鉴定，必要时组织院外专家讨论鉴定，鉴定成果及时向分管院领导报告。在接到投诉7个工作日内予以解释回复，如遇特殊状况，最长不超出20日。有关科室科主任、医疗组长或护士长全程协助调查、解释回复。医院医疗质量与医疗安全管理委员会通过调查、分析、鉴定，对于事实清晰、定性精确、责任明确的医疗纠纷,对应主管部门应主动与患方协商解决，经协商双方达成共识的,订立《合同书》；经协商双方无法达成共识的，引导患方依法解决，申请医疗事故鉴定、申请仲裁或依法诉讼。十三、在医疗纠纷处置中发生下列突发性纠纷事件的,有关部门或人员应当及时向保卫部门报告，必要时向公安机关报案：（一）在医院内寻衅滋事的；（二）故意损坏公私财物的;（三）侮辱、威胁、恐吓、殴打医护人员的；（四）非法限制医护人员人身自由的；（五）占据办公、诊疗场合，影响正常工作、医疗秩序的;（六)在医院内拉横幅、设灵堂、张贴大字报、堵塞通道及大门等扰乱医院秩序的；（七）抢夺尸体或拒不将尸体移放太平间或殡仪馆，经劝告无效的；（八）抢夺病历或损毁医疗文书的;（九）其它扰乱医院正常秩序的不法行为。十四、公安机关参加处置时，院方要拟定专人与公安机关保持联系。十五、对于没有提前预警，患者或家眷直接投诉的医疗纠纷，若医疗纠纷造成医院经济损失或给医院的正常工作造成负面影响，科室承当的部分将在医院的对应规定基础上增加5%；虽提前预警,经努力未能消除隐患而出现纠纷，造成医院经济损失，科室承当的部分仍按医院的对应规定执行。十六、凡有关部门登记的普通性医疗纠纷并经调查证明存在过失的,根据其过失严重程度,根据我院《有关若干问题的管理规定》对负责人和责任科室予以对应处分科室医疗纠纷预警报告表报告科室报告时间纠纷解决负责人预警级别患者姓名性别年纪住院号入院时间联系电话住址与纠纷有关的医护人员:诊疗：诊疗过程（简述)预警内容：科室意见：科主任签字：西安步长中医心脑病医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期年月日时分事件发生日期年月日时分A患者资料＊患者姓名：1。性别□男□女2年纪：3民族：4.诊疗时间：5临床诊疗6。在场有关人员或有关科室B不良事件状况*7。事件发生场合:□急诊□门诊□住院部□医技□行政后勤□其它8不良后果□无□有9事件通过（可另加附页）C不良事件类别*（√)(一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不涉及手术病人或部位错误）.（二）呼吸机事件：呼吸机使用有关不良事件.（三）药品事件：医嘱、处方、调剂、给药、药品不良反映、输液反映等有关的不良事件。（四）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。（五）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。（六）压疮、坠床、跌倒事件。（七)管路事件：管路滑脱、自拔事件.（八）院内感染有关事件：可疑特殊感染事件。(九）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真造成的不良事件,涉及检查检查成果判读错误和沟通不良。（十）医疗处置事件：诊疗、治疗、技术操作等引发的不良事件。（十一）检查、治疗或致神经受损。（十二）公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等有关事件。（十三)医疗设备事件：设备故障造成的不良事件。（十四）治安事件：盗窃、骚扰、侵犯、暴力事件。（十五)伤害事件:言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。(十六）病人不满：病人或家眷对工作人员不满。(十七)病人约束事件：不适宜约束或执行合理约束造成的不良事件。（十八）针扎事件：针刺、锐器刺伤等.（十九）医疗器械事件：内固定断裂、松动等。(二十)其它事件：非上列之异常事件。D不良事件等级＊□Ⅰ级事件□Ⅱ级事件□Ⅲ级事件□Ⅳ级事件E事件发生后及时解决分析造成事件发生的可能因素事件解决状况(提供补救方法或改善建议）F不良事件评价（医务处填写）G持续改善方法（医务处或医疗质量管理委员会填写）H选择性填写项目（Ⅰ、Ⅱ级事件必填，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写)报告人:□医师□技师□护理人员□其它当事人类别：□本院□进修人员□学生□不详职称：□高级□中级□初级□士级报告人签名：科室联系电话不良事件定义：（medicaladverseevent）是指在医疗诊疗过程中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗成果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常进行和医务人员人身安全的因素和事件。报告范畴：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范畴。Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中，是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功效损害.Ⅲ级事件（未造成后果事件)：即使发生的错误事实，但未给病人机体与功效造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何解决可完全康复.Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误,未形成事实。“＊”为必填科室不良事件统计表姓名巩万贵性别男年纪75岁住院号020416事件发生日期-01—11报告日期-01-12负责人刘佳乐临床诊疗：1。冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功效Ⅲ级2。心律失常心房纤颤3.高血压病3级（极高危组）4。慢性萎缩性胃炎类风湿性关节炎6。慢性肾功效不全尿毒症期7.前列腺增生。不良事件状况：患者反映空调不热，造成四肢关节疼痛有所加重,当天值班护士发现该问题后及时联系后勤科，立刻予以检修,并调试到规定温度。并向患者表达歉意,患者表达理解，并未造成重大不良后果。不良事件级别：□警告事件□不良事件□未造成后果事件□隐患事件事件解决成果：后勤科立刻予以检修，并调试到规定温度。并向患者表达歉意，患者表达理解,并未造成重大不良后果.主管部门意见：1。对该当事人予以警告。2。对科室水、电、气、空调、安全设施进行全方面检查.3。加强工作责任心，以提高风险防备意识。持续改善方法：1.科室对全部可能存在隐患设施、仪器等进行排查，发现问题及时联系后勤科室，以确保患者安全。2。加强科室之间沟通、协作，以避免这类事件发生。科室不良事件统计表姓名王战尚性别女年纪66岁住院号020983事件发生日期-03—15报告日期—03—18负责人卢广前临床诊疗：脑梗塞，高血压病3级，2型糖尿病，颈动脉粥样硬化斑块形成，前列腺增生.不良事件状况：该患者向科室主管医师投诉男厕所水阀失灵、漏水,容易造成环境污染及地面湿滑，发生跌倒等不良事件，及时电话联系后勤科室,经检查维修后恢复正常使用，并未造成重大不良后果.不良事件级别：□警告事件□不良事件□未造成后果事件□隐患事件事件解决成果：由后勤科及时予以修理、恢复正常使用，并未造成重大不良后果。患者表达满意解决成果。主管部门意见：1。对该负责人予以警告、批评。2.对科室全部水、电、气、消防等设施进行隐患排查。3.加强后勤人员巡逻力度。持续改善方法:1。加强医疗风险预警风险意识.2。科室对全部可能存在隐患设施、仪器等进行排查，发现问题及时联系后勤科室,以确保患者安全。科室不良事件统计表姓名陈桂梅性别女年纪61岁住院号021602事件发生日期—04—19报告日期—04—20负责人刘佳乐临床诊疗：高血压病3级，冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功效Ⅱ级，脑梗塞，高脂血症，慢性胃炎.不良事件状况：该患者向护士长投诉其所在病房电视画面不清，并伴有噪音，影响正常使用，患者意见很大,护士长及时告知后勤科，经协调后从新予以更换新电视，未造成重大不良后果.不良事件级别：□警告事件□不良事件□未造成后果事件□隐患事件事件解决成果：事发后负责人立刻予以检修未果后及时予以更换新电视，未造成重大不良后果，患者表达满意解决成果。主管部门意见：1.对该负责人予以警告。2.及时向患者体现道歉。3。并对科室电器进行安全检查。持续改善方法：1.加强工作责任心。2。加强安全风险意识.3.对电器设备定时维护保养，及时检修。脑病科第一季度医疗安全不良事件分析、总结本季度我科共上报医疗安全不良事件1例；存在的问题：1。第一例患者为高血压病3级，冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功效Ⅱ级，脑梗塞，高脂血症,慢性胃炎病人在我科室住院期间,对所在病房电视进行投诉。分析因素：我科室空调使用频率较高，缺少日常维护保养，以及后勤保障人员工作责任心不强，未进行定时检查维修所引发。第二例为患者投诉男卫生间水阀失灵、漏水，容易造成环境污染及地面湿滑，有发生跌倒等不良事件可能.分析因素:水阀使用不当及质量等问题，以及后勤科未贯彻工作责任,未定时检查维护等有关，先关人员风险意识淡薄所引发.针对以上问题，我科提出下列整治方法：1.果断执行各项医疗核心制度、流程，明确各级各类医师、护士职责，特别要对急、危、重症病人加强巡视、护理，有效防备、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全方面隐患，严防因医护人员责任心不强而造成多个意外事件发生。2。加强医疗安全不良事件培训、学习，加强风险防备意识,确保患者安全。3。加强病区仪器、设备、水、电、气等安全检查力度，后勤人员常态化巡逻，增强工作责任心。脑病科第二季度医疗安全不良事件分析、总结本季度我科共上报医疗安全不良事件1例；存在的问题：一例患者为高血压病3级，冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛，心功效Ⅱ级，脑梗塞，高脂血症，慢性胃炎病人在我科室住院期间，对病房电视画面不清,有较强噪音问题进行投诉。分析因素：重要由于我院及科室电视使用频率较高，日常维护保养不及时，后勤保障人员工作责任心不强，未对电视进行定时检查维修所引发。针对以上问题，我科提出下列整治方法：1.加强医疗安全不良事件培训、学习，加强风险防备意识，确保患者安全.2.果断执行各项医疗核心制度、流程，明确各级各类人员职责，重点排查科室全部仪器、设备使用状态，有效防备、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全方面隐患，严防因医护人员责任心不强而造成多个意外事件发生